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教学查房

——系统性血管炎病史摘要

患者，男，63岁，退休，因“夜尿增多15年，乏力、头晕2月，血尿1月”入院。患者15年前，无明显诱因下出现夜尿增多，7月余前，患者查肝功能提示球蛋白41.3g/L，白蛋白正常，此后多次复查球蛋白均处于41～46g/L水平。3月前，患者开始出现视物模糊，前往浙二医院行眼底检查提示“视网膜微血管瘤及出血，散在陈旧性渗出，累及黄斑”，诊断“糖尿病视网膜病变”。2月半前，患者无明显诱因下开始出现乏力、头晕，前往当地医院就诊，查尿常规：尿蛋白微量，尿红细胞+。2月前于当地医院复查时，血生化提示白蛋白正常，球蛋白45.6g/L，肌酐158.7umol/L，尿素氮8.33mmol/L，钙2.32mmol/L，磷1.41mmol/L，尿常规不详。1月半前开始出现尿色加深，呈浓茶样，当地医院再次查尿常规：尿蛋白-，尿红细胞+++，行膀胱镜提示“后尿道炎症”，双肾B超提示“双肾回声欠均，集合系统回声偏强”，Hb99g/L，予“西力欣”口服治疗后无好转，尿色逐渐呈鲜红色。半月前，上述症状加重，入住当地医院。查Hb74g/L，血白蛋白31.4g/L，球蛋白31.5g/L，白球比例0.9，肌酐549umol/L，钙1.95mmol/L，磷1.41mmol/L，尿常规：蛋白++，红细胞>50/HP，尿糖+，比重1.01，24小时尿蛋白2.18g。此后7天，血肌酐呈进行性升高至734umol/L。有高血压病史30余年，发现时血压210/120mmHg，口服尼群地平1片QD治疗，平时血压控制于130/80左右。发现糖尿病10月，空腹血糖达19.7mmol/L，平时口服阿卡波糖2片TID、瑞易宁1片QD治疗，血糖控制尚可。过去史10月前于当地医院行内镜下结肠多发息肉摘除术，术后病理示：（横结肠）管状腺瘤局灶腺上皮轻－中度异性增生。2月前浙江省武警总医院全身PET-CT提示：甲状腺左叶病灶，考虑腺瘤伴液化坏死，不完全除外早期恶性病变，左肾囊肿，冠脉硬化。否认乙肝、结核等病史，否认药物过敏史，家族史无殊入院查体双肾区无叩痛，右下肢轻度浮肿，左下肢浮肿明显。入院后辅助检查4.23尿常规：蛋白质(+++),葡萄糖(+),比重1.009,红细胞756个/ul；异形红细胞比例36%；24小时尿蛋白2.7g；尿四样：小球小管性蛋白尿，尿渗透压降低；4.23血白蛋白30.1g/L,球蛋白30.5g/l,白球蛋白比例1.0,肌酐952μmol/L,钙2.08mmol/L,磷1.64mmol/L，甲状旁腺激素83.1pg/mL，泌尿系B超：双侧慢性肾病图像，双肾动脉阻力指数增高。4.24血常规：白细胞计数白细胞计数14.210E9/L,中性粒细胞79.6%,血红蛋白68g/L；血沉90mm/1小时，C反应蛋白9.79mg/L；血轻链基本正常，IgA、IgG轻度升高，尿轻链升高，ANA全套阴性，ANCA、MPO-PR3

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