2022年医学专题-危重症的识别(二)

急危重症识别(shíbié)与诊断思维第一页，共四十七页。急症(jízhèng)与危重症急危重(wēizhòng)急危重(wēizhòng)交叉重叠

相互转换第二页，共四十七页。急诊医生(yīshēng)，是守护生命的哨兵轻重混杂(hùnzá)突发性不可预测性

任重道远！第三页，共四十七页。我们的核心(héxīn)任务?哪个(nǎge)最危重?!第四页，共四十七页。急危重症特点(tèdiǎn)之一紧急起病(qǐbìnɡ)，病情危重，需立即处理如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血高血压危象、、AMI等第五页，共四十七页。急危重症特点(tèdiǎn)之二病例1:

张某，女，62岁主诉:腹痛、呕吐2天PE：神清，HR110bpm，双肺（-）呼吸稍促，腹胀，质软诊断(zhěnduàn):腹痛查因肠梗阻？急性胰腺炎？消化性溃疡？第六页，共四十七页。PE:浅昏迷，球结膜水肿，HR152bpm腹胀，气促，双肺大量细湿罗音，膀胱压36cmH2O，胃内容(nèiróng)物潜血(+)查血AMS2162U/L，Cr406umol/L,血气:PH7.19，PCO27.6KPaPO27.1KPa,HCO3-15mmol/L胸片:双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬6小时(xiǎoshí)后病情加重!!第七页，共四十七页。

诊断(zhěnduàn)：

呼衰心衰肾衰脑水肿消化道出血(chūxiě)急性(jíxìng)重症胰腺炎第八页，共四十七页。急危重症特点(tèdiǎn)之二以常见症状起病病情迅速进展(jìnzhǎn)涉及多器官、系统衰竭第九页，共四十七页。病例(bìnglì)2患者男性，60岁，高血压十余年因“突发腹痛2小时”来诊患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适(bùshì)，少尿诊断：腹痛查因？第十页，共四十七页。胸腹MRI检查，提示(tíshì)：主动脉夹层第十一页，共四十七页。主动脉夹层(jiācéng)不典型临床表现主A分支动脉闭塞

脑梗死、少尿、截瘫等夹层穿透气管和食道时咯血和呕血夹层累及肠系膜和肾动脉肠麻痹(mábì)乃至坏死和肾梗死第十二页，共四十七页。主动脉夹层(jiācéng)不典型临床表现夹层压迫:喉返神经声带麻痹上腔静脉(jìngmài)上腔静脉(jìngmài)综合征气管呼吸困难第十三页，共四十七页。病例(bìnglì)3患者(huànzhě)陈某，男，48岁因“上腹痛伴恶心3小时”就诊诊断为“胃炎”用药回家后病情无好转，遂回院复诊，做ECG检查示：下壁心梗第十四页，共四十七页。不足之处：经验不足，首诊未做ECG检查经验教训：1.除典型症状外，更应了解(liǎojiě)AMI不典型症状2.年龄>45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG第十五页，共四十七页。上腹痛，背痛，腹泻、频繁(pínfán)便意咽喉部疼痛/不适，牙痛、下颌角疼痛胸部刺痛/不适/痒感，呼吸困难等面色苍白、倦怠无力、大汗AMI不典型(diǎnxíng)临床表现第十六页，共四十七页。急危重症特点(tèdiǎn)之三病情虽危重，起病多样性（急/不急）容易漏诊

1.主动脉夹层可表现(biǎoxiàn)为腰痛、少尿

2.无胸痛的急性心肌梗死被漏诊第十七页，共四十七页。如何练就(liànjiù)火眼金睛？在最短时间内识别(shíbié):致命性，非致命性？轻重?急缓?第十八页，共四十七页。

例如：既往体健的中年人，突然出现少尿/无尿首诊考虑(kǎolǜ)是什么病？？

1.树立(shùlì)全局观、整体观第十九页，共四十七页。肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层肾动脉栓塞(shuānsè)肾性：急性肾衰、肾破裂肾后性：泌尿系结石、尿潴留第二十页，共四十七页。又如：咯血病人应考虑(kǎolǜ)是哪些病因引起？

呼吸(hūxī)系；循环系；全身性……第二十一页，共四十七页。2.透过(tòuɡuò)表象，看清深层的疾病本质第二十二页，共四十七页。病例(bìnglì)4:呼吸困难的原因？

