生儿低血糖脑损与胆红素脑病的临床思考

新生儿低血糖脑损伤与胆红素脑病的临床思考？1医学课件ppt2医学课件ppt3医学课件ppt4医学课件ppt5医学课件ppt如何定义新生儿低血糖？

KothTH,etal.

36教科书：1-2.5mmol/L(18-45mg/dL)178儿科医生：1-4mmol/L(18-70mg/dL)

Neonatalhypoglycaemia:thecontroversyregardingdefinition.ArchDisChild1988;63:1386-1388.BoluytN,etal.

7个研究：＜1.7mmol/L,or≤1.7-1.9mmol/L；6个研究：＜1.1mmol/L；2个研究：＜2.5mmol/L.Neurodevelopmentafterneonatalhypoglycemia:Asystemicreviewanddesignofanoptimalfuturestudy.Pediatrics2006;117(6):2231.6医学课件ppt如何定义新生儿低血糖？历史定义的回顾Cornblath,etal.1965，mean-2SD

PGL＜35mg/dL,≤72hrs(n=179,≥2500)＜25mg/dL,1-7days(n=104,＜2500g)

①PGL=1.135WBG(WBG+12%-15%WBG)

②1.0mmol/L=18mg/dL7医学课件ppt如何定义新生儿低血糖？历史定义的回顾

KohTH,etal.ArchDisChild1988;63:1353

PGL＜2.6mmol/L(≤45mg/dL)BAEP潜伏期暂时性延长；

8医学课件ppt如何定义新生儿低血糖？历史定义的回顾LucasA,etal.BMJ1988;297:1304PGL＜2.6mmol/L(45mg/dL)≥5days,18months-follow-upof433prematureinfantsMDI,PDI明显降低，但8岁时却未见同样结果低血糖持续时间可能比一次的血糖降低与预后关系更密切！9医学课件ppt如何定义新生儿低血糖？新生儿低血糖临床定义（Whipple三联征）1.可靠的方法证明低血糖；2.症状和体征与低血糖一致;3.低血糖纠正后症状和体征消失;临床症状和体征的出现可能是血糖的严重降低或低血糖的晚期的征兆若不消失可能表明有持续性的神经系统功能障碍10医学课件ppt新生儿低血糖诊断无症状性低血糖PGL≤2.5mmol/L(45mg/dL)WBG≤2.2mmol/L(40mg/dL)症状性低血糖Whipple三联征

11医学课件ppt如何定义新生儿低血糖？临床表现时的血糖数值；血糖数值范围的流行病学统计；近期远期的神经发育结局.12医学课件ppt如何定义新生儿低血糖？历史定义的回顾SrinivasanG,etal.＜35mg/dL,0-3hr＜40mg/dL,3-24hr＜45mg/dL,＞24hr

Clinicalandlaboratoryobservations:Plasmaglucosevaluesinnormalneonates-anewlook,JPedatr1986;109:114-117暂时性血糖降低Insulin↓Glucagon↑Catecholamines↑TSH↑13医学课件pptMeta-Analysisoflowplasmaglucosethresholdsinfull-termnormalnewborns

AlkalayAL,etal.AmericanJournalofPerinatology200623(2):115-11914医学课件ppt如何定义新生儿低血糖？AlkalayAL-足月新生儿LowPGL阈值：生后时间：1-2hr:28mg/dL；3-47hr:40mg/dL；48-72hr:48mg/dL；AlkalayAL,etal.足月儿48小时内低血糖发生率：WBG≤40mg/dl,20.6%;≤30mg/dl,8.1%NeonatalIntensiveCare.2001;14:25-3415医学课件ppt新生儿低血糖脑损伤研究现状低血糖致脑损伤的阈值临床诊断标准低血糖脑损伤类型与预后16医学课件pptCase1-AndersonJM,etal.

Effectsofneonatalhypoglycemiaonthenervoussystem:apathologicalstudy.JNeurolNeurosurgPsychiat.1967;30:295-310NormalNeuronsnecrosisatoccipitalcortex17医学课件pptAt10monthsAt6days18医学课件ppt低血糖脑损伤文献复习Alkalay:2~26mg/dl(PBG),n=25(综述),Clin

Pediatr2005;44(9):783-90.19医学课件ppt临床研究介绍1、纳入标准我院新生儿科05年5月至09年12月住院治疗的新生儿常规MRI及MRI-DWI检查除外同时伴有缺氧缺血性脑病，严重颅内出血，颅内感染，脑发育异常，败血症，先天代谢性疾病及内分泌疾病所致脑病的低血糖患儿54例，31例低血糖脑损伤，23例无脑损伤

20医学课件ppt对象与方法低血糖脑损伤诊断标准

①生后≥1次全血血糖≤2.2mmol/l，血浆或血清血糖≤2.5mmol/l；②除外同时伴有缺氧缺血性脑病，严重颅内出血，颅内感染，脑发育异常，中枢神经系统感染，先天代谢性疾病及内分泌疾病所致脑病的患儿；③合并低血糖相伴随的临床表现或低血糖时和血糖纠正后一段时间表现有神经系统功能障碍；④头MRI有明显脑损伤改变21医学课件ppt研究结果两组基本资料及围产期因素的比较22医学课件ppt研究结果两组临床表现与血糖相关资料的比较

