无肝素透析文献学习administrator

无肝素透析方法研究进展大院透析科郭军军目录1概述23生理盐水冲洗法4吸附法无肝素透析5枸橼酸法无肝素透析小结概述肝素抗凝是血液透析的关键技术，是防止体外循环凝血的标准方法。但肝素在达到充分抗凝时也增加了出血风险，在血液透析过程巾对有活动性出血和高危出血倾向的患者，为避免出血加重应进行无肝素透析治疗。无肝素透析主要包括生理盐水冲洗法（HFHD）、肝素吸附法(HCHD)、枸橼酸法(RCA)等治疗手段，既可降低出血危险，又可达到透析治疗的目的，临床应用广泛，疗效确切。目录1概述23生理盐水冲洗法4吸附法无肝素透析5枸橼酸法无肝素透析小结生理盐水冲洗法(1)间歇盐水冲洗法：透析过程中周期性冲洗生理盐水150～200ml。目前，各医院对冲洗盐水的频率认识各不相同，有主张每15分钟或每30分钟冲水[1]，也有主张30分钟或1小时冲水1次[2]。(2)持续盐水输注法:在透析中从泵前侧管持续滴入（可使用输液泵）生理盐水500-1000ml／h，中途不关闭血路，不另冲盐水，输注盐水量预先在超滤量中设定[3-5]。[1]袁金忠，熊理等．无肝素血液透析对透析效率的影响．中国中西医结合肾病杂志，2007，8(8)：469-471．[2]李桂凤，程叙扬等．吸附法无肝素透析联合盐水冲洗法在血液透析中的应用．现代护理，2007，13(22)：2073-2074．[3]杨波，陈星．改良法无肝素透析的临床应用体会．中国现代医学杂志，2005，15(12)：1865-1869．[4]徐春英，周建芳等.无肝素血液透析的临床观察与护理[J].中国中西医结合肾病志,2014,15(7):632-633[5]戴菊英,金燕.12例持续滴注冲洗法行无肝素透析病人的护理[J].全科理,2013,11(10):2711-2712生理盐水冲洗法方法优点缺点间歇盐水冲洗法1.可以稀释血液和管腔内壁沉淀物，使管壁光滑，降低血液黏稠度，阻止血液有形成分附着形成血栓2.对低血压人群有益处，对内瘘有保护作用1.超率量明显增加，可加重凝血，增加心脏负担2.血容量变化较大，易出现CVD事件3.冲洗量难以量化，影响超滤准确性4.存在血栓脱落风险持续盐水输注法1.可精确控制盐水输注量2.有效性得到证实3.明显减少工作量1.需要使用输液泵等器械2.超滤量增加冲洗时间与频率阚蓉英和邓小凡[1]指出，15或30min使用生理盐水100～200ml冲洗透析器1次，对两组患者的透析器及管路凝血情况比较差异无统计学意义。李桂凤等[2]的研究表明，透析中每30分钟盐水冲洗管路与每1小时盐水冲洗管路方法相比，透析完成率和透析后管路凝血情况比较差异无统计学意义。[1]阚蓉英，邓小凡．两种间隔时间冲洗法在无肝素血液透析中的应用．护理研究，2010，24(1)130—131．[2]李桂凤，程叙扬等．吸附法无肝素透析联合盐水冲洗法在血液透析中的应用．现代护理，2007，13(22)：2073-2074．冲洗操作以泵速150ml／min冲洗透析器脉通路，直到透析器冲洗干净2／3，即可关闭生理盐水，血流量恢复至250mL／min～300mL／min，以后每隔30min-60min，生理盐水150mL～200mL冲洗透析器。徐春英[1]认为在无肝素透析过程中给予适当的冲管量至关重要,单次冲水量至少在190±19ml左右。[1]徐春英，周建芳等.无肝素血液透析的临床观察与护理[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(7):632-633目录1概述23生理盐水冲洗法4吸附法无肝素透析5枸橼酸法无肝素透析小结吸附法无肝素透析上世纪90年代，国外一些学者提出了吸附法无肝素透析(HCHD)[1]，这种方法设计原理如下：血仿膜材料中含有带正电荷的二乙氨基乙基簇(DEAE)，可吸附带负电荷的肝素。在透析器内膜面形成动态的有局部抗凝作用的肝素界面，使局部有良好的抗凝效果。即使用一定浓度的肝素溶液预冲管路和滤器，通过闭路循环使足量肝素吸附在透析膜上，上机治疗前使用生理盐水将多余肝素冲洗掉。近年来，国内有研究使用聚砜膜[2]、三醋酸纤维膜[3]透析器采用吸附法无肝素透析，也取得了明显效果，但相关报道较少。国内报道的使用吸附法行无肝素透析治疗，大部分使用血仿膜透析器。[1]MujaisSK，ChimehH．Heparinfreehemodialysisusinghep—arincoatedhemophone．ASAIO，1996，42(5)：538—541．[2]张仲华,严贺等.改良式吸附法无肝素联合盐水冲洗法在高危出血倾向血液透析患者中的应用[J].中华现代护理杂志,2011,17(35):4383-4385[3]吴秀萍.改良无肝素透析在尿毒症高危出血倾向病人中的临床应用[J].全科护理,2012，10(4):1068-1069透析膜材料

