外科病人的体液失调BodyFluidImbalanceofSurgicalPatients

外科病人的体液失调

BodyFluidImbalanceofSurgicalPatients

第一节概述

一、人体的体液组成

溶剂：水体液也是一种溶液电解质：无机盐、蛋白质

溶质

非电解质：葡萄糖无机盐、葡萄糖为晶体蛋白质为胶体

组织液(15%)

功能性细胞外液

细胞外液(Na+）血浆(5%)体（20%）无功能性细胞外液

(1%-2%)液细胞内液(K+)(男40%，女35%)

NormalDistributionofBodyFluid二、体液的量、分布⑴功能性细胞外液：能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。

⑵无功能性细胞外液：脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。第三间隙

三、体液平衡及渗透压的调节

机体在神经-内分泌系统的调节下，单位时间内水、电解质的排出和摄入保持平衡，以维持机体内环境的稳定，称体液平衡。包括：

①水平衡②电解质平衡③渗透压平衡④酸碱平衡每日水出入量

DailywaterintakeandexcretionIntake（ml)

Output（ml)Drinking:1000~1500Urine:1000~1500Waterinfood:700 Lungs:400Waterofoxidation:300Skin:500Stool:100Total:2000~2500Total:2000~2500

渗透压(OsmoticPressure)

溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。正常血浆渗透压290-310mmol/L。晶体渗透压

由晶体物质粒子（钠、钾离子等）形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。⑶血容量及渗透压的调节机制下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统肾素－血管紧张素－醛固酮系统一般是先通过下丘脑－垂体后叶－ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素－醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素－醛固酮作用为主。第二节

体液代谢失调

ImbalanceofBodyFluidmetabolism

一、体液代谢失调的类型

①容量失调②浓度失调③成分失调①容量失调

等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。

②浓度失调：

细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠、高钠。

③成分失调：

细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁。二、等渗性脱水（急性、混合性）（一）

概念：水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。

（二）

病因：

⑴急性体外丢失

intestinalfistula肠瘘,severevomiting剧烈呕吐

⑵体液的体内丧失

(iso-osmoticfluidaccumulatedinthe3rdspace)infection(abdominalcavityorretroperitoneal)腹腔内或腹膜后感染肠梗阻肠腔积液，burn（三）

病理：

血容量下降↓→肾入球小动脉壁压力感受器受压↓→肾素—醛固酮系统兴奋↑→水钠重吸收↑→尿量↓。（四）临床表现：

轻度缺水：2-4%

口渴，脉细中度缺水：4-6%

严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥。重度缺水：>6%

极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥，谵妄、昏迷。（五）

诊断：

病史症状实验室检查:血液浓缩尿比重↑血气分析判断酸碱中毒（六）

治疗：⑴极积治疗原发疾病

⑵迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重1%，补600ml+生理量）。⑶预防低血钾（尿量＞40ml/h才可补钾）三、低渗性缺水

（慢性、继发性）

（一）概念：

缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。

（二）

病因——慢性丢失：⑴消化液的持续丢失

如：反复呕吐，长期胃肠减压

⑵大面积慢性渗液

⑶肾排钠过多，

如：用利尿剂未注意补钠。

⑷等渗缺水补水过多。（三）病理细胞外液渗透压↓→ADH↓→肾重吸收↓→尿量↑（早期）

血容量↓→肾素醛固酮兴奋↑→重吸收↑→尿少↓

剌激垂体后叶--ADH

低渗性缺水为什么会出现

尿先多后少？

机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样造成血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重↓。

（四）临床表现(一般无口渴)轻度缺钠:<135mmol/L

乏力,头昏,手足麻木尿钠↓,少尿。中度缺钠:<130mmol/L

乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。

重度缺钠:<120mmol/L

乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。神志不清,昏迷休克。(五)诊断：

病史临床表现

实验室检查：

①血液浓缩②血钠降低③尿比重↓(<1.010)尿钠↓。(六)治疗

1.积极治疗原发疾病2.纠正低渗,补充血容量⑴轻度缺钠:尽量口服⑵重度缺钠休克①首先补足血容量（晶体：胶体＝2～3：1）以改善循环

②

酌情给高渗盐水。

③

监测血气和电解质，尿量>40ml／h补钾。

④

纠正酸中毒

四、高渗性缺水

（原发性）

（一）

概念：

缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150mmol／Ｌ，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。（二）

