医院心肺脑复苏操作规范

医院心肺脑复苏操作规范心跳骤停的原因和诊断【原因】1.急性心肌梗塞、冠状动脉缺血；2.突发意外事件：如触电、溺水、窒息、创伤、中毒、大出血等；3.药物过敏、过量的有害反应，手术及麻醉意外、心导管刺激、急性高血钾症等。【诊断】当病人突发意识丧失、无自主呼吸、无颈动脉搏动，即可诊断心跳骤停。切勿反复测血压及描记心电图，丧失抢救时间。初期复苏急救的步骤可按ABC顺序进行。【A（Airway）开放气道（保持呼吸道通畅）】呼吸道通畅是人工呼吸的先决条件。应迅速将病人摆成合适体位（仰卧、去枕、背后应有硬板支持或移至地面），使病人抬头、后仰、提起下颌呈半张口状清除口腔内异物，发现仍无呼吸或慢而浅，即立即作口对口（鼻）呼吸，开始连续吹二口气，以后16-20次/分，800-1200ml/次（成人），胸廓抬起为有效，亦可用简易呼吸囊面罩法人工呼吸，均须保持气道开放和防止漏气。【B（Breathing）人工呼吸】1.口对口人工呼吸：为现场有效的人工呼吸方法。2.空气人工呼吸法：应用简易呼吸器和面罩加压人工呼吸。3.纯氧人工通气法：面罩或插管后使用Ｔ型管装置、JacksonRess回路、麻醉、呼吸机进行人工呼吸。【C（Circulation）建立人工循环】人工呼吸必须与人工循环同时进行，才能达到复苏的目的。1.心前区叩击法：此法应在心跳骤停1分钟内进行，对心脏尚有潜在反应能力的反射性心跳骤停效果最佳。若叩击无效（1-2次），则应立即进行心脏按压。2.人工胸外心脏按压：抢救者立于或跪于病人胸侧，以一手食指、中指由肋弓向中间滑移止于胸骨下切迹，以另一手食指、中指并拢横放于该切迹上方，二指上方即为标准心脏按压位置（成人胸骨中下1/3交界处）。先以一手掌根置于按压部位，再将另一手掌根重叠其上，双手指上翘，使手指脱离胸壁，双臂绷直与胸壁呈90°角，双肩在病人胸骨上方正中，然后以自己的髋关节为支点，以肩、臂部力量垂直向下有节奏按压与放松（任胸廓回弹、掌根不离开胸壁）。按压幅度成人4-5cm，儿童2.5-４cm，按压频率成人80-100次/分，儿童100-120次/分，有效按压标志是可能触及颈动脉搏动。胸外心脏按压如有肋骨骨折、张力性气胸、心包填塞、人工瓣膜术后等应列为禁忌证。单人徒手心肺复苏：先吹两口气，按压15次，循环不中断，即人工呼吸∶心脏按压=2∶15；双人徒手心肺复苏：人工呼吸∶心脏按压=1∶5，注意吹气者须在每第五次按压放松时完成吹入，互换操作时中断不可超过5秒钟。3.开胸心脏按压术（Openchestcardiaccompression，OCC）和胸内电除颤：胸外心脏按压无效、禁忌证或条件许可，应考虑行胸内心脏按压。（1）指征：1）凡心跳骤停时间较长或胸外按压效果不佳持续10分钟以上者；2）胸部穿通伤、开放性气胸、张力性气胸、心包填塞和心脏外伤者；3）胸廓或脊柱畸形、伴有心脏移位者；4）多次胸外除颤无效的顽固VF或VT，需针对原因处理者，例如肺动脉大块栓塞便于碎栓或取出、意外低温便于直接心脏复温和除颤；5）手术中发生的心跳停止、腹部大出血一时不易控制，在膈肌上临时阻断主动脉行开胸心脏按压是救急的有效措施。（2）操作方法：在气管插管人工呼吸和胸外心脏按压的支持下，取左第四肋间切口，快速皮肤消毒，内起胸骨左缘旁开二指，外止于腋中线，开胸后右手伸入，拇指及大鱼际在前，余四指并拢在后，在心包外按压左、右心室；也可双手伸入，一手在前、一手在后按压，按压频率80次/分。