医学影像学：胸部-肺与纵隔（呼吸系统影像诊断）1

胸部—肺与纵隔（呼吸系统影像诊断）内容提要基本病变的影像表现(胸膜病变)（重点）肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断胸部外伤支气管病变炎症性疾病（大叶性肺炎、小叶性肺炎、肺脓肿、金葡肺炎）（重点）特殊感染——TB(原发、血播、继发）（难点）复习上次课的内容肺与纵隔的检查方法肺实质、肺间质基本病变的分类支气管阻塞的原因及后果阻塞性肺气肿分类、机理、影像表现阻塞性肺不张的的机理、影像表现一侧性、各叶肺不张的典型征象渗出、肿块、空洞的机理、影像表现、临床意义基本病变影像表现——胸膜病变概述胸膜是覆盖在肺表面、胸廓内面、膈上面及纵隔侧面的一薄层浆膜，可分为脏层胸膜与壁层胸膜两部。脏层胸膜被覆于肺的表面，与肺紧密结合而不能分离，并伸入肺叶间裂内。壁层胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵隔表面。脏层胸膜与壁层胸膜在肺根处相互移行，脏层胸膜与壁层胸膜之间是一个封闭的潜在性浆膜囊腔隙—胸膜腔正常胸膜腔含少量（10~15ml）浆液正常胸膜腔呈负压(-4~0mmH2O)，深呼气可达正压正常胸膜腔在X线片上不显影，显影即异常累及胸膜的多种疾病可致胸腔积液(pleuraleffusion)X线检查只能明确胸腔积液的存在，不能区分其性质CT检查可测液体密度(CT值)MRI检查可区分部分液体(信号差异)基本病变影像表现——胸膜病变分类胸腔积液游离积液（大量、中量、少量积液）局限积液（包裹、叶间、肺下积液）气胸——胸腔积气液气胸胸膜增厚、粘连、钙化基本病变表现胸膜病变——胸腔积液游离中等量胸腔积液

X线表现—患侧胸腔中下部均匀性密度增高，膈顶心缘消失，上缘呈凹面向上外高内低弧形影—实际液体上缘是等高的—可以有邻近器官的推挤移位量的判定如图第二肋前端膈顶大量：第二肋前段以上>800ml

中量：第二肋前段与膈顶之间500-800ml少量：膈顶清晰300-500ml基本病变表现胸膜病变——胸腔积液游离大量胸腔积液X线表现患侧胸腔均匀致密有时肺尖部透明占位效应明显纵隔向健侧推挤移位肋间隙增宽纵隔缘膈顶消失横膈下移右侧中央型肺Ca致肺不张并大量胸腔积液

“（胸内压）抵消征”

上胸部胸廓塌陷

下胸部膨隆、心影左移基本病变表现胸膜病变——胸腔积液游离少量胸腔积液(＜500ml)X线表现

患侧胸腔仅肋膈角变钝、消失膈顶存在基本病变表现胸膜病变——胸腔积液局限包裹性胸腔积液(encapsulatedeffusion)

成因—脏壁层胸膜粘连，使积液局限于胸腔某一部位为包裹性胸腔积液切线位X线表现—自胸壁向肺内突出的半圆形、梭形、“D”字形均匀致密影，边缘光滑锐利，其上下缘与胸壁夹角为钝角左侧胸壁包裹积液后前位即切线位与侧胸壁的夹角为钝角基本病变X线表现胸膜病变——胸腔积液局限性叶间积液发生在叶间裂后前位胸片诊断较难侧位胸片易于识别叶裂位置见梭形、边缘清楚高密度影基本病变表现胸膜病变——胸腔积液局限性肺下积液液体聚集于肺底与膈面之间为肺下积液表现为“膈肌”升高，“膈”最高点外移仰卧位/侧卧位(改变体位)透视/摄片便能确诊站立位仰卧位基本病变表现胸膜病变——气胸(pneumothorax)