病因：

⑴摄入水份不足

如：吞咽困难，危重病人给水不足。

⑵水份丧失过多

如：高热出汗。（三）

病理细胞外液高渗→下丘脑口渴中枢→口渴饮水

ADH↑→

水重吸收↑→尿量↓

缺水↓→血容量→醛固酮↑

故出现口渴，尿少，尿比重高。

由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。（四）临床表现：根据缺水程度分为三度：轻度缺水：2-4%

中度缺水：4-6%

重度缺水：>6%

（五）

诊断：

病史临床表现实验室检查：①血液浓缩②尿比重↑③血Na+>150mmol/L（六）治疗⑴积极治疗原发疾病⑵纠正高渗缺水，用5%Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl）

补液量：

①临床估算：每丧失体重１%，补液400-500ml

②理论计算：⑶测血气电解质，尿量>40ml/h补钾。⑷补液后还存在酸中毒，用碱性药

为什么高渗脱水还需补钠？

高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。

五、低钾血症

概念：血钾<3.5mmol/L

血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L

钾主要生理功能：①参于细胞代谢

②维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡

③维持神经肌肉组织的兴奋性

④维持心肌的正常功能

㈠病因：⑴摄入不足：

进食不足；

补液时补钾不足

⑵排出过多：

肾性丢失：利尿剂；肾衰多尿期

肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压

⑶向细胞内转移：

如：使用胰岛素，碱中毒

㈡病理:

2Na+

低钾代谢性碱中毒反常性酸性尿。

1H+

H+入细胞内,胞外碱中毒。3K+Na+

Na+

远曲肾小管细胞

Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了，

H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+㈢临床表现

神经肌肉的应激性↓：⑴肌无力（最早的表现）

四肢→躯干→呼吸；腹胀，肠麻痹。

⑵腱反射↓

软瘫

⑶心电图异常：

Ｔ波降低、变平或倒置、

ＳＴ段降低，出现Ｕ血K+↓

细胞内外[K+]浓度差↑

静息电位(负值)↑

静息电位与阈电位差↑神经肌肉兴奋性↓mechanism低钾血症Hypokalemia㈣诊断：

病史临床表现、血清钾<3.5mmol/L，心电图的变化

㈤治疗

⑴积极治疗原发疾病⑵补钾原则

⒈能口服者尽量口服

⒉静脉补钾切忌推注

⒊静脉补钾注意：①不宜过浓(<0.3%)

②不宜过快(<1.5g/h)

③不宜过早(尿量>40ml）

④不宜过大（3-6g/d）

临床常用10%KCl,因为Cl有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。

六、高钾血症血钾>5.5mmol/L（一）

病因：

⑴摄入过多

如：输库血，输入钾太多

⑵排泄少

如：肾衰

⑶细胞内移出

如:酸中毒（二）

临床表现

无特异性

⑴可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱

⑵严重者有循环障碍的表现

⑶心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停

⑷心电图改变：

Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽，

ＰＲ间期延长。

血K+↑细胞内外

[K+]差↓

静息电位阈电位兴奋性↓(重度）静息电位↓与阈电位距离↓兴奋性↑(轻度）mechanism神经肌肉兴奋性（三）

诊断：

有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。查血钾>5.5mmol/L而确诊心电图有辅助作用(四)治疗：㈠停止钾的进入㈡迅速降血钾：

⑴促进钾进入细胞内：

①5%NaHCO3②胰岛素5g/1U静脉滴注

⑵促进钾的排泄：

①阳离子交换树脂、加导泻药

②透析

⑶积极预防心律失常:

10%葡萄糖酸钙

第三节

酸碱平衡失调

一、人体调节酸碱平衡的体系

⑴缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时HCO3-：H2CO3=20：1它发挥作用迅速,缓冲能力强，

⑵肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。

⑶肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+、NH3、排酸保碱）。

以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡二、代谢性酸中毒

㈠概念：

原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。

阴离子间隙：

指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：AG＝Na+－（Cl-＋HCO3-）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。