患者王某，男，32岁，工人诉“恶心呕吐伴四肢麻木(mámù)乏力2天”中医院既往有类似病史，服“咸药水”后好转查电解质拟诊：颅内感染收入院

第二十三页，共四十七页。病例(bìnglì)4:呼吸困难的原因？入院后，出现(chūxiàn)呼吸困难!原因是什么？呼衰？心衰？哮喘？……

第二十四页，共四十七页。电解质:血K1.8mmol/l,余正常值班医生考虑颅内感染腰穿检查(jiǎnchá)过程中，心跳停止遂做口对口呼吸，CPR请外院医生行气管插管，最终死亡第二十五页，共四十七页。教训：不犯低级(dījí)错误经验缺乏，周期性麻痹颅内感染(gǎnrǎn)缺乏对低钾可致呼吸衰竭的基本认识经验教训：丰富起码的医学常识学会气管插管第二十六页，共四十七页。3.假定(jiǎdìng)重病，举轻若重先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突发(tūfā)上腹痛AMI、重症胰腺炎主动脉夹层等而非急性胃肠炎……第二十七页，共四十七页。降阶梯(jiētī)思维：重轻

频死性致命性非致命性器官(qìguān)性功能性

第二十八页，共四十七页。4.效率优先(yōuxiān)，注重时效!!病例(bìnglì)5首选检查？？CT？MR？血生化？床边血气分析？心电图？……

第二十九页，共四十七页。病例(bìnglì)5（某国牙科学会会长)

男性，63岁主诉(zhǔsù):头晕半天、晕厥1次11-3-522:35甲医院急诊查体:神情，偶有胡言乱语Bp164/85mmHg,心肺（-）双侧巴氏征（+）第三十页，共四十七页。首选(shǒuxuǎn)检查？？CT？MR？血生化？床边血气(xuèqì)分析？心电图？……

第三十一页，共四十七页。仍有口齿不清，双下肢乏力

PE：双巴氏征（+）辅检：头颅(tóulú)CT、血生化……11:19AmNa109.5mmol/LCL70.2mmol/LK3.63mmol/LGLU8.05mmol/L

次日(cìrì)8:49Am

转至我院急诊第三十二页，共四十七页。2011.3.6头颅(tóulú)CT（-）

第三十三页，共四十七页。教训？启发？效率优先，注重(zhùzhòng)时效!!

12小时(xiǎoshí)!!低钠血症!!第三十四页，共四十七页。意识(yìshí)改变/昏迷原因优先(yōuxiān)做何种检查意识(yìshí)改变中风中毒…PaO2PaCO2血糖Na+

pH

床边血气分析：3分钟！！第三十五页，共四十七页。女高中生,17岁,既往(jìwǎnɡ)体健08-12-815:00急诊PE:T37.5℃HR156R22Bp133/68辅检:血常规、血生化、心功酶

EKG：室上速HR128bpm心内科建议射频消融可达龙

例6:恶心发热2天,呕吐(ǒutù)伴心悸1天第三十六页，共四十七页。实验室结果(jiēguǒ)GLU17.82mmol/L(输注GS)Na132.8mmol/LK3.59mmol/L心功酶正常(zhèngcháng)

WBC10.06×10*9/L拟诊:急性胃炎；室上速21Pm收住心内科第三十七页，共四十七页。

诊断(zhěnduàn)？

假定(jiǎdìng)重病原则第三十八页，共四十七页。T35.4℃HR150R25Bp136/96GLU24.19mmol/LNa125.9mmol/LK4.19mmol/L心功酶正常(zhèngcháng)血气：pH<6.8PCO29mmHgPO2160mmHgBE测不出8小时后体征及实验(shíyàn)结果（23Pm）第三十九页，共四十七页。

诊断(zhěnduàn)：糖尿病酮症酸中毒第四十页，共四十七页。经过12小时(xiǎoshí)治疗后

12小时(xiǎoshí)后入ICU时第四十一页，共四十七页。平均(píngjūn)血糖?

HbA1c:17.4﹪1.91×

HbA1c–4.36=28.9mmol/L

第四十二页，共四十七页。经验教训(jīnɡyànjiàoxùn)时效性？警惕性？血气分析！！急诊交接班脱节(tuōjié)，造成误判检验结果第四十三页，共四十七页。读懂家属(jiāshǔ)的“真心”，“顺意”而为知情告知，“白纸黑字、宁重勿轻”假装“死亡证”丢失统一死亡时间,“勿让死了好几回”多学科合作，加强请示汇报，学会“踢皮球”体会(tǐhuì)及建议第四十四页，共四十七页。小结(xiǎojié)1.核心：识别致命性，非致命性？2.树立全局观、整体观--要透过(tòuɡuò)表象看本质3.假定重病，效率优先4.紧急先救命后保器官功能再查病因第四十五页，共四十七页。

谢谢(xiè