病因脏、壁层胸膜破裂空气进入胸腔Ｘ线表现气胸部位透明度增强无肺纹影压缩肺边缘呈细线状影可有毗邻器官移位气胸可发生粘连包裹胸膜病变——气胸(pneumothorax)

量的判定肺组织压缩%比根据肺野纵分带压缩约1/3为50%压缩约1/2为75%压缩约2/3为85%压缩至肺门部为90%以上,而非100%基本病变表现50%85%基本病变表现胸膜病变——液气胸(Hydropneumothorax)病因脏壁层胸膜破裂空气进入胸膜腔并胸腔积液Ｘ线表现液气胸肯定有液气平面液面上方是空气可见压缩的肺组织边缘分别判定积液、积气量

左侧多发包裹性液气胸左侧液气胸,中量积液、肺组织压缩90%基本病变表现胸膜肥厚、粘连、钙化成因

—胸膜发生炎症引起纤维素沉着，肉芽组织增生或外伤出血机化均导致胸膜肥厚、粘连和钙化Ｘ线表现

胸膜肥厚粘连多见于肋膈角处使之变钝，膈活动受限。膈顶则成幕状粘连

广泛胸膜肥厚时，显示患侧胸腔密度增高，胸廓内缘出现带状致密影。胸廓塌陷，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位

胸膜钙化为片状，不规则点状条状骨样高密度影，有时呈壳状

切线位观察可确定左侧、后胸壁及左侧肋膈角胸膜增厚、粘连、钙化肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断胸部外伤骨折肋骨骨折锁骨骨折肩钾骨骨折胸部异物气胸、液(血)气胸肺挫伤不规则片状实变影，1~2周吸收肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断胸部外伤肺撕裂伤、血肿支气管断裂纵隔血肿（少见）纵隔气肿气体进入肺间质形成的间质肺气肿所致纵膈两旁平行于纵隔的气带影常有皮下气肿多发肋骨骨折胸部外伤，气胸，肺挫伤，皮下积气肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断支气管病变支气管扩张症支气管异物肺炎症性病变大叶性肺炎小叶性(支气管)肺炎急性肺脓肿金黄色葡萄球菌(化脓性)肺炎肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断支气管扩张症(bronchiectasis)成因：感染和阻塞是致支扩的两个重要因素、互为因果；α-抗胰蛋白酶-2缺乏Ｘ线表现平片：肺内炎症，肺纹增粗聚集，肺不张，空腔影支气管造影确定支扩的部位、范围、类型（柱状、囊状、囊柱状、静脉曲张型），为手术治疗提供准确依据HRCT（HighResolutionCT,高分辨率CT）

左图：支气管的分类

右图：支扩CT表现

支气管直径＞相伴行的动脉直径支气管造影：囊柱、柱状、囊柱状支张囊状支扩支气管异物(foreignbodyofbronchea&bronchus)常见于5岁以下儿童(占80%~90%)偶见于成人肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断支气管异物(foreignbodyofbronchea&bronchus)X线表现（支气管阻塞的三种后果表现）

不透X线（阳性）异物:后前位侧位胸片即可确定其大小形状及部位

透X线异物（阴性）则表现复杂（局限性肺气肿、肺炎、肺不张）肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断右肺中间支气管金属异物右侧中下叶不张

后前位见右下肺野三角形高密度影

右侧位见心后下间隙密度显著高于心前上间隙肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断大叶肺炎(lobarpneumonia)青壮年（强者）临床表现：感染中毒征候群

咯铁锈色痰为重要临床特征病程10~14D，部分病例可自愈病理学上属纤维素性炎症不破坏肺组织结构极少数病例可发生肉质变（肉芽组织）病理分期充血期红色肝样期灰色肝样期消散吸收期肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断大叶肺炎(lobarpneumonia)