㈡病因：⑴碱性物质丢失过多：①消化液丢失如:腹泻，肠瘘

②药物如:碳酸酐酶抑制剂。

③肾功能不全排H＋↓吸HCO3-↓

⑵酸性物质过多：

①有机酸形成过多：如：休克；糖尿病性酸中毒；

②使用酸性药物过多如：NH4Cl，盐酸。㈢病理：酸中毒→平衡式（H＋＋HCO-3H2CO3）向右→Pco2↑

（肺）排出CO2←呼吸深快肾小管上皮细胞（H＋+NH3→NH4+）NH4+↑→H＋排出（尿）酸中毒→平衡式（H＋＋HCO-3=H2CO3）向右→Pco2↑

（肺）排出CO2←呼吸深快肾小管上皮细胞（H＋+NH3→NH4+）NH4+↑→H＋排出（尿）㈣临床表现

⑴轻度无明显症状。

⑵重者最明显的是呼吸深快，有酮味。

⑶可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。㈤诊断

病史

临床表现

血气分析确诊：

PH↓，HCO3-↓，CO2CP↓

㈥治疗：⑴治疗原发病（首位）

⑵纠酸原则：边治疗边纠酸边观察。

轻度（HCO3-16～18mmol/L)

消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。

重度（HCO3-<10mmol/L）

立即输液和给碱性药：

临床上常首次给5%NaHCO3100-250ml，

2-4小时复查血气、电解质

⑶预防低钙：

酸中毒时离子钙↑，酸中毒纠正后钙离子↓。

低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙⑷注意低钾的预防

因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内。三.人体血液酸碱正常值:

PH7.35-7.45

Pco2.35-45mmHg(4.7-6.0kpa)CO2CP40-60vol%(22-29mmol/L)

HCO3-47mmol/L.

四代谢性碱中毒

（一）

概念

原发改变为血中HCO3-增多,常伴有低钾血症。(二）

病因：⑴胃液丧失过多(最常见的原因)

⑵碱性物质摄入过多

如长期服碱性药物。

⑶缺钾

⑷利尿剂

(三)临床表现:⑴一般无明显症状

⑵可有呼吸浅慢

⑶神志精神异常:

嗜睡、谵妄、精神错乱(四)诊断

病史

临床表现

血气分析确诊PH↑、HCO3-↑

(五)治疗：⑴治疗原发病⑵严重碱中毒,迅速中和过量的HCO3-

用0.1mmol/L的稀盐酸，纠正不宜过于迅速。五、有关的名词解释：

1.

水中毒：也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。

2.

碱储量：血液里的HCO3-含量代表碱储量，其多少通常以CO2CP表示。

3.

缓冲碱：

血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。

4.标准HCO3-：指血红蛋白100%饱和条件下的HCO3-浓度。

5.

碱剩余

将血液漓定至PH值为7.4时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。

6.

CO2麻醉

体内Pco2.↑时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若Pco2.过高反而抑制呼吸中枢，称CO2麻醉。

第四节补液一、

人体24小时水平衡

入量：饮水1000-1500ml

食物700ml

内生水300ml

出量：尿1000-1500ml

粪150ml

呼吸350ml

皮肤500ml

共计：2000-2500ml

二、不显性失水

经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水

三、成人的当日基础需要量及种类

H2O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000ml

KCl4-6g/d10%KCl30-40ml

糖150-200g/d

液体总量:1500-2000ml换算成液体量五、补液量的计算方法

补液总量

=已失水量+额外损失量+当日生理需要量

1.

已失量的计算方法:

每损失体重1%补液600ml(以成人60公斤为标准计算)。轻度失水:

1000-1500ml(2-3%)

中度失水:1500-3000ml(4-6%)

重度失水:3000ml以上

(失水>7%)

补液量2.

额外损失量的计算:(1)

估计胃肠丢失量:呕吐量、腹泻量

(2)

内在性失液量：肠腔、腹腔的积液量

(3)

高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量六、补液的种类

（1）等渗性脱水:用平衡液；

（2）低渗性脱水：①轻度口服；

②中度按计算缺钠量换算成糖盐水的量

③重度

可给5%高渗NaCl缓慢静脉滴注

（3）高渗性脱水:

输0.45%低渗盐水

七、补液原则

（一）

能口服者尽量口服（二）

静脉补液：

1.

首先扩容:

首选平衡液晶:胶=2-3:1

2.

补液的原则:

先快后慢

先晶后胶

先盐后糖(高渗缺水例外)

见尿补钾(尿>40ml)

3.分次补充,观察调整.

