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文档简介

乡村医生家庭签约服务容理包

联系电话：高血治管

家庭住址：

村

组次超

家庭员资料

糖尿治管2次重病访视（走不便者）

村卫生室

签约医生：次次

签约起止时间：20年

月

日-20年

月

日次兴化市张郭镇乡村医生家庭签约服务录本理包签约人员姓名：

张郭镇乡村生家庭约服务记录

村医访视服记录序

时间

访视重点内容

接受服务对象签字服务对象：

服务时间：

年

月

日

号服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：张郭镇乡村生家庭约服务记录

123456服务对象：服务时间：服务地点：上门/村卫生室/其他

年

月

日

7服务内容：服务对象签字：

8910张郭镇乡村生家庭约服务记录

1112服务对象：服务时间：服务地点：上门/村卫生室/其他

年

月

日

注：1）检测肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图、B超（肝胆脾）时间：服务内容：

1）检查时，带好身份证及签约服务记录本。服务对象签字：张郭镇乡村生家庭约服务记录

服务对象：

服务时间：

年

月

日服务对象：

服务时间：

年

月

日

服务地点：上门/村卫生室/其他服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：

服务内容：服务对象签字：张郭镇乡村生家庭约服务记录张郭镇乡村生家庭约服务记录服务对象：

服务时间：

年

月

日服务对象：

服务时间：

年

月

日

服务地点：上门/村卫生室/其他服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：

服务内容：服务对象签字：张郭镇乡村生家庭约服务记录张郭镇乡村生家庭约服务记录服务对象：

服务时间：

年

月

日服务对象：

服务时间：

年

月

日

服务地点：上门/村卫生室/其他服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：

服务内容：服务对象签字：服务对象签字：张郭镇乡村生家庭约服务记录

服务内容：服务对象签字：张郭镇乡村生家庭约服务记录服务对象：

服务时间：

年

月

日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：张郭镇乡村生家庭约服务记录服务对象：

服务时间：

年

月

日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象

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