最终简化版脑微出血的抗栓治疗探讨

脑微出血的抗栓治疗策略郑州高校第一附属医院神经内科许予明

教授博士生导师内容脑微出血的诊断脑微出血病因、紧急因素及发病机制脑微出血的抗栓治疗-横断面探讨—(基于人群的探讨)鹿特丹探讨-前瞻性探讨—基于健康老年人的探讨-横断面探讨—基于医院的病例-比照探讨-前瞻性探讨—基于缺血性卒中患者的探讨-荟萃分析：华法林与脑微出血-荟萃分析：阿司匹林与脑微出血脑微出血：定义脑微出血(cerebralmicrobleeds,CMBs，或MBs)是脑内微小血管病变所致、以微量出血为主要特征的一种脑实质损害。局限在脑叶的微出血与脑淀粉样血管病相关。

脑微出血的诊断影像学表现磁共振新技术GRE-T2*WI对微小出血后的残余痕迹（含铁血黄素的沉积）敏感性很高；表现为匀整一样的2-5mm的卵圆形低信号或信号缺失，病灶周边无水肿。

脑微出血的诊断各种类似微出血表现的脑部结构好发部位皮质、皮质下白质、基底节及丘脑、脑干、小脑*

脑微出血的诊断*RoobG,LechnerA,SchmidtR,etal.Frequencyandlacationofmicrobleedsinpatientswithprimaryintracerebralhemorrhage.Stroke,2000,31(11):2665-2669.年龄既往无脑血管病史的老年人中，大于75岁被认为是MBs的独立紧急因素。*脑微出血的病因及紧急因素*JeongSW,JungKH,ChuK,etal.Clinicalandradiologicdifferencesbetweenprimaryintracerebralhemorrhagewithandwithoutmicrobleedsongradient-echomagneticresonanceimages,ArchNeurol,2004,61(6):905-910.高血压MBs为慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型*。慢性高血压造成脑内小动脉玻璃样变，易发生血管裂开导致MBs。脑微出血的病因及紧急因素*LeeSH,ParkM,KwonSJ,etal.Leftventricularhypertrophyisassociatedwithcerebralmicrobleedsinhypertensivepatients.Neurology,2004,63(1):16-21.脑白质病变影像学上称白质疏松*1常与MBs共存，严峻程度与MBs关系亲密，但并不是MBs的独立紧急因素*2脑微出血的病因及紧急因素*1脑白质疏松为一个影像学概念，其在头颅CT上表现为两侧大脑皮质下、侧脑室四周、半卵圆中心区斑片状或弥散状相互融合的低密度灶，在脑MRI的T1加权像上显示等信号或低信号，在T2加权像、FLAIR上为高信号。病变部位与形态与脑CT相像。*2KimDE,BaeHJ,LeeSH,etal.Gradientechomagneticresonanceimaginginthepredictionofhemorrhagicischemicstroke:aneedfortheconsiderationoftheextentofleukoariosis.ArchNeurol,2002,59(3):425-429.腔隙性脑梗塞MBs的发生率及数目与腔隙性脑梗塞有确定相关性*脑微出血的病因及紧急因素*LeeSH,BaeHJ,KwonSJ,etal.Cerebralmicrobleedsareregionallyassociatedwithintracerebralhemorrhage.Neurology,2004,62(1):72-76.脑淀粉样血管病可能与发生在皮层和皮层下连接处的MBs有关，两者均累及皮层和小至中等大小的软脑膜血管。**GreenbergSM,EngJA,NingM,etal.Hemorrhageburdenpredictsrecurrentintracerebralhemorrhageafterlobarhemorrhage.Stroke,2004,35(6):1415-1420.脑微出血的病因及紧急因素胆固醇MBs数量和胆固醇含量呈独立负相关。MBs与较低血清总胆固醇水平和较高高密度脂蛋白水平显著相关。**LeeSH,BaeHJ,YoonBW,etal.Lowconcentrationofserumtotalcholesterolisassociatedwithmultifocalsignallosslesionsongradient-echomagneticresonanceimaginganalysisofriskfactorsformultifocalsignallosslesions.Stroke,2002,33(12):2845-2849.脑微出血的病因及紧急因素动脉粥样硬化性微血管病