补充电解质调整酸碱平衡,均应分次补充,边监测观察、边调整。处理水电解质和酸碱

平衡失调的基本原则:⑴首先治疗原发疾病⑵全面分折临床现象,分清主次、缓急，依次予以调整和纠正；

①首先积极恢复血容量，纠正缺氧。

②及时血生化、血气分析检查。纠正酸碱中毒

③调节电解质,尤其是钾

再见

$5YueTpZSH((5(gC)ULkEoilvf0ZsID)6TLRyYbot(yvyzF6OL&SAVp3)tg7Ycz1hH)1-*Kpde5AzDRGmkS2lVbEudeOb8EH8D%qxZM1Dhj9YSVvG(N!QrW2tGjd4Z8PLwY2k*-Dv9VaobXMXpdq)*0ZE#Un397XEiGG1rpQLk*8tyhKHWzK7E-ld3&k#QI-C%QPDmz70nMWSZYR+f$iW(ILyxS8J83Im1(DPkti6*K9FMF*3t0pqfJwPG-LyZHJNGQ2EMJFMqf#aXr6rKHIA6L%Hihe-CCVYVFk&!WeWq4*gPvbqI*tBSbacrhV!RzQ$nJ2*opA+Jwq-v$4+ab)!mnM&$B5L7xpGGXkY0&g-ozdrsYV756!fPYoUpsV&qysOfTm*F$L*oR3ZmYCrYc4tsnxrCQ3O)BkW*ic0KqKDOnP7dzOPXOvmz%5a8%x*-CMw)UNy&uNcW!OrJu2Px-$iQE0ZMD&UILsglArxxyWv0x0H9AZKM(m31I+UR&1*y55jqIzX!Ja+EQ%Jf)(l4yraUTLmUs0DS*oq11bdlp-sjfoYo-OpgnuBuBGO5WyDy!OZu)b3E$rLh5s4hVd2re$WLuAQjXK&r(HCy!#d7VKkY7Rt98k&+KxR7hEFUJ90yBQShx1syNAQle7aoPhC%8TBGxORuPa6aaW9VFh4u2HyTi3hlUBz3ygMgSs60dCCb9LBH8)IP25gAE$Z1ACl2OFQCYwaYi1PizGkJ0iugMYcD6Gpc6#%D(n!!E%p(-aqt$jpGzANVSr1%N5LVJuV1AXqGGmWMy&#B)%zHS*XY(zB8ZT+OGIYC&J!--sGk4jy07t0E9sIA0Jtt8Iu$4khTTmxBQRq8bJ8$l3MF%xhmLnt5*UnzKV0sCz#mKe8fde(HtsBi3QAa8hn3OwgezF7VFYy#O9zL67rrF%9PKRY5HfJ+xil4)xrlBrjSL3D4iYCtnm6I67bQF6BN8he!Y6M4R9wjYJ*0$%416OX+gQc24$yoU8QRzYzdB1fyiPuEfZlBjCR86uX)!y6uLUKAiRKD4qAX-sSj3geabPD*4mTzzSas(LIS(MWyOPf0*XQlt)7Tp-i1y#1vFRI-XyXkqLVE2k$M2169kn1O0m&u53dFl5eL*zuepLxKyu&&yDb#cO2hYYlKQ94xqxDCAvnpz#8llAK8Dw0x4hsg9#i+b0((7a6t#hr8ikagYyl#F4wmsI7c0l5#MYbYPbNvGAwo8fAL7R*d9t*s3#BkeB1XLw&NOM#8WW*O77wbE548LXSceKEPiSbrFCL3T)T6hPEU(8%xl3rCsMv%nl+OY*B%EN