北京市残疾人医疗保障研究

北京市残疾人医疗保障研究

医疗保障是残疾人社会保障的重要组成部分。残疾人的身体条件和经济状况较健全人差，他们在面对疾病的侵扰时，表现得更为脆弱。因此，研究解决残疾人群的医疗保障问题，对于保障宪法赋予公民的基本健康权利，对于维护社会稳定和促进社会公平，都具有重要的意义。一医疗康复费：残疾人不可承受之重一方面，残疾人的健康状况普遍较差，两周患病率、慢性病患病率等指标明显高于一般人群，意味着残疾人对医疗服务具有更高的需要；另一方面，近年来我国医药领域的价格秩序混乱，诊疗费用看涨，药品价格虚高。以上两方面的因素导致残疾人的医疗康复费支出高，医疗负担沉重。2005年北京市残疾人千分之一抽样调查的结果显示，残疾人本人用于医疗康复支出的费用平均为4108.0元，人均支出高达本人年收入的81.2%，城镇稍好也占64.9%，农村竟高达176.0%。进一步的数据分析表明，影响医疗康复费支出水平高低的主要因素有本人收入水平、残疾类别、残疾程度和就业状况等因素。年收入多于12000元的高收入残疾人的医疗康复支出要大大高于年收入少于12000元的低收入残疾人，两者的医疗康复支出分别为8886.9元和3580.3元。因为没有迹象表明低收入残疾人的健康状况反而好于高收入残疾人，所以只能认为是较低的收入水平对低收入残疾人的医疗消费产生了抑制作用，使其潜在的医疗需要无法转化为有效的医疗需求。在低收入残疾人中，医疗康复支出还与残疾类别相关，精神、综合、肢体和视力残疾人的全年医疗康复支出显著高于智力和听力残疾人，前者的医疗康复支出平均为4269.5元，后者仅为1662.7元。特别是精神、综合、肢体和视力残疾人中的重残者，医疗康复支出更是高达6025.3元。智力和听力残疾人的医疗康复支出低，可能与智力残疾人的健康状况较好、听力残疾对身体功能的影响较小有关。就业状况对智力、听力残疾人的医疗康复支出有一定影响，估计也与健康状况有关，在职者（包括在岗不在岗两种情况）的健康状况较好，因此医疗康复支出也明显低于退休、失业、无就业能力残疾人的医疗康复支出（见图1）。图1各种残疾人群全年医疗康复费用支出情况我们以医疗负担系数，即残疾者本人全年医疗康复支出占全年家庭总收入的比例，作为衡量残疾人医疗负担的指标。可以看到，残疾人群的医疗负担是相当沉重的，医疗负担系数平均高达35.9%。家庭收入水平不同，医疗负担也有所不同，趋势是家庭收入越低，医疗负担越重。例如家庭全年总收入高于19920元的残疾人中，平均医疗负担系数为15.5%；而在家庭全年总收入低于5100元的残疾人中，平均医疗负担系数高达76.6%。残疾人的医疗负担还与其残疾程度有密切的关系，重残者的医疗负担要显著高于非重残者。在家庭全年总收入5100～19920元的残疾人中，重残者的医疗负担系数为45.5%，非重残者为26.7%；在家庭全年总收入高于19920元的残疾人中，重残者的医疗负担系数为25.5%，非重残者为11.1%（见图2）。总的来看，面临较大医疗困难的残疾人群包括低收入残疾人，以及中等收入残疾人中的重残人。图2各种残疾人群的医疗负担情况调查显示，医疗问题已经成为当前残疾人面临的最主要的问题。当被问及“目前您感到最需要帮助解决的问题是什么？”时，48%的残疾人选择了医疗问题，生活救助问题排在第二位占39%，就业问题排第三位占14%，此外选择住房和养老及出行问题的残疾人也占一定比例。二北京市残疾人医疗保障现状我国的医疗保障体系是由新型城镇职工基本医疗保险制度、各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险以及医疗救助制度构成的。残疾人的医疗保障同样涉及这些基本的医疗保障制度。2001年，北京市首先把参加大病统筹的企业职工与退休人员纳入到医疗改革的范围内。同时建立了大额医疗互助制度，原大病统筹范围的企业和职工基本实现了新老制度的转换。部分企业还建立了企业补充医疗保险。此外，对城市特困群体实施基本医疗救助制度，建立健全了由社会和企业构成的“医疗托底机制”，多层次的医疗保障体系初步形成。千分之一抽样调查结果显示，33.6%的城镇残疾人参加了某种形式的医疗保险，66.4%的城镇残疾人没有任何医疗保险（见图3）。