23医学课件ppt研究结果比较两组最低血糖值与低血糖存在时间的差异24医学课件ppt研究结果首次头MRI检查：低血糖后2（1-10）天15例以顶枕部受累为主DWI顶枕叶皮层高信号，皮层及皮层下白质T1WI低信号，相应部位T2WI高信号4例16例广泛受累DWI除顶枕叶之外，额叶、颞叶，甚至弥漫性皮层高信号，合并皮层下白质高信号(5/16)T1WI皮层及皮层下白质低信号(13/16)，弥漫性低信号(7/16)T2WI皮层及皮层下白质高信号(12/16)，弥漫性高信号(6/16)

25医学课件ppt顶、枕部皮层受累为主26医学课件ppt广泛受累27医学课件ppt脑损伤磁共振改变211421深部灰白质

胼胝体内囊后肢

脑室周围

基底节

半卵圆中心28医学课件ppt29医学课件pptPIH(S),GA32weeeks+CompleteAxphyxia+”O”FBS30医学课件ppt高胆红素血症认识现状高胆红素血症（Hyperbilirubinemia)TSB=12.9mg/dL,ICD-9code,774.6;2004-AAPTSB18mg/dL;Bilirubin-Hour-Curve；非生理性黄疸（Nonphysiologicaljaundice)31医学课件ppt急性胆红素脑病（AcutebilirubinencephalopathyABE）慢性胆红素脑病（ChronicbiliruninencephalopathyCBE）核黄疸（Kernicterus)胆红素致神经功能障碍（Bilirubin-inducedneurologicaldysfunctionBIND）经典核黄疸胆红素致独立疾病状态，如：听神经病或听神经不同步（auditoryneropathyandauditorydys-synchronyAN/AD）胆红素脑病的定义32医学课件pptABE的分期、临床表现及评价分期初期（非特异期）进展期（可逆期）极期（不可逆期）临床表现无表现或精神萎靡轻度昏迷、烦躁不深昏迷、拒乳、嗜睡、吸吮无力及安及肌张力增高、呼吸暂停、发热哭声减弱可发热及哭声高刺耳哭声、抽搐调及死亡BIND评分1-3分4-6分7-9分

33医学课件pptNomogram-hour-bilirubincurve34医学课件pptPreventionandtherapyforhyperbilirubinemia2004-AAP-Pediatrics2004;114(1):29735医学课件pptPreventionandtherapyforhyperbilirubinemia2004-AAP-Pediatrics2004;114(1):29736医学课件ppt

Preventionandtherapyforhyperbilirubinemia2004-AAP37医学课件pptPreventivestrategyofneonataljaundiceinChina38医学课件pptPreventivestrategyofneonataljaundiceinChina39医学课件ppt2004-AAP

预防的策略基于TSB；≥35周新生儿；结合危险因素仍存在过度治疗对小胎龄早产儿也不能预测ABE40医学课件pptTowardunderstandingkernicterus:AChallengetoimprovethemanagementofjaundicednewborns.Pediatrics2006;117:47441医学课件pptTowardunderstandingkernicterus:AChallengetoimprovethemanagementofjaundicednewborns.Pediatrics2006;117:47442医学课件ppt43医学课件ppt临床研究介绍——

ABE的病因与临床诊断病因有ABE(n=77)无ABE(n=37)溶血 36(46.7%) 18(48.6%)①ABO溶血25(69.4%) 17(94.4%)②Rh溶血11(30.6%) 1(5.6%)感染14(18.2%) 5(13.5%)颅内出血18(23.4%) 7(18.9%)无具体原因6(7.8%) 5(13.5%)红细胞增多症3(4.0%) 0(0.0%)母乳性黄疸 0(0.0%) 1(2.7%)红细胞酶缺陷0(0.0%) 1(2.7%)44医学课件ppt基本因素

ABE无ABEtPGA(W)38.4±1.639.0±1.52.137 0.003BW(g)3220±6033446±4762.168 0.033入院日龄(h)139±71 143±129 0.198 0.844发生时间h43±3344±27 0.123 0.902黄疸持续时间98.2±57.983.4±87.21.023 0.309母亲年龄(y)28±5 30±4 1.61 0.112TSB(umol/L)545.3±188.9438.3±113.43.174 0.002

B/A 1.0±0.350.85±0.24 2.257 0.026IBIL(umol/L)494.7±187414±1022.446 0.01645医学课件ppt46医学课件pptTSB、B/A及间接胆红素水平对诊断ABE的价值

AUCP95%IC点a敏感度b特异度c

TSB0.6920.0010.593-0.7914860.6220.743B/A0.6360.0220.531-0.7410.9450.50.851IBIL0.6560.0090.553-0.7594780.5140.8注：a各指标诊断ABE敏感性及特异性均最高的点值；b、c当各指标位于点值时对诊断ABE的敏感性及特异性47医学课件pptⅤ波重度改变与临床资料之间的关系

Ⅴ波重度改变Ⅴ波无重度改变tPGAW38±1.838±1.60.4280.671BWg3422±5993287.7±5861.0090.317入院时间h146±6.7140±1.30.3280.744发生黄疸时间h37.9±3043.8±300.8880.377TSB(umol/L)578.3±200473.6±1342.5620.014B/A1.07±0.40.87±0.233.0850.003IBIL(umol/L)517.2±201447.4±1302.0060.04848医学课件ppt49医学课件pptTSB、B/A及间接胆红素水平对诊断ABE（V波改变）的价值

AUCP95%IC点a敏感度b特异度cTSB0.6920.0060.572-0.811