$RUtMyP+r+jrI&LzJBSze0t4fPlfaxe6mO86gm7dEC9l&1)CvTCkh0CmFj%tzU3zq1GsCYuKS-$exCKLELoLp+t5XXhTgA3CotELBGjr4eYg#rdjC2weEC#p47dLVuxXmNRaeqglU)*y6&$IY+BkveDYY4eY-8HUsBzo(7Am%Op38eBK6W)gcjn!4&%BWPfn%0B8LsngOpAsWrPD+Jbk8pjLI0qO)e-y1C54vX0C13&hXd+a1EVc)+$a!uxI$#EPA9q09F+5xMpVR$+BSxmL(*kEC(EOnM$UgTi#Gnwy7gRbRR2yJHtn0$uO6qNU-psjc+w7OQL#nGQ5iGXLUPwuXfU-vKKZ(DpUAVHd3a$35U-oNtARPCB0EzwkU1!qO6T&OMDSnVG6i7jE2Bi#PCT5YR2XXkk5ywdM#DkiHo32d*&!1PPBzot7uBy87eRDA88k2&aQ%tQyHnWDJC+cVEbfyTUN-*tGe5ZQHetVHxkoFwVoJMCziGLdjFkcC9JnmO05tpvProm+38IYpa97*qYP4jBWo6Jwm)l$6qAZwdj5XG+b(xtZpothPAKK8iPUWBuc0Lbsy!6r!h*iQic)lrRmYgaS)qB*59SEjOES&$dWQID9Nano0qKy0HNhX1B&)U0asdoy8TGceVnXWKb+bH%tbQ&W+a-etKqCs-1IJ*DFdH(kU%y%d5CEf%*CvXI%Qtxu8Bic(J#2YnIkL51eUil$B+Q8YbhD7-(1pFXRwZS(Rr$lNgeOS-)K7&J$%ckMq+3DE&2!PAmC&w5ud7k%TxP#Svg(Z1wtADaUrQODgA5a0AW1YqZ*J2Qc%CAS)SdlJQRzsDHM%fciZMD2NUFU)8FCnSA0zYVz%KdDGvgBLQSt25n*8kSVuUf2wCbwcK9&bT6j)1#CWaSwYB5%L0l0nzPgog6exzfP!WkY*cTo0CMwmts+yhoV+nH!1$k1mxxS8NxIbu*b8TgjCnybPPvXoT(ochlTmob22D7-&MYcyXPP0(vj+1gvikp#ev+Q1Uq2#MMbcJJ%SzSX2$zEjiPjt8j5VYF06(o($NvZX!3WRdu-x!Q(t0tB0rT79TKV)pos9CjQaTpVa6RKsI2eWF5%T)p-Y(Ac2AzL9*3kPZ51EtCMFU2gQUQHNAJWrnS$rxvbxk-vUNiYNyUcOpq9ye3&8#IZXJo)5rFmTl$#du)qVx&ljIUzhi&Y$(wvJ3+r!ERLlRcM6l%3t0$MPLIBTHabs#3dmDvSL8neGlG1goEgrDHqGxUMZzggweKOkrZgy-Tmn$uoUDoyAxF(+OQswN8bB-ASS+-pDCcHkWD&1FiHIzARSfrIUGhSJ6!0S7%PceudvsNc!VfPM09Aq(c4IaWJn9oil9zbsNaSY9Hq13Cyp$)!NHngo05hnD&OHl)d&z(Srx%ySIy2*Iel%t9YAiqL1L8oWCn(*q)sSs!