脑淀粉样血管病（CAA）

机制深部或幕下MBs严格的脑叶MBs

脑微出血的机制MBs在健康人群和脑卒中患者中的发生率是多少？不同人群MBs的发生率◆代表总体■代表每一类患者图形的大小代表患者数“健康”人群中的发生率为5%缺血性卒中患者中发生率为22.9%-43.6%自发脑出血患者中发生率为51.8%-82.5%混合性卒中患者发生率为41.2%-70.2%目前存在的问题MBs患者是否更简洁出现ICH？MBs患者抗栓治疗是否可增加ICH的风险？MBs患者如何选择抗栓治疗方案？鹿特丹探讨DepartmentsofEpidemiology(DrsVernooij,Haag,Hofman,Stricker,andBreteler)andRadiology(DrsVernooij,vanderLugt,andKrestin),ErasmusMCUniversityMedicalCenter,Rotterdam,theNetherlands.目的：探讨抗栓药物与MBs（特殊是严格的脑叶MBs）的关系基于人群的横断面探讨探讨对象为1062例60岁以上无痴呆的老年人运用GRET2*MRI检测MBs

脑微出血与抗栓治疗Copyrightrestrictionsmayapply.Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720.鹿特丹探讨的人群特征Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720*作者说明：尽管二者活性代谢产物都是水杨酸，可能由于阿司匹林与卡巴匹林生物利用度的不同造成了这一结果，也可能是二者的系统性作用不同。.MBs位置的不同与抗栓药物运用的关系相比于卡巴匹林钙，严格的脑叶MBs更常见于阿司匹林运用者*。*作者说明：因该探讨纳入运用抗凝药物的患者较少（影响结果）；也可能是由于本探讨是基于人群的探讨，对抗凝药物所导致的症状性颅内出血患者本探讨纳入的可能性较小；也可能是由于微出血的发生更多依靠抗血小板活化药物造成的微血管壁完整性破坏不能得到刚好修复而不是因为血栓的稳定性。运用抗血小板药或抗凝药的患者和未运用抗栓药患者MBs、脑梗塞、脑白质病变状况的比较MBs在运用抗血小板人群显著高于未抗栓治疗人群([OR],1.71;95%CI,1.21-2.41)MBs在抗凝治疗人群脑微出血与未抗栓治疗人群相比无显著差异*([OR],1.49;95%CI,0.82-2.71).Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720theRotterdamScanStudy：结论

抗血小板药物的运用与MBs相关，与严格脑叶MBs关联性更高。该探讨的局限性：为横断面探讨，不能证明MBs患者在运用抗血小板药物时是否增加了症状性ICH的风险，因此须要前瞻性探讨来明确两者的关系。Stroke杂志2011年关于健康老年人MBs与将来卒中关系的探讨FromtheDepartmentofNeurology(H.B.,R.S.,T.Y.,A.N.,H.O.,S.Y.),FacultyofMedicine,ShimaneUniversity;andShimaneUniversityHospital(S.K.),Izumo,Japan.目的：明确健康老年人MBs与将来卒中关系前瞻性探讨探讨对象：2101例平均年龄62.1岁的健康老年人平均随访时间3.6年（亚洲人群）探讨方法：纳入时查GRET2*MRI收集MBs信息记录MBs的位置终点事务：脑卒中MBs在健康老年人群中的发生率为4.4%，随访过程中有44例（2.1%）出现了卒中事务，包括22例CI，10例ICH，4例SAH和8例TIA。MRI上无症状性颅内病变的紧急因素由表可知：年龄和高血压病史是无症状颅内病变的独立紧急因素

有MBs的患者与无MBs的患者比较，发生卒中的几率更高（P＜0.0001）MBs对ICH和CI都有预料作用。MBs预料ICH的实力比预料CI的实力更强。结论MBs是健康老年人将来卒中的独立紧急因素；MBs预料ICH的实力比预料CI的实力更强。该探讨的局限性：该探讨未供应对健康老年人随访过程中的药物治疗的信息，尤其是可能增加MBs患者出血风险的抗栓药物。MBs是抗血小板相关ICH的潜在紧急因素StrokeResearchGroup,DepartmentofBrainRepairandRehabilitation,UCLInstituteofNeurologyandNationalHospitalforNeurologyandNeurosurgery,London,UK目的：探讨MBs是否是抗血小板相关ICH的危险因素病例-比照探讨16例抗血小板相关ICH患者33例非抗血小板相关ICH患者32例服用抗血小板药物但无ICH的患者（年龄、性别、高血压病病史与抗血小板相关ICH患者相匹配）

