2022年医学专题-术后镇痛xin综述

围术期镇痛的

相关(xiāngguān)研究及新进展云南省第一(dìyī)人民医院麻醉科王莉第一页，共五十六页。主要内容围术期镇痛新理念1围术期疼痛相关研究2

常用围术期镇痛药物作用特点3不同手术围术期镇痛4第二页，共五十六页。效果(xiàoguǒ)确切安全减少(jiǎnshǎo)并发症加速患者(huànzhě)的康复第三页，共五十六页。

1、围术期镇痛(zhèntònɡ)的新理念围术期镇痛≠手术后镇痛

围术期镇痛的目的(mùdì)是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。第四页，共五十六页。1、围术期镇痛(zhèntònɡ)的新理念预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛(téngtòng)敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。第五页，共五十六页。预防性镇痛(zhèntònɡ)KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗(zhìliáo)对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗(zhìliáo)的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用(cǎiyòng)持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。

超前镇痛（Preemptiveanalgesia）预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）第六页，共五十六页。预防性镇痛(zhèntònɡ)的理论依据术前疼痛(téngtòng)手术(shǒushù)刺激术后疼痛慢性疼痛术前疼痛手术刺激术后疼痛无痛第七页，共五十六页。1、围术期镇痛(zhèntònɡ)的新理念多模式镇痛(multimodalanalgesia)

联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法(fāngfǎ)，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比的方法多模式(móshì)镇痛

第八页，共五十六页。

多模式镇痛（平衡镇痛）联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的不同时(tóngshí)相和不同靶位达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归第九页，共五十六页。多模式(móshì)镇痛

镇痛药物的联合应用：阿片类和曲马多、NSAIDs联合应用阿片类与局麻药联合应用；氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局麻药区域阻滞或神经(shénjīng)干阻滞或切口浸润+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）第十页，共五十六页。多模式(móshì)镇痛阿片类药和区域阻滞能减弱(jiǎnruò)中枢神经系统疼痛信号非甾体类抗炎药(NSAIDs)主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的,同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化第十一页，共五十六页。1、围术期镇痛(zhèntònɡ)的新理念从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防(yùfáng)急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛术前因素：术前存在疼痛性疾病（如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）反复外科手术心理脆弱者手术因素：具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）

术后因素：术后中重度疼痛（最突出(tūchū)因素是手术后疼痛控制不佳）术后放射治疗或化学治疗第十二页，共五十六页。手术后疼痛(téngtòng)慢性疼痛(téngtòng)术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型

《成人(chéngrén)手术后疼痛处理专家共识(2008)》从术后急性疼痛治疗(zhìliáo)到慢性疼痛预防第十三页，共五十六页。

手术类型

疼痛综合征

发生率

截肢术 幻肢痛 30%~81%

开胸手术** 开胸术后疼痛(PTPS) >50%

乳腺手术** 乳腺切除术后疼痛(PMPS) 疤痕(bāhén)痛11%~57%

幻觉痛13%~24%

上肢肩部疼痛12-51%

胆囊手术

胆囊切除术后疼痛(PCS) 3%~56%

腹股沟疝** 腹股沟痛

总体为11.5%

(0~37%)术后急性(jíxìng)疼痛转为慢性疼痛

---回顾性调查**样本量<50例的研究被排除(páichú)在外

**术后疼痛程度作为最重要的预测因素第十四页，共五十六页。

慢性疼痛(téngtòng)发生机制第十五页，共五十六页。2、围手术(shǒushù)期疼痛相关研究疼痛(téngtòng)手术后疼痛(téngtòng)是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛

手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)第十六页，共五十六页。疼痛的传导(chuándǎo)途径外周神经元脊髓(jǐsuǐ)背角背根神经节疼痛(téngtòng)外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知

感觉到疼痛手术创伤原有疾病第十七页，共五十六页。疼痛(téngtòng)对患者的影响水钠潴留(zhūliú)心肌(xīnjī)氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常