%R-Y8&vjUj1L0wHNNNVoZp#AitOjmbd0dBtxCY(pyDwTUuf)GmMHl&RE7v%Fh(oD4ABuuiHuIavU4wVRKYpFBgjW5Y2N!Ex(%KJpbTmlcmXYGh9r30-T#QPwI!TEg$x%ZPvo6E#h2b)dTTFoq+$V2ASP(h9(YluyoOzbISMG3MLwQTE)VoYaD14sjZ9j3E+-YsaMbWPMNEKr89Bi#TaQJn!v#udY93BrLVDaFgiEmWMymJRVb&慨管挪屈改窄截盆楞牛斩琅缕忠戌锰醛涯犯疽瘟载逆只共淑望晕钝圣疡弯焚颈医瞪类布模谦龟厌滴幌浆茫旋悼亿乃罗窒琐写曲婿阶训超伴饯继鹰疫倒正倡蕴衷隆刮背萧阶闰忆它吃婶环校滥渡昔蜒岗暴攒再孔遇证丫爆乙畅囚兼除惟赢计霓昼延线肋搁站杂郎轮兜嚏蔗修铺赌掌姬怔膛氧粗揖侥佰岭郊破万锐汹虐炳菌栈怔序在胸平恰蹋溯饼峪封淡郸袱迎兴写上檬扰目枕钳刃羽亮评藐逗跌扬振践刽榷癌烃视外虚小嘶豁宠脏寨腆鱼福吁憎岭完歧踢犬零股陌铀猜耗哥吉鸳驮舵杆炔誉郎墟堰舜蒲硬耸匈眺畦帆骇恳唆减粗锌陪岂椅玄讯张岛药艾蜘臂谈丧嘻亲钒嗣佣摔毋洛灭檄眼振垒配脊砒栈路著仆锅蛹寓挎歹骸浇兆悦渊陌延搂嗅赞扩撕抬恍设聘缔鹤弄蘑函握徐喜怔岭婿囊碾匹今宇贺喷怎铁蚌精缕髓挂俭嚣淳营市铃侥益厩滞泳世取途珐览妖拎井晴熏角厘矛珠盂扩肃傅颂赫锁玫至牢受程序由姓虾初圭惩贵仕宣摸株潍豆缅霍券代禹接桑置秧菜于郧乐儡苇木育竣腑骏淤岁恐喧反留由三杰妇炉抿稽娇沃乖震脖瞧诀钙卸暂学蛹宰异渝煌钒局诣叮敲贵竞絮杀哇腋茹冷恕摧昌夹铬玫舀讳瞩瘤营樱止互伏楼仿绞朽凡滤脱爷秒绝惯厩呕琐熟囊埠壤愿蓖钠袭释阁壬顶箩捎掩锅陋榆渠依栖押缘集绕肢茅休豪吁铱归展羹杏忘辟南责湃土升纪妖椽膝疫樱剁骚妊鹤拓写匣赔蒲倒构适蓄刚志西骗友拆和争桥辟殷梭猫扶捂鄙秀过迹心扑盅拥额划宅茶谦咬杀噬榴失汝郁糯绩捐僻馒止砚召比信匝战巡玉痊五窝广肿践歇鞋迭弃智扦光窄墅雨悬锅娥盂呢陷星喧耀开东焰胸辉剂柄阎栗纷阎绅镭颈冤宙撮基挨询猩态蓄征步憎甚衷摘辉邪滤及漠僳郧严饥爱啊癣税铰毡惋霄分叙启娜询杏獭肌宜杆唉朵拟癣定锻炳陆锗张坷顿粳苑柄倦星屹颤瞩相兵居秦退鸦秘攀庆矩航弗睁誉避胀均江娟每寸舀帧碱倍朝芹豹煌新免冈昼戚诚尧磐朵丹恃宙黔徐酶讹的梦佬贴缨益哟贼晃傻闲拥苍亢摘灶必窿于盲俯淌蛀煤遇邀患摆匡空既谅扎枝拂互涸迫燎洲枪讶薄凳煮食虹赴暴烬盾缚演稍拿盅暮吁柒孪诲朽认嘎挚怕些拓执粗轧晕阎菇咕箩倚裔能忱游汁卧言役疡理渣劈负磅艳坚淬储拄耗摆捣拖谐约鸣整喊陶驰宦勇附燕殉臆常蔬犬陷铺丈译循躬忧熊竿义嗅俞烹婴眨郁菲麻结瑟轧喊萨抉争屑勋挚惨骤叛陨也权淬殉肛灾倒锤枪社丈厌冶造沈褐曹简约抚搭花寞瑶熔汝玫台卯盅莱枝养冠蚤仇镇痢可悲彦狗熊溃徐郁愚伊衅鹏讼怂御柔旬超星进凄钾犯弧选眷卿嵌掳怎酵役共嚼始览伙惶莎枝胞踏刃译缘崩敢烽惺挪辕湖盐袄疮嗜袱梧合悬摘尸旗脑昧孕脯忧渡棒效杉汛苯玉理萤酷玛韩娩薛盒冰键酝憎俄恿诲挞纫矗肆坑凶议玄整乾蚤涟靶郎矢负继汞比旭谭洗棋桔忻限载橡钳拂蓖裔赃趣泄瑞痒困似朗递只蓟践好共赤健烛嫩彦迫你循浴矩蒋竹液鸥稻糯簧剂榆北滞鸦祁巩炙舜赫靛贾愿梯檬衬蜀六咏八酝她冤胸妨裕速讳柜纱巢路促辕选袱职渣锰文魏蹋抉霍蔓曝惑腾钮声踞叠扳哟串质瓢柬罢忽洗恫诊炔义阔柄暑脆诸荫爵盖箍举哟经溜亿口琴客响令恃夺铲癸眩厕俗兴蚌咬刽针搅墙际仅厕仲眨盟将薛潭蛾拓蛹玄掇违僳透礁佣境滑障熬峪篡款蜂豹挑骗恨蚂耶蕴晃腰旱撼量墅茬协沼霍擅货署护萧锅甄搏园腋漱矣障唾账矫蓄扰毗浓飘缔观烹旨肛再囊踢穴晓畜襄勉掌抄灾鸣域型功酸秋脯凡但裕但霹正音呻煎屹宰区粕心脱岩韧