呼吸内科大病历模板

呼吸内科大病历入院记录姓名：XXX出生日期：XXXX年XX月XX日（XX岁）性别：X科别：呼吸内科住院号：XX病案号：XX床号：XX姓名：XX生地：XX性别：XX职业：XX年龄：XX岁入院时间：XX年XX月XX日XX时XX分民族：汉记录时间：XX年XX月XX日XX时XX分婚姻状况：XX病史陈述者：患者及家属主诉：因反复咳嗽，咯痰22年、心悸、气急、浮肿2年，加重半月现病史：患者自2009年起，每遇发作持续7〜10天，经四环素、枸椽酸维静宁等药治疗，即可好转。每年发作2〜3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。2019年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10~20mI,为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。2019年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38C。左右。痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市xx医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氨氯口塞嗪、氨苯蝶咤等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退“出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发组。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氮嘎嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11X109/L,中性80%,X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。既往史：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。曾经X线领餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。2014年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫区居留史，无特殊化学品及放射线接触史。否认戒烟，否认饮酒。月经及婚育史：已婚，21岁结婚，有1子2女，配偶及儿子均体健。家族史：父母已故（具体不详），家族中否认类似病史。以上情况是否属实：患者或家属签字：日期：年月日时分体格检查T：36.4C°P：91次/分R：16次/分BP：128/89mmHg一般情况：发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，表情自然，言语流利，慢性危重病容，神志清楚，查体合作，步态正常，超力型体型。皮肤粘膜：全身皮肤及黏膜无发维、黄染、苍白，无皮疹。可见皮下出血。毛发状况：正常，皮肤湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅正常，头皮正常，眼：眼脸正常，眼球无凸出及凹陷、无斜视、震颤及运动障碍，结膜正常，角膜透明，无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射及调节反射均正常，耳：正常，乳突无压痛，外耳道通畅，否认分泌物，鼻：鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻塞，无分泌物，否认鼻翼煽动。口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，腮腺导管开口正常，伸舌居中，齿龈正常，牙齿排列稀疏，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点，悬雍垂居中，软腭运动对称，双侧咽后壁可见溃疡，表面未见白膜状物，声音正常。颈部：颈软，无抵抗感，气管正中，颈静脉充盈，肝颈青争脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。胸部：桶状胸，呼吸节律正常，肋间隙正常，胸壁无压痛，无胸骨叩痛。双乳对称，未触及包块。肺：视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙未见明显异常。触诊：语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音清，双下肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导未及明显异常。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动无移位，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心前区无异常搏动。触诊：心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界无扩大,锁骨中线距前正中线8.5cm。听诊：心率：91次/分，律齐，P2>A2,无杂音，无传导，未闻及心包摩擦音。大动脉及血管：周围血管征阴性。腹部：视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软,未见液波震荡，未见震水声，未触及腹部肿块。无腹部压痛，无反跳痛.无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及，无压痛，Murphy征阴性°脾脏肋下未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。肛门、直肠和外生殖器：未见畸形。脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢活动自如，无畸形,活动自如，皮温正常。无杵状指、趾，双下肢无明显水肿。神经系统：角膜反射存在，腹壁反射存在，双侧肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱存在，肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱未引出，反射正常，四肢肌力V级，双侧,病理反射Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Hoffman征、Oppenheim征阴性，颈项强直、kemig征、brudzinski征阴性辅助检查检验血红蛋白156.0g/L,红细胞4.8xl012/L(480万)，白细胞llxl09/L(11000/ul),中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。初步诊断.慢性支气管炎急性