内分泌反应慢性疼痛

心功能影响

肺功能影响

高凝状态

胃肠道影响

外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276疼痛第十八页，共五十六页。中度(zhōnɡdù)疼痛(téngtòng)强度手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用(bìnɡyònɡ)以下药物替代：弱阿片类曲马多重度如果考虑手术术前用药

立即手术

延期手术

COX2抑制剂

﹢/﹣弱阿片类药物

﹢/﹣阿片类药物（弱→强）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29手术前疼痛控制NSAID＋第十九页，共五十六页。术前预防镇痛有效防止痛觉(tòngjié)过敏CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55术前

术中

术后

围手术期为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防(yùfáng)镇痛与抗炎”应早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5第二十页，共五十六页。术后疼痛(téngtòng)来源术后疼痛来源于：①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤(sǔnshāng)后的异常神经活动两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化发生第二十一页，共五十六页。手术后疼痛(téngtòng)治疗的目标术后疼痛管理的目标：①迅速、持续(chíxù)消除急性疼痛，防止转为慢性疼痛②控制药物不良反应③达到最佳的躯体和心理功能④最大限度地提高生活质量不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一《成人手术后疼痛处理(chǔlǐ)专家共识(2008)》第二十二页，共五十六页。紧邻(jǐnlín)术后阶段（术后48h内）“逐步下降(xiàjiàng)”，多模式途径（自术后第3天）根据疼痛强度(qiángdù)可按需使用：阿片类药+局部麻醉+曲马多+NSAIDNSAID区域阻滞曲马多中度疼痛强度重度术后疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29第二十三页，共五十六页。运动(yùndòng)/炎性疼痛疼痛(téngtòng)强度中度重度√

NSAID/COX-2抑制剂√

+/-短效弱阿片类/曲马多√

+/-强阿片类康复(kāngfù)期疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29第二十四页，共五十六页。3、围术期镇痛(zhèntònɡ)药物阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛）弱阿片类药物(曲马多）NSAIDs（非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）α2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）局麻药(máyào)（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）第二十五页，共五十六页。临床(línchuánɡ)常用镇痛药物

非甾体抗炎药(NSAIDs)

弱阿片类曲马多

阿片类镇痛药

局部(júbù)麻醉药第二十六页，共五十六页。阿片类镇痛药概述(ɡàishù)机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗第二十七页，共五十六页。阿片类药物的作用(zuòyòng)机制阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物(yàowù)中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主第二十八页，共五十六页。副作用便秘最常见(chánɡjiàn)；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制:严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1

特殊(tèshū)问题长期应用(yìngyòng)可使机体产生耐受性和成瘾性突然中断使用可出现戒断症状

1

.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用第二十九页，共五十六页。局部(júbù)麻醉药局部麻醉药机制用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药布比卡因作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性左旋布比卡因药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因罗哌卡因产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药第三十页，共五十六页。止痛机制：弱阿片受体结合（与µ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用无呼吸抑制无胃肠道损害对心血管系统基本无影响(yǐngxiǎng)主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg弱阿片类曲马多第三十一页，共五十六页。曲马多的临床(línchuánɡ)运用预防术中、术后寒战及躁动常规用于术后镇痛可以安全用于以下特殊病人

日间手术后镇痛－口服(kǒufú)小儿术后镇痛神经外科术后镇痛老年病人术后镇痛阿片耐药病人术后镇痛肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征产科术后镇痛第三十二页，共五十六页。NSAIDs概述是一类具有解热、镇痛(zhèntònɡ)、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一第三十三页，共五十六页。

NSAIDs在多模式(móshì)镇痛中的作用外周神经元背角(bèijiǎo)脊根神经节疼痛(téngtòng)NSAIDs减少致痛物质的释放降低神经末梢的兴奋性传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用

GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.第三十四页，共五十六页。NSAIDs概述(ɡàishù)

NSAIDS使用时机直接影响患者术后康复术前使用NSAIDS防止痛觉过敏发生(fāshēng)术后即刻使用NSAIDS有效控制术后疼痛第三十五页，共五十六页。应用(yìngyòng)NSAIDs的主要指征与注意事项中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留(cánliú)痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物(yàowù)均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量不同时使用两种药物，上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)禁用主要指征注意事项第三十六页，共五十六页。对围术期镇痛(zhèntònɡ)的思考