医疗保险覆盖率与残疾人就业状况和就业单位性质相关。在退休、在职在岗和在职不在岗残疾人中，医疗保险的覆盖率高达84.7%；在失业残疾人中，这一比例为27.7%；而在无就业能力的残疾人中，比例仅为7.3%。退休、在职在岗和在职不在岗残疾人中在企事业单位和国家机关就业的，医疗保险覆盖率高达95.6%；而在社区组织就业和个体从业者中，医疗保险覆盖率较低，为78.1%。图3城镇残疾人参加医疗保险情况高达87.1%的农村残疾人参加了新型农村合作医疗大病统筹。如果除“打工”和“在单位上班”两类残疾人外，农村合作医疗的参加率更是高达91.1%。合作医疗在农村残疾人中的高覆盖率，得益于各级政府给予残疾人的实实在在优惠照顾。例如，2004年昌平区人民政府正式公布了《昌平区残疾人就业和社会保障暂行规定》，规定了全额资助农村残疾人参加新型农村合作医疗。大兴区也根据该区《关于对农村贫困残疾人加入新型农村合作医疗制度时给予救助实施方法》，对享受低保、丧失劳动能力和一户多残的残疾人由区政府统一支付每人90元的筹资。千分之一抽样调查显示，46%的农村残疾人在参加新型农村合作医疗时，个人负担部分得到过政府和村组织的资助（见图4）。图4农村居民参加新型合作医疗大病统筹情况在医疗救助方面，北京市分别出台了《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》和《北京市农村特困人员医疗救助暂行办法》，城乡贫困残疾人可以依据这两个办法享受医疗救助。千分之一抽样调查结果显示，8.6%的残疾人通过政府给予的除最低生活保障以外的救助措施解决了就医问题（见图5）。图5通过政府除最低生活保障以外给予的其他救助解决问题的情况三北京市残疾人医疗保障领域中存在的主要问题残疾人的医疗保障工作，关系到千千万万残疾人的切身利益和福祉。在推行城乡医疗体制改革中，各级党组织和政府对残疾人的医疗保障都十分重视。不过在取得一定成绩的同时，也还存在一些迫切需要解决的问题。1.一部分残疾人因病致贫、因病返贫的情况仍然十分突出残与病、贫经常是相伴而生的，因残致病，因病致贫，反过来又因贫致病、致残，使一部分残疾人陷入残、病、贫的恶性循环中难以自拔。据房山区对区内贫困残疾人患重大病情况的调查，共有362名贫困残疾人患有肿瘤、心脑血管病、肾功能衰竭等重大病。因为治病而欠债的金额合计高达336.44万元，每年需要花费的医疗费为178.24万元（见表1）。另据房山区城关街道居委会对其辖区内年人均收入在1500元以下的125名农村特困残疾人情况的调查，其中81人有重大病，44人健康状况一般，无人健康状况为良好。疾病，尤其是治疗费昂贵的重症疾病，已成为大多数困难残疾人家庭的直接致贫原因。表1房山区贫困残疾人患重大病情况2.医疗保险的覆盖率低据零点调查公司一项对中国城乡居民医疗保障享有情况的调查，2004年城市（不含小城镇）居民中没有任何医疗健康保险者的比例为32.3%；而根据本次残疾人千分之一抽样调查，这一比例在残疾人中为66.4%。可见，医疗保险在残疾人中的覆盖率远较健全人为低。医疗保险的享受与就业状况有密切关系，医疗保险的覆盖率低与残疾人的就业状况较差有直接关系。调查表明，在18周岁以上城镇残疾人中，在职在岗占14.4%，在职不在岗占8.2%，退休占32.1%，以上三类合计只占总体的54.7%。相反，失业残疾人的比重高达16.9%，无就业能力的21.2%，还有7.3%的残疾人自身没有就业愿望。此外，一些在困难企业、破产或改制企业中就业的残疾人，由于保险续费方面的问题，也使他们享受的医疗保险名存实亡。3.农村新型合作医疗的保障水平低，无法有效降低医疗负担新型农村合作医疗虽然门槛不高，但保障水平也较低，无法起到明显降低农村残疾人的医疗负担的作用。据千分之一残疾人抽样调查，参加了新型农村合作医疗大病统筹的残疾人的医疗负担反而大大高于未参加新型农村合作医疗大病统筹的残疾人，前者的医疗负担系数平均为61.7%，而后者仅为23.7%。