人体血液系统与透析膜材料间相互作用是血栓形成反应的中心[1]。目前临床常用、生物相容性较好的透析器，包括聚砜膜、聚酰胺膜、聚丙烯腈膜及血仿膜透析器等。

由于FXII在接触活化和内源性凝血途径活化中的核心作用,国外一些学者对此进行了研究[2-7],并提出材料吸附的FXII作为评价生物材料血液相容性的指标。陈欢和陈玮等[2]相关研究发现：与三醋酸纤维素膜透析器相比，高通量聚砜膜透析器的吸附能力更强。[1]卞书森，张福港等．血液透析膜的生物相容性研究进展．中国血液净化，2006，5(4)：205．[2-7]详见文献集5种透析膜对凝血十二因子的活化比较对FXII的活化速率和最高活化程度影响，PMMA的活化程度最高，速率最快,CA次之,PS和PES的最高活化程度PS>PES,但两者介于PES-SO3naPMMA之间。生物相容性：聚砜膜>醋酸纤维素膜磺化聚醚砜(PES-S03Na)聚醚砜(PES)聚砜(PS)聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)醋酸纤维素(CA)肝素预冲浓度：国内学者使用的肝素预冲液浓度为10％一40％（50-200mg肝素/500mlNS）溶媒：肝素溶媒有生理盐水(NS)和5％葡萄糖溶液(GS)两种，临床上应用较多的是生理盐水。在张艺央和耿爱枝[1]的报道中指出，在血仿膜吸附法无肝素透析中5％GS为肝素溶媒其透析器的物质清除率与NS无明显差别，均无出血加重。但从透析器凝血情况看5％GS明显低于NS。时间：吴小宁[2]提出，肝素与透析膜的吸附时间不能少于30min。黄光敏指出，延长肝素盐水浸泡体外循环管路及透析器的时间，能大大延缓体外循环凝血，减轻凝血程度，延长透析治疗时间，是预防无肝素透析过程中体外循环凝血的有效方法。[1]张艺央，耿爱枝．不同肝素溶媒在血仿膜吸附法无肝素透析中应用的临床观察．临床军医杂志，2005，33(6)：691-692．[2吴小宁．应用血仿膜吸附法无肝素透析技术治疗高危出血尿毒症的l|每床研究．广西医科大学学报，2008，25(5)：687-689．高温肝素预冲马喜华研究[1]指出，预冲时，透析机温度调至39℃，将生理盐水500+肝素100mg，以400ml／min的血流量密闭循环30min，再关泵静止15min，透析开始前将含肝素的预冲液放掉，再用不含肝素的生理盐水冲洗管路。通过高温预冲可以使空心纤维最大膨胀。有利用肝素最大程度吸附于管路和透析膜表面，持续的抗血栓形成作用，能保证体外循环畅通。与李丽[2]报道一致。[1]马喜华，高温预冲及高剂量肝素生理盐水密闭循环对无肝素透析患者的应用效果研究[J].中国实用护理杂志，2010，26（6）:69-70[2]李丽，两种预冲方法在无肝素血液透析患者中的应用效果比较[J].齐鲁护理杂志.2013，19（3）:17-18吸附法+冲管法李桂凤研究[1]发现：吸附法无肝素透析间中加用盐水冲洗透析器及管路，透析的完成情况、透析器凝血程度都要好于不用盐水冲洗的病人。与徐春英等研究[2]一致。而申亚哲等研究[3]指出：改良式吸附法无肝素透析过程中间断给予生理盐水冲洗比不冲洗并无明显的防止透析器凝血的效果。改良式吸附法无肝素透析[4]，即含肝素25000U／L的生理盐水0．5L闭式循环30min，泵速20ml／min，后用盐水500ml冲洗管路内剩余肝素盐水。[1]李桂凤，程叙扬等．吸附法无肝素透析联合盐水冲洗法在血液透析中的应用[J]．现代护理，2007，13(22)：2073-2074．[2]徐春英，周建芳等.无肝素血液透析的临床观察与护理[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(7):632-633[3]申亚哲等，改良式吸附法无肝素血液透析联合盐水冲洗法的研究及护理[J].中国血液净化,2010,9(8):461[4][1]DaugirdasJT，BlakePG，IngTS．HandbookofDialysis[M]．4thed．2008：223—225．目录1概述23生理盐水冲洗法4吸附法无肝素透析5枸橼酸法无肝素透析小结枸橼酸法无肝素透析局部枸橼酸抗凝血液净化(RCA)技术通过血路管的动脉端输入枸橼酸钠，枸橼酸根离子与血液中的游离钙离子结合成难以离解的枸橼酸钙，使血液中有活性的钙离子明显减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，以及凝血过程中的其他诸多环节，从而达到充分的体外抗凝作用。目前多用于CRRT抗凝治疗。常见并发症：酸碱失衡、低血钙症、高钠血症。