必要时在膈神经前纵行切开心包作心脏按压，以便直接观察心脏光泽和选取左心尖无血管区穿刺至心脏内给药（如肾上腺素、阿托品等及胸内电除颤，除颤前须作心脏按压和人工呼吸至少2分钟，并注射肾上腺素1-2mg，使细纤颤转为粗纤颤，两电极板以湿盐水纱布包裹后置于心脏前后并夹紧，用量：成人开始2-3J/次，视情况可加大至20J，儿童开始1J/次，最大不超过10J。心跳恢复后不必严密缝合心包，待心律、血压稳定后关胸作闭式引流。二期复苏【心脏按压时复苏药物的应用】1.首选肾上腺素，首次1-3mg，选近心静脉或气管内（插管时）注入，无效则3-5min重复1-3mg，若效果不佳时应立即采用大剂量肾上腺素0.1-0.2mg/kg，总量不超过0.2mg/kg；2.碳酸氢钠，首量1mmol/kg，（相当于5％碳酸氢钠溶液1.66ml/kg），用药以宁酸勿碱的原则（PH值升至7.25以上即可），并根据血气分析纠正。3.抗心律失常药，利多卡因是治疗各种室性心律失常的首选药物，剂量1mg/kg，10min后可重复使用，儿童则减半。【心电图监测与除颤】在EKG监测下，如有突发的心室纤颤（VF）或室性心动过速（VT），应在30秒内行胸外直流电除颤，否则宜先行CPR的A、B、C至少2分钟，同时静注肾上腺素使细纤颤转变为粗纤颤，并静注5％碳酸氢钠１mmol/kg以调整PH后再行除颤。直流电除颤用量：成人开始用200J（3J/kg）连击三次，以后可用200-300J/次，最多可360J/次（5J/kg）；小儿2J/kg，无效时可加至4J/kg。并可协同应用药物交替除颤：利多卡因1.5mg/kg静注，3-5min重复一次，总量3mg/kg，或溴苄胺5mg/kg静注，5分钟重复一次，总量10mg/kg。注意电除颤时，电极板应涂满导电胶，两极分别置于右胸上部锁骨下胸壁和左乳头下侧胸壁，病人四周应不与其它人或金属接触，并在呼气末暂停CPR，放电除颤。心跳恢复后的处理（后期复苏）1.查明原发病因，并作出针对性治疗：通过追询病史、物理检查、必要的辅助检查及实验室检查明确诊断。如大出血者应及时手术止血和补充血容量；张力性血气胸、心脏外伤者应及时开胸手术治疗；高血钾或低钙者及时补钙纠正，以10％氯化钙2-5ml或10％葡萄糖酸钙5-10ml稀释后静注；中毒者针对性应用解毒或拮抗药等。2.稳定循环功能、防治低血压：从血容量、心肌收缩力、心律和血管张力三方面综合治疗。如后续补液宜首选平衡液、忌用葡萄糖溶液，并适当补充人体白蛋白或血浆，贫血宜补充全血，血容量的精确控制宜在CVP监测下进行，同时常规留置导尿；根据心电图选用纠正心律失常的药物；如周围血管舒缩不良者可选用血管活性药物，大剂量的多巴胺和苯福林、甲氧胺静滴有较强的α－受体兴奋作用，可提升血压，并可加用肾上腺皮质激素。3.调整酸碱平衡：应早作血气分析，以准确纠正酸碱平衡，计算方法：NaHCO3补充量（mmol)＝碱缺（BD）×0.25×体重kg但补碳酸氢钠时应注意“宁可稍酸、不可过碱”的原则，以防医源性碱血症导致氧离曲线左移等恶果。4.呼吸功能维护：如自主呼吸在恢复心跳后不久也恢复，且通气正常、呛咳及吞咽反射恢复、不吸氧时SpO2保持正常，则可考虑拔除气管导管；否则，应继续机械通气呼吸支持，并选用适当的呼吸模式，呼吸延迟恢复多系脑缺氧、脑水肿影响延髓呼吸中枢功能，须及早进行脑保护（见后脑复苏段）。