这说明，一方面存在某种程度的逆向选择问题，即医疗负担越重者参加新型农村合作医疗的积极性也越高；另一方面也说明合作医疗在降低参保残疾人的医疗负担方面成效不显著，参保残疾人的医疗负担仍然在其可承受能力范围之外。4.医疗救助的力度不大、针对性不强据千分之一残疾人抽样调查，48%的残疾人认为自己最需要帮助解决的问题是医疗问题，高于排在第二位的生活救助问题（39%）的比例；而通过政府帮扶解决了医疗问题的残疾人比例只有8.6%，远低于解决了基本生活问题72.1%的比例。说明目前的社会救助主要集中在基本生活领域，医疗救助领域的投入严重不足。有限的医疗救助资金在使用上也存在针对性不强的问题。目前救助对象的确定主要以低保线为标准，但医疗救助不应等同于生活救济，还要综合考虑救助对象的残疾、健康和疾病状况，使资金落到真正需要救助的人手里。另外，低保边缘人群也应该纳入医疗救助的潜在对象。四对策与建议针对目前北京市残疾人医疗保障体系中存在的问题，我们认为，应该本着政府主导、维护公平、量力而行、分类指导、稳步推进的原则，逐步建立和健全北京市的残疾人医疗保障体系。具体来说，我们认为可以采取以下措施。1.建立和完善残疾人医疗保障信息系统为了搞好残疾人的医疗保障工作，必须首先做好一些重要的基础性工作，例如残疾证的发放和管理、残疾程度以及劳动能力的鉴定等，其中也包括建立和完善残疾人医疗保障信息系统。目前存在的一个突出且有共性的问题是，由于缺乏这样一个信息系统，使得医疗保障的供应方和需求方不能够及时、充分地进行沟通，这对于提高医疗保障的针对性和对保障对象的动态管理都是十分不利的。我们建议，依托民政等部门的信息系统，扩充医疗保障方面的信息量，如残疾人的健康、疾病及治疗状况、目前享受的医疗保障的项目及额度等。此外，还应在社区（由社区卫生服务机构）建立现有和潜在救助对象的动态的信息记录，特别是收集社区内患慢性病、重病、费用较高疾病残疾人的信息。2.强化重点疾病预防与干预机制加强对重点疾病的预防和干涉工作力度，是防治残疾人重大疾病发生，从源头上降低残疾人医疗负担的举措之一，具有很好的社会及经济效益。残联系统应安排一定资金，用于重大疾病和高致残疾病的预防和早期治疗工作。积极协助有关部门做好妇幼保健和职业病防治工作，减少出生缺陷和病残的发生。将残疾预防与康复知识的普及纳入居民健康教育，通过举办培训班、发放普及读物、开展康复咨询和指导等多种方式，提供残疾人自我保健的知识和技能。积极开展对残疾人的定期体检等预防性工作。编制特殊疾病目录（如高血压、冠心病、结核病等），适时降低这些特殊疾病的定期预防检查费用，并给予医疗机构或就医者一定数额的补贴。3.努力提高医疗保险在残疾人群中的覆盖率及保障水平督促政府制定残疾职工参加医疗保险的特殊优惠政策。对于有部分缴费能力的残疾职工，降低其缴费“门槛”，或对残疾人采取不建立个人账户、只建立统筹账户的办法吸纳他们参加医疗保险。对于有特殊困难的残疾人且靠自身解困无望，可由政府资助一次性缴费，使其终身获得基本医疗保险。在农村，争取政府对参加农村合作医疗的残疾人根据不同条件在“起报点”、报销范围、报销比例和封顶线等方面予以政策优惠，例如：争取将残疾人康复的相关内容纳入合作医疗的报销范围。4.建立残疾人医疗救助基金目前，城乡都在试点建立正式的医疗救助制度，市残联应该抓住时机、做好工作，力争使残疾人成为优先的救助对象。不过，残疾人作为弱势群体中的弱势群体，一般化的医疗救助制度恐怕难以满足其特殊需要，因此应该建立专门的残疾人医疗救助制度。作为这一制度的重要载体，本着政事分开的原则，建立独立运作的残疾人医疗救助基金。救助基金主要用于以下方面：①帮助残疾人参加医疗保险；②对患重大病残疾人进行医疗救助；③对特困残疾人（无医疗保险的低收入残疾人及中低收入的重残人）给予医疗补助；④对因医疗负担沉重而遇到暂时困难，但未来有一定偿还能力的残疾人发放低息医疗贷款。5.建立和完善残疾人医疗保健服务网络社区卫生服务具有就医方便、费用低廉等诸多优势，应该加强政策引导，鼓励残疾人尽可能多地利用基层卫生服务。例如建立合理的转诊制度，残疾人就诊应该优先选择社区卫生服务机构，然后才允许转到其他医院。可在全市范围内确定若干所残疾人定点医疗单位，残疾人在此就医，可以享受到更多的医疗优惠措施。在全市建立数家残疾