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文档简介
呼吸内科大病历入院记录姓名:XXX出生日期:XXXX年XX月XX日(XX岁)性别:X科别:呼吸内科住院号:XX病案号:XX床号:XX姓名:XX生地:XX性别:XX职业:XX年龄:XX岁入院时间:XX年XX月XX日XX时XX分民族:汉记录时间:XX年XX月XX日XX时XX分婚姻状况:XX病史陈述者:患者及家属主诉:因反复咳嗽,咯痰22年、心悸、气急、浮肿2年,加重半月现病史:患者自2009年起,每遇发作持续7〜10天,经四环素、枸椽酸维静宁等药治疗,即可好转。每年发作2〜3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。2019年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。每日痰量约10~20mI,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上,天气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。2019年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停,且无明显季节性。时有发热,多在38C。左右。痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至100ml左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市xx医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氨氯口塞嗪、氨苯蝶咤等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退“出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。此次于11月23日受凉后,上述症状又发作。咯黄色脓性痰,不易咯出。心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减少,口唇发组。进食少许即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氮嘎嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11X109/L,中性80%,X线胸片示“两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。既往史:平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,1965年曾患“流感”。曾经X线领餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。2014年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。个人史:生于原籍,无长期外地居住史,无疫区居留史,无特殊化学品及放射线接触史。否认戒烟,否认饮酒。月经及婚育史:已婚,21岁结婚,有1子2女,配偶及儿子均体健。家族史:父母已故(具体不详),家族中否认类似病史。以上情况是否属实:患者或家属签字:日期:年月日时分体格检查T:36.4C°P:91次/分R:16次/分BP:128/89mmHg一般情况:发育正常,营养中等,步入病室,自主体位,表情自然,言语流利,慢性危重病容,神志清楚,查体合作,步态正常,超力型体型。皮肤粘膜:全身皮肤及黏膜无发维、黄染、苍白,无皮疹。可见皮下出血。毛发状况:正常,皮肤湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,未见蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头颅正常,头皮正常,眼:眼脸正常,眼球无凸出及凹陷、无斜视、震颤及运动障碍,结膜正常,角膜透明,无溃疡,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射及调节反射均正常,耳:正常,乳突无压痛,外耳道通畅,否认分泌物,鼻:鼻外形正常,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各副鼻窦区无明显压痛,无鼻塞,无分泌物,否认鼻翼煽动。口腔:口唇红润,口腔黏膜光滑,腮腺导管开口正常,伸舌居中,齿龈正常,牙齿排列稀疏,双侧扁桃体无肿大,表面未见脓点,悬雍垂居中,软腭运动对称,双侧咽后壁可见溃疡,表面未见白膜状物,声音正常。颈部:颈软,无抵抗感,气管正中,颈静脉充盈,肝颈青争脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,甲状腺未触及肿大。胸部:桶状胸,呼吸节律正常,肋间隙正常,胸壁无压痛,无胸骨叩痛。双乳对称,未触及包块。肺:视诊:呈胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙未见明显异常。触诊:语颤正常,未触及胸膜摩擦感,未触及皮下捻发感。叩诊:双肺叩诊呈清音。听诊:双肺呼吸音清,双下肺未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导未及明显异常。心:视诊:心前区无隆起,心尖搏动无移位,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心前区无异常搏动。触诊:心尖搏动正常,未触及震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界无扩大,锁骨中线距前正中线8.5cm。听诊:心率:91次/分,律齐,P2>A2,无杂音,无传导,未闻及心包摩擦音。大动脉及血管:周围血管征阴性。腹部:视诊:腹部平坦,无胃肠型及蠕动波。正常,腹式呼吸存在。触诊:腹部柔软,未见液波震荡,未见震水声,未触及腹部肿块。无腹部压痛,无反跳痛.无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及,无压痛,Murphy征阴性°脾脏肋下未触及。肾未触及。叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。肛门、直肠和外生殖器:未见畸形。脊柱四肢:脊柱正常生理弯曲,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢活动自如,无畸形,活动自如,皮温正常。无杵状指、趾,双下肢无明显水肿。神经系统:角膜反射存在,腹壁反射存在,双侧肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱存在,肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱未引出,反射正常,四肢肌力V级,双侧,病理反射Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Hoffman征、Oppenheim征阴性,颈项强直、kemig征、brudzinski征阴性辅助检查检验血红蛋白156.0g/L,红细胞4.8xl012/L(480万),白细胞llxl09/L(11000/ul),中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。初步诊断.慢性支气管炎急性
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