三级医师查房记录【范本模板】

（三）三级医师查房记录病程记录需实时正确地反应“三级查房"状况。三级医师的查房剖析，特别是初次查房,必定要详尽记录，有的病程记录只用“赞同目前办理”、“持续察看"之类的话一笔带过，应予防止。特别外科病历不可以用“赞同诊断，择期手术"等词语。上司医师应审察和改正下级医师的记录，医生署名处应有查房的上司医师署名确认。1。住院医师(一级医师）查房记录的要求：住院医师每天起码达成早查房及晚查房各一次，把主要状况记入病程记录中.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）初次查房记录①内容包含查房医师的姓名、专业职务、增补的病史和体征、诊断依照与鉴识诊断的分析及诊断计划等。②病危者住院当天、病重者记录。第二次查房记录不得超出

24小时内、一般患者住院3天.

48小时内达成主治医师初次查房③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。惯例查房记录对病危患者，起码每天1次.对病重者,每天1次或隔日1次（重症监护病房每天起码1次）.对一般患者依据病情一般每周1—2次，对病情变化快的病例，应每周记录2—3次.(3）对疑难病例及有教课价值的病例，可请科主任组织按期的全科查房。(4）病历首页上的住院诊断以主治医师初次查房所确立的诊断为准。5）主治医师亲身主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，履行三级医师查房制度。例：2010-7—2019：15主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情报告，阅病历，咨询并查察病人后指出：1。增补病史及体征.2.明确住院诊断。3.陈说诊断依照及鉴识诊断.4。提出诊断计划和详细医嘱.5.须特别察看内容及注意事项。查房东治医师署名

/住院医师署名3。副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周起码查房一次。初次查房记录要求危重患者

48小时内、一般患者72小时内达成。（2)对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例,一定实时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来辅助解决相关问题，住院医师做好详尽记录。依据病情必需时由专家组查房。在三级甲等医院查房,除解决医疗疑难问题外，要求有教课意识并表现目前国内外医学发展新水平。3)副主任医师亲身主管并书写的病历中,应有主任医师或行政科主任（按第三级医师查房要求）查房记录，履行三级医师查房制度。例：2010-7—21，9：00副主任(主任）医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）李××副主任医师（主任医师）听取病情报告，阅病历,咨询并查察病人后：1.增补病史及体征。2。陈说或核实住院诊断。3.增补并说明确立诊断。4。陈说诊断依照及鉴识诊断.5。提出诊断计划和详细医嘱.6.须特别察看内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应辅助解决相关问题。8。依据病情必需时可请专业组查房。9.应有教课意识查房内容。10。应能表现出目前国内外医学发展的新水平。查房上司医师署名

/住院医师署名4。对科主任查房记录的要求(1）住院日数超出3日(包含

3日）者

,要求起码

1次；住院日超出

1月者,每个月起码

1次。（2）应有教课意识查房内容

.应能表现出目前国内外医学发展的最新水平。4）对诊断不清、治疗有必定困难或危重疑难病例应辅助解决相关问题。5）依据病情必需时可请专家组查房辅助解决相关问题。（6)依据病情必需时可请外院专家查房或会诊辅助解决相关问题.7）对危重、疑难病例及有教课价值的病例，应组织按期的全科查房，必需时可上报医务处，组织有业务院长参加的院内大会诊。例:2010-7—23,10：00科主任查房记录(红色墨水笔书写或盖红色章)田××科主任（主治医师、副主任医师、主任医师）听取病情报告，阅病历,咨询并查看病人后：1。增补病史及体征。2.陈说或核实住院诊断。3.增补并说明确立诊断。4。陈说诊断依照及鉴识诊断。5.提出诊断计划和详细医嘱。6.须特别察看内容及