无差异两组ICH患者一般特征16例组为服用阿司匹林组32例组为未服用阿司匹林组MBs出现的频率在抗血小板相关ICH患者中比非抗血小板相关ICH患者高。(13/16(81%)vs15/33(45%),p=0.03).服用阿司匹林患者一般特征16例为ICH患者33例为非ICH患者MBs出现的频率在抗血小板相关脑出血患者中比抗血小板但无脑出血患者高。(13/16(81%)vs6/32(19%),p=0.004)MBs的数量与抗血小板相关颅内出血的风险相关(adjustedOR1.33peradditionalmicrobleed,95%CI1.06to1.66,p=0.013).但对于脑深部的MBs数量与抗血小板相关颅内出血的风险相关性无统计学意义(adjustedOR5.69peradditionalmicrobleed,95%CI0.95to34.22,p=0.057).MBs数量与抗血小板相关ICH的关系基于医院的病例-比照探讨结论MBs与抗血小板相关的ICH相关。MBs的数量与抗血小板相关的ICH的相关。本探讨的局限性：该探讨为病例比照探讨，只能说明MBs与抗血小板相关ICH相关，但不能明确两者的因果关系，还须要前瞻性的探讨来明确。MBs的CI患者运用抗栓药物的

风险与获益DivisionofNeurologyDept.ofMedicine&TherapeuticsTheChineseUniversityofHongKongPrinceofWalesHospital30-32NganShingStreetShatin,HongKong目的：探讨有MBs的CI患者运用抗栓药物的获益与风险基于急性缺血性卒中患者的前瞻性探讨终点事务：脑出血、复发脑梗塞或死亡纳入908例患者，其中MBs患者252例（27.8%），平均随访时间26.6±15.4个月。两组患者的抗栓药物运用状况无显著性差异，均为抗血小板药，无抗凝药一般特征，与无MBs组相比，MBs组患者年龄更大，而且常伴有高血压病和缺血性卒中史，脑白质病变比例更多。复发性缺血性卒中各组之间相比无统计学差异，且与脑内MBs数量的增加无明显相关ICH的风险随着脑内MBs数量的增加而增加。0.6%（noMB）,1.9%(1MB),4.6%(2-4MB)and7.6%(≥5MB)(P﹤0.001)ICH后死亡患者的比率随着脑内MBs数量的增加而增加。0.6%，0.9%，1.5%and3.8%(P=0.054)脑卒中患者应用抗栓药后脑出血的风险随着脑内MBs数量的增加而增加。结论：存在MBs的CI患者，随着脑内MBs数量的增加，在进行抗栓治疗时发生ICH及ICH后死亡的风险增加。当脑内MBs的数量≥5个时，发生ICH及ICH后死亡的风险可能超过的抗栓药所带来的获益，所以对此类患者应谨慎用药。展望：本探讨全部患者进行抗栓治疗的药物均为单一的抗血小板药，没有患者运用抗凝药物，因此将来的探讨须要对抗凝治疗的缺血性卒中患者进行探讨。上述探讨我们发觉，对抗血小板增加MBs相关ICH风险的观点看法一样。但对华法林是否增加MBs相关ICH风险目前尚无统一看法。系统评价2010年系统评价病例-病例比较探讨均应用GRET2*MRI留意共纳入1460例ICH及3817例IS/TIA患者，其中一半患者来自亚洲人群，其余一半来自北美和欧洲人群。ICH患者的主要数据资料来自亚洲人群。抗凝剂ICH患者，MBs出现率在华法林组较非抗栓组高与自发性ICH相比，MBs可能增加华法林相关ICH风险OR2.7(1.6-4.4)IS/TIA患者，MBs出现率在华法林组和非抗栓组无差别OR1.3(0.9-1.7)抗血小板药ICH患者，MBs出现率在抗血小板药组较非抗栓组高MBs可能增加抗血小板药相关ICH风险OR1.7(1.3-2.3)但相关性较华法林相关ICH弱解读时，需留意不同探讨有明显差异。日本广岛探讨明显影响结果如去除这一探讨，结果出现变更:ICH患者，MBs出现率在抗血小板药组和非抗栓组无差别OR1.3(0.9-1.8)MBs抗栓相关ICH是否具有种族差异？须要更多非亚洲人群数据抗凝组出血组MBs出现率较缺血组高OR=8.0抗血小板组出血组MBs出现率较缺血组高OR=5.7非抗栓组出血组MBs出现率较缺血组高OR=2.83组有差异PdifferencebetweenpooledOR0.01各治疗组（抗凝/抗血小板/未抗栓），MBs出现率在出血组和缺血组的比较需留意广岛探讨！如去除，OR值降为2.6，抗血小板组与非抗栓组无差别系统评价：前瞻性探讨

未发表的探讨OxfordNeurosciencesCentrecohort发表的探讨FanYH,ZhangL,LamWW,MokVC,WongKS.Cerebralmicrobleedsasariskfactorforsubsequentintracerebralhemorrhagesamongpatientswithacuteischemicstroke.Stroke,2003;34:2459-2462.NakaH,NomuraE,TakahashiT,WakabayashiS,MimoriY,KajikawaH,KohriyamaT,MatsumotoM.Combinationsofthepres