5.稳定肝、肾、胃肠道、血液功能，防治多脏器功能衰竭。脑复苏1.一般治疗：充分供氧、加强呼吸管理，维持有效循环，纠正酸中毒，控制感染和高热。2.低温疗法：优先和重点降低脑温，以冰帽或冰水槽作头部降温，于心跳一旦恢复并稳定之后即可开始，并争取3-6小时内使鼻咽温降至28℃-30℃，必要时在腋部及腹股沟区加用冰袋，维持此温度12-24小时后，视情况任体温回升维持在32℃上下，但要严格防止体温反跳性升高。病人恢复听觉为中止降温疗法的指征。3.脱水疗法：与低温同时进行，在留置导尿管和循环稳定后静注20％甘露醇或25％山梨醇0.5-1.0g/kg，24小时内可用2-3次，并可间断加用速尿0.5mg/kg，一次静注20-40mg和乙酰丙嗪20mg稀释为0.1-0.2mg/kg静滴，或辅以静滴低分子右旋糖酐疏通循环。预期脱水效果的指征：首24小时尿量超过同期静脉输液总量的800-1000ml，以后2-3日内维持出入量平衡，病人皮肤干瘪、眼球稍凹陷，脑脊液压明显降低，CVP≤5cmH2O、MAP60mmHg，HCT一过性略高于正常值。4.控制抽搐和寒颤：可选用巴比妥类、丙嗪类、苯妥英钠、安定静注或肌注，交替或协同应用。如安定5-10mg静注，苯巴比妥钠0.1-0.2g肌注，喷妥钠50-100mg静注。必要时可在机械通气呼吸支持下应用长效肌松药，如阿曲库胺0.25-0.5mg/kg/h静滴。5.调控血管张力和血压：对低温时出现的小血管痉挛、舒张压升高、脉压差减小，可在循环稳定的前提下，选用乙酰丙嗪解痉，用法：20mg加生理盐水至10ml，每次静注２mg，可逐渐加量，直至末稍皮肤由苍白转为红润、脉压差变大，且收缩压仍维持在12-13.3kPa上下，CVP处于正常低值及尿量充足。6.调控呼吸和酸碱状态：对未清醒的病人，即使自主呼吸恢复，仍应保留气管插管进行机械辅助或控制通气，在FiO2=0.4条件下，保持PaO2在20kPa上下，PaCO24.0-4.66kPa，pH7.35左右。在血气监测下，可通过间隙过度通气的方法调节pH，尽量不用或少用NaHCO3。7.高压氧治疗：有条件的医院，早期可加用高压氧治疗，1-2次/日，2-4小时/次，但须加强仓内监护和防止进出仓时血压的波动。8.激素和脑保护药物：大剂量皮质类固醇只可早期应用，过大剂量并无意义，且应防治可能出现的并发症。如地塞米松首次1mg/kg静注，以后0.2mg/kg，每6小时1次，一般不超过4天。ATP、辅酶A、细胞色素C、尼莫地平（Nimodipine）、胞二磷胆碱及脑活素等可在早期适当选用。9.加强监护治疗：对于心跳恢复而其它生命脏器功能尚未恢复的病人，宜适时转入加强治疗单位（Intensivecareunit，ICU），发挥ICU的优势，对病人各系统器官状况进行尽可能全面与准确的监测、治疗和重点护理，防治可能发生的并发症，提高心、肺、脑复苏的成功率。附：新生儿复苏【适应证】1.出生时无心跳或心率低于80bpm；2.出生时无呼吸或呼吸不规则；3.出生时严重窒息；4.出生时Apgar评分低于6分者。【抢救用品】吸引装置、吸痰管、吸氧装置、小儿呼吸囊及面罩、小儿气管插管箱（小儿咽喉镜一套、内径2.5、3.0、3.5气管导管）、T管呼吸囊、脐血管插管包（包括脐动、静脉导管、虹膜剪）、脉膊血氧饱和度仪、超声血流仪（测血压用）、急救药箱、保温床等。