晨交班、查房、会诊

晨交班、查房、会诊

规范程序一、早交班流程及要求

1、交班时间：上午8：152、交班地点：医师办公室3、参与人员：科主任、护士长，交班医师、交班护士，接班医师、接班护士，科内其他正副主任医师、主治医师、住院医师和护（师）士，进修医师、实习医师、实习护士等。4、主持人：科主任5、交班站位：按矩形站位，科主任、护士长在一边正中站位，交班医师、交班护士在另一边正中站位（科主任、护士长对面），其他医师、护（师）士按职称凹凸分别紧邻科主任、护士长依次站位。6、交班流程：科主任宣布交班起先→全体医务人员起立→值班护士交班→值班大夫交班→护士长对当天护理工作提出要求→科主任总结夜班状况，提出工作要求→危重病人要床头交接班。7、交班内容（1）护理交班：病人总数，出入院病人、转科、转院、手术、生产、危重、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人状况，患者的诊断、病情、思想波动、治疗与护理状况，留送各种标本完成状况等。（2）医疗交班：夜间入院急症病人除介绍病人的病史、查体、诊断、治疗措施及疗效外，还要介绍交班时病人的状况。其他病人重点介绍夜间病情变更及实行的治疗措施。手术医师重点介绍手术中状况、术后应加强的医疗和护理措施等。二、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以驾驭本次查房的概况并能对查房时间加以限制，避开顾此失彼。

2、下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格驾驭医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。

4、查房时做到衣着整齐、佩带胸卡、防范严密（必需戴口罩，必要时戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得窃窃私语，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于四周，但应与主要查房人员同意方可进行。6、实习生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必需征得患者本人同意方可进行。

三、会诊规范（一）科间会诊

1．会诊的提出：

（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊；

（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分驾驭患者的信息，进行正确的分析；

（3）一般状况下提一般会诊，一般会诊的含义是：

1）其他科状况为次要冲突，可择期诊疗；

2）患者病情较轻，生命体征平稳。

（4）急会诊的条件：

1）患者病情突然变更，疑似合并其他学科疾病；

2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；

3）危重症患者抢救，须要他科帮助。2．会诊前准备

（1）经治医师刚好记录病程，详实反映患者病情变更，各种检查结果附于病历中；

（2）与病人或家属沟通，取得理解与协作。

3．会诊到达时限

（1）一般会诊：当天完成，最晚不超过24小时；

（2）急会诊：医院为每个科室配备1部会诊移动电话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话恳求，会诊医师必需于10分钟内到达现场。

4．对会诊医师的要求

（1）必需为本院的主治医师或主治医师以上医师；

（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。

（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）。

5．会诊进行

（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗看法，在会诊单中具体记录；

（2）主治医师或以上医师应陪伴会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪伴，需经治医师陪伴会诊医师工作。

6．会诊后

经治医师刚好记录会诊状况，向患者或家属告知会诊看法，管床医师执行会诊看法，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。

二、全院会诊

1．会诊提出：

（1）患者病情困难，需三个或三个以上学科共同参与诊治；

（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容包括：

1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题；

2）拟会诊时间；

3）拟请会诊人员；

4）科室主任签字或盖章。

（3）医务科负责通知相关会诊医师。

2．会诊前准备

（1）向患者及家属告知，取得理解与协作；

（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；

3．会诊进行

（1）医务科长或科长托付人到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，刚好联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立刻落实，更改会诊医师；

（2）提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师具体报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。

（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；

（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治看法；

（5）科室主任总结发言。

4．会诊后

（1）经治医师将会诊看法具体记录于病历中，并请上级医师批阅盖章；

（2）执行会诊看法，进一步提帮助检查，或更改治疗方案；

（3）主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。

三、院际会诊

1．会诊提出

（1）疑难困难病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例；

（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；

（3）医疗组填写院际会诊申请单，经科主任同意，报医务科；

（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话联系，恳求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。

2．会诊前准备

（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；

（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全。3．会诊进行

（1）医务科长或科长托付人协调并落实会诊人员；

（2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师具体报告病历，提出拟解决的问题，医疗组长做病情补充；

（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；

（4）各位会诊医师回到会诊室探讨，提出各自的诊治看法；

（5）科室主任依据各位会诊医师的看法做总结发言；

（6）管床