枸橼酸钠抗凝机制优势：1.抗凝发生在体外循环，不影响体内的凝血系统，不诱发透析出血2.补充足量离子钙，可逆恢复正常凝血功能3.更好的生物相容性，无白细胞、血小板减少，抑制补体激活

4.停止输注30分钟，体内离子钙，枸橼酸根浓度恢复正常适应症与禁忌症适应症：

1.活动性出血2.对肝素过敏3.肝素诱导的血小板减少4.体外循环抗凝效果不好的患者5.高钙血症禁忌症：

1.肝功能损害或肝硬化患者2.组织低灌注3.严重缺氧实验室化验和监测在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa每隔2—6小时（CRRT）：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa动脉血气和生化检查的监测应该不少于12小时1次。其他导致凝血的因素血流量：在HFHD治疗中，血流速度越低越容易发生凝血[1]。最好250-300ml/min气液混合状态：冲管时排尽空气，治疗中避免体外循环进入气体为了提升血压而采取的液体输注、降低血流速、降低透析液温度等措施都会影响透析效果且增加凝血的风险。尽量避免输血及使用脂肪乳剂和高渗糖等液体，否则有增加透析器凝血的危险。[1]袁金忠，熊理等．无肝素血液透析对透析效率的影响[J]．中国中西医结合肾病杂志,2007,8(8)469—471．其他导致凝血的因素治疗时间：徐春英报道[1]，在236例次无肝素透析治疗中230例次完成3ｈ以上透析治疗时间，其中148例次顺利完成4ｈ治疗时间，透析器严重凝血的有88例次，占37.29%，透析时间超过3ｈ易出现透析器凝血，与文献报道相符［2］。[1]徐春英，周建芳等.无肝素血液透析的临床观察与护理[J].中国中西医结合肾病志,2014,15(7):632-633[2]刘建春，于华等．尿毒症合并消化道出血患者的无肝素透析方法探讨[J]．武警医学院学报，2010，19（10）：794-795目录1概述23生理盐水冲洗法4吸附法无肝素透析5枸橼酸法无肝素透析小结小结

综上，三种无肝素透析技术各有其适应症。冲洗法适合于维持低血压患者，血流动力学稳定。吸附法适合于维持心功能不良（心力衰竭）、肺水肿患者血流动力学稳定。枸橼酸法适用于有活动性出血、血小板减少、体外循环抗凝效果不好的患者。根据文献报道，