第三十七页，共五十六页。Question?阿片类药物能否满足舒适镇痛？

手术引发痛觉过敏如何解决?单一的镇痛药能否从容应对围术期镇痛需求？第三十八页，共五十六页。抑制超敏才可以(kěyǐ)从根本上解除疼痛

组织损伤使损伤细胞释放(shìfàng)炎症介质炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加(外周敏感化)组织损伤后，伤害性刺激作用于相应的受体，致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即（中枢敏感化)第三十九页，共五十六页。抑制(yìzhì)超敏才可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解(huǎnjiě)疼痛症状抑制超敏，才能(cáinéng)根本镇痛！第四十页，共五十六页。正常(zhèngcháng)疼痛感受曲线

手术(shǒushù)创伤刺激(cìjī)强度痛觉异常刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉敏化0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-131068420手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移痛觉超敏疼痛强度第四十一页，共五十六页。围手术(shǒushù)期镇痛新模式、新理念

最新出版的《疼痛药物(yàowù)治疗学》及最新发表的《骨科常见疼痛的处理专家建议》均指出围手术期镇痛原则为：多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛发挥镇痛协同或相加作用降低单一用药的剂量(jìliàng)和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果多模式镇痛及早开始镇痛个体化镇痛1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:2642.邱贵兴等,《中华骨科杂志》2008(1):78-81第四十二页，共五十六页。术后疼痛(téngtòng)治疗www.RQIBO4、不同(bùtónɡ)手术的围术期镇痛第四十三页，共五十六页。我院麻醉科简介(jiǎnjiè)科室人员：107人29个手术间择期手术1600-1700台/月，术后镇痛(zhèntònɡ)1000余例/月日间手术（含无痛内镜,无痛宫腔镜，无痛人流，无痛痔瘘手术）1600余台/月第四十四页，共五十六页。我院麻醉科简介(jiǎnjiè)第四十五页，共五十六页。我科术后疼痛(téngtòng)治疗微创手术:手术方式的改变，微创手术量增加，提示(tíshì)术后镇痛方式需要我们重新思考全麻比例：我院全麻比例已达60％以上，术后的镇痛方式可能静脉镇痛会增多，在镇痛调查过程中有呼吸抑制的发生，这是尤其需要注意的问题第四十六页，共五十六页。我科术后疼痛(téngtòng)治疗我科术后镇痛管理的相关规定责任麻醉医生负责制术前谈话签字要详细客观镇痛泵药物配方由科室讨论制定，责任麻醉医生可根据病人情况(qíngkuàng)和手术方式适当调整“三核对”制度术后镇痛会诊要及时www.RQIBO第四十七页，共五十六页。硬膜外与静脉镇痛(zhèntònɡ)之间的选择年龄:

婴幼儿与椎管内麻醉有困难的应选择静脉镇痛手术部位:头颈部手术使用静脉镇痛患者配合情况配合的患者可选择硬膜外镇痛某些(mǒuxiē)特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好硬膜外与静脉镇痛(zhèntònɡ)的比较第四十八页，共五十六页。围术期镇痛(zhèntònɡ)病例病例1、女性，55岁，60kg,在全麻下行“腰4/5椎间盘摘除术”既往有腰痛病史10余年病史，术前疼痛明显(míngxiǎn)，VAS评分4分镇痛方案：1、术前3天口服对布洛芬和曲马多控制疼痛2、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt3、手术结束前30min,给予曲马多100mgivgtt4、术毕开启PCIA泵，配方为：氟比洛芬酯200mg+芬太尼0.5mg(48h)5、术后48h后改为口服对布洛芬或曲马多第四十九页，共五十六页。围术期镇痛(zhèntònɡ)病例病例2、女性，45岁，在全麻下行“右乳癌根治术”既往无特殊病史，术前无疼痛镇痛方案：1、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt2、手术结束前30min,给予曲马多100mgivgtt3、术毕开