信息化条件下医疗保险管理安全与对策研究

信息化条件下医疗保险管理安全与对策研究信息化条件下医疗保险管理平安与对策研究

中图分类号：F640文章编号：1009-2374〔2022〕17-0185-02DOI：10.13535/jki.11-4406/n.2022.17.090

现在我们生活在信息化迅猛开展的时代，医保制度已经走进了各个城镇，这在一定程度上解决了人们看病难和贵的难题。可是目前在医保体制运行过程中，还存在诸多平安管理问题需要继续解决，进而使医保制度能够平稳向前开展。对此，作者分析了在医保管理中潜藏的平安问题，之后又探究了解决对策，具体如下：

1医保管理中潜藏的平安问题

1.1欺报行为时有发生

首先，医疗机构对基金进行违规套取。目前主要的医院违规表现包括：利用虚报费用和住院的方式获取基金，通过没有在医院挂床和不是本院开设的病例等方式获取基金，把一些不是医保的工程划到医保范围内，以此来获取资金等。

其次，持有医保卡的人们，尤其是那些特殊疾病和门诊慢性病等参保人员，把自己的医保卡借给别人使用，致使出现了一张医保卡多人使用的情况发生。

最后，经常会发生多重报销的情况。现在新农合以及城镇居民和职工等各种险种实施了归属地管理，并且还降低了统筹层次。医保管理过程中依旧应用传统的方式进行结算，未实现联网制度，致使一局部人员在各个地区进行重复的参保、屡次报销，而此种情况在审核过程中很难发现，致使医保基金大量的流失。

1.2未进行标准的医疗效劳

首先，在医生的诱导下，患者重复就医，具体表现是：应用高档仪器做检查或一次又一次的进行检查；为患者开一些不合理的药物和处方，进而呈现出滥用药以及用药贵和多用药的情况。

其次，弄虚作假的现象时有发生。医保管理过程中经常会出现的一种现象就是医保管理人员把那些不在报销范围的工程进行了更改，将它们变成了报销工程，任意把众多基诊疗目标、医保药品、效劳设施等目录都变成了医保目录，以此来骗取相应的医保资金，把一些吸毒、交通肇事、自杀、自残、医疗美容、成心犯罪等费用都归结成医保费用进行结算。

1.3药店进行违规售药

首先，随意更换药品。把保健品、生活用品、化装品、医药器械、食品、自费药品等都串换成为医保药品的名称，然后归为医保资金进行结算，吸引众多参保人员进行刷卡消费，进而从中获取诸多不当的经济利益。还有一局部定点药店把一些非特殊的药品申报成特别药品。

其次，为按照配售规定进行售药。局部单位并没有根据医保药品配置规定的数量和计量来对药品进行调剂，还有局部单位对配药处方进行伪造。这样就会导致如下几种情况的发生，如超物价、超适应症、重复和超计量的对药品进行配售，甚至还有诸多药店因为没有标准处方的管理，因此导致无处方、不合理处方、随意对处方和销售处方进行编造的现象发生。

最后，未严格对医保进行管理。局部药店没有在医保药品方面建立独自销存账，致使实际销售自己不能与医保结算相合乎；部门药店在对费用进行结算时，只单一地传输药品总体金额，而不传输药品的明细账。

2对医保进行平安管理的计划

2.1对欺保行为进行处理

针对多人使用一张医保卡进行就医或取药的行为而言，现在应用了不定期抽查、实地稽核、增强监管力度、处理举报、专项检查等诸多检查方式，对医保效劳行为进行了严格的监管，使所有参保人员的权益得到保障，可是这并没有到达理想的效果。因此就可以利用指纹辨认系统对参保人员进行身份认证，这样能够确保就保人员是持卡本人。同时身份认证还能够预防那些不具备访问权的人员来对网络资源进行访问，进而使网络资产得到爱护。而在目前的众多应用系统当中，用户的访问控制以及身份认证就是应用用户名与密码这种模式进行访问。此模式当中人们很容易忘记密保，或者自己的密码被其他人盗用，当用户不记得密码时，就一定要持有效证件在管理员的帮忙下重新设置密码。如果自己的密码被其他人盗用，则用户和国家的经济都会有相应损失。而现阶段人们所使用的身份认证具有下述特点：指纹是唯一的，目前世界上还没有两个人具有相同的指纹；指纹十分稳定，即当人在出生6个月以后，指纹的类型和结构就已经成型。现在指纹辨认这种算法逐渐趋向于成熟，并且一些新指纹算法不断涌现，所以应用指纹辨认办法来对人们进行身份认证，能够将存在于以前身份认证当中潜藏的问题有效解决，避免多人使用一张医保卡的情况，进而使医保管理变得更加的平安。

2.2完善医疗效劳系统

对于通过弄虚作假和过度医疗等方式来获取医保资金的状况，应该应用以下两种方式进行管理：

首先，应该对医生工作站系统进行完善，不但要到达合理分配以及组织临床资源、共享每个科室的信息、快速治疗以及诊断的目的，还要对计算机管理系统进行应用，有效实施动态监控，而医生可以从医保数据中心库当中查询到患者的就诊信息，示例诊断请款、诊断的次数、就诊的时间和医院、发生的费用、医师处方等，在此根底上制定合理的治疗计划，预防浪费医保资金的情况发生，使医保基金变得更加平安。

其次，开发研究新的医保付费系统，并在此数据库当中将药品明确的划分出来，并将新农合、药品和医保等有效辨别开，适当增加相应的警示管理功能，这样就可以防止医生开贵药的情况发生。假如患者在取药时发现药物费用比规定数额多，就会自动弹出一个消息框，在上边显示医师超量，这时监督人员能够利用监控系统对疑似信息进行筛查，同时还要发展目的明确的现场稽核工作，针对那些未按照医保政策为患者进行不合理的检查以及乱用药等进行处分，进而使监管效率得到真正提升。

2.3对定点药店进行监督管理

想要对定点药店进行严格的监督管理，就需要合理地适应实施监控这种系统，通过进销存系统来管理供给商的信息、药品采购和销售情况、客户、客户回款和销售退货等，同时还要对这些功能进行进一步完善，这样管理者就能够掌握到药店的实际运行情况，进而统一管理药品，预防药店将日用品、保健品和化装品等销售给医保人员，进而使医保管理更加平