【抢救方法和步骤】1.吸引和判断：胎头一经娩出即可用吸引器清洁口咽、鼻咽局部，全身娩出后应迅速（1分钟内）吸净口咽部羊水、胎粪和血液，拭干身体、侧卧、头稍后仰置于保温床，同时根据皮肤颜色、哭声与呼吸状况、肢动与肌张力、对刺激的反应和肱动脉有无搏动这五个项目迅速对新生儿作出第一分钟的Apgar评分，注意：评分应不耽误新生儿的处理或抢救。Apgar记分系统新生儿评分表项目临床特征记分出生后第1分钟评出生后第5分钟评A.皮肤颜色0青紫或苍白1躯干粉红、肢端青紫2全身均粉红A.脉膊（心率）无0＜100bpm1＞100bpm2A.神经反射（刺激足底及口咽吸引）无反应0皱眉、怪相1哭、喷嚏2A.肢体活动（肌张力）松驰无活动0肢体轻度屈曲1四肢自动运动2R.呼吸无0浅、不规则、哭声弱1强、规则、哭声响2新生儿Apgar评分合计数10※记分为10分为最佳状态；记分为６分或更少表示需采取复苏措施；0-2分须在1分钟内插管人工呼吸。2.呼吸复苏：（1）开放气道：新生儿出生后如无啼哭可首先弹击其足底数次，以刺激促醒，如无反应，则将其仰卧，一手扶住前额，另一手拇指和中指提起下颌并使口张开，若仍无呼吸或呼吸不规则立即行人工呼吸。（2）口对口鼻吹气法人工呼吸：按上述体位，操作者以口唇包住小儿的口鼻，以颊部吹气使新生儿胸廓抬起，开始二次缓慢吹气以张肺，以后按每分钟24-30次吹气。（3）呼吸囊面罩法人工呼吸：此法可携氧人工呼吸，面罩扣住口鼻，新生儿亦应中度仰头抬颌位，吹气法同上，但气囊应有限压放气阀，吸气末压不宜高出20cmH2O。（4）气管插管法人工呼吸：经上述人工呼吸法5分钟内无改善或一出生即严重窒息、Apgar评分＜2分者，均应立即气管插管。插管时取中度仰头张颌并使枕颈部略加抬高，以咽喉镜暴露声门，如发现声门下有胎粪，应先行吸出，新生儿选3.0或3.5号内径导管，早产儿可选2.5或3号，导管末端插入声门下1.5-2cm后固定，以T管呼吸囊纯氧间隙正压呼吸（IPPV），吹气时两侧胸廓对称抬起为正确，潮气量10ml/kg、呼吸频率24-30次/分。当新生儿呼吸恢复、Apgar评分9-10分，并有呛咳、吞咽反射时，则可拔管，拔管后要吸氧，并做好病情变化再次插管的准备。3.心脏复苏：呼吸复苏开始，在给新生儿仰头抬颌吹气二次后，即以手置于上臂内侧、肩与肘之间触摸肱动脉，如无搏动或低于80次/分，即开始心脏按压，并与人工呼吸同步进行。按压部位在两乳头连线下一横指的胸骨体处，按压幅度1.5-2.5cm，按压频率120次/分，按压与放松时间比例应为50:50，每胸外按压5次，短暂停顿向肺内吹气一次，如此反复进行。单人操作法：以一手中指、食指并拢垂直按压胸骨，另一手维持头部后仰抬颌，便于人工吹气。双人操作法：一人作心脏按压，以双手握住胸廓，两拇指并拢，指尖垂直向下按压胸骨，其余手指放置在背部，使胸骨下陷一个手指深度；另一人作人工呼吸，方法与比例同前。当心率＞120次/分，血压达10.7/2.67kPa（80/20mmHg）时，表示心脏复苏满意。4.药物治疗：（1）肾上腺素：CPR时用：0.1mg/kg（1∶10,000）静注，如静注不能可考虑气管内滴入或骨髓内注射，使用剂量相同。必要时3-5分钟重复