X线表现充血期可无阳性发现实变期X线表现(典型)肺叶肺段(一叶或一段，多叶)实变以叶间裂为界(不跨叶跨段)边缘清楚实变形态范围与肺叶解剖轮廓完全一致：体积正常可出现支气管气象征消散期不典型易误为肺结核肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断右肺上叶大叶肺炎：右上叶大片状高密度影、密度均匀、叶间裂为界（不跨叶、跨段）肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断右肺上叶大叶肺炎：右上叶大片状影、密度均匀、叶间裂为界（不跨叶、跨段）实变期消散吸收期(范围↓密度↓)肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断右肺中叶大叶性肺炎，男54Y右上肺大叶性肺炎支气管气象征小叶性肺炎多见于婴幼儿、老年体弱（弱者）常由扁逃体炎、支气管炎、细支气管炎发展而来发生于婴幼儿者，临床上称为支气管肺炎发生老年（体弱）者，临床上多称为慢支炎伴肺炎病理上属化脓性炎症临床表现：感染中毒征候群咯白色泡沫痰肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断小叶性肺炎(支气管肺炎)X线表现两肺中下野内中带(坠积部位)肺纹影增多、增粗、模糊小叶实变、小叶气肿、小叶不张并存多发斑片状影密度不均病灶可融合为大片影肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断小叶性肺炎肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断支气管肺炎急性肺脓肿(acutelungabscess)病因

由化脓性细菌引起的肺坏死性炎性疾病(破坏肺组织)临床表现

感染中毒征候群

病程长(可达数月)

咯脓臭痰肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断急性肺脓肿(acutelungabscess)典型Ｘ线表现累及（多）肺叶肺段或跨叶跨段大片实变影中有液气空洞或液气空洞周围有大片实变影若肺叶实变未形成空洞时则X线诊断为大叶肺炎肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断右肺中叶急性肺脓肿累及右下叶前段左肺下叶多发肺脓肿肺叶体积收缩（纤维化）后前位左心缘清晰（病变远离左舌叶，剪影征阴性）左下叶后基底段、背段肺脓肿，治疗前后右上肺慢性肺脓肿，男64Y化脓性肺炎(suppurativepneumonia)金黄色葡萄球菌所致，故名金葡肺炎化脓坏死倾向极大临床症状极重疖、痈、蜂窝组织炎、骨髓炎（化脓性关节炎）、脓毒血症引起的化脓性肺炎实质为全身脓毒血症的肺部改变肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断化脓性肺炎(suppurativepneumonia)X线征象为：炎性浸润：点、片、球(多形性)肺脓肿：液气空洞(多发)特征性肺气囊：薄壁空腔（变化快）胸膜病变：脓胸、脓气胸具有上述四种征象中两种就可诊断肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断金葡肺炎:双肺散在分布点片球形渗出性病灶,多发肺空洞,双侧肋膈角变钝,肺气囊不易观察金葡肺炎:双肺散在分布点片球形渗出性病灶,多发肺空洞,双侧肋膈角变钝肺结核肺结核的病理过程及转归肺结核分型原发性肺结核血行播散型肺结核继发性肺结核肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断肺结核（pulmonarytuberculosis)分型（1998年中华结核病学会制定了我国新的结核病分类）原发性肺结核（Ⅰ型）：原发综合征、胸内淋巴结结核血行播散型肺结核（Ⅱ型）：急性、亚急性、慢性继发性肺结核（Ⅲ型）：特殊型——干酪性肺炎、结核球、慢纤空结核性胸膜炎（Ⅳ型）：干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎其它肺外结核（Ⅴ型）：如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断肺结核原发型（Ⅰ型）——原发综合征(primarysyndrome)渗出灶：大小不等渗出灶，范围大可误为大叶肺炎淋巴管炎：数条索条状致密影淋巴结炎：肺门或纵隔肿块影原发灶－淋巴管炎－淋巴结炎三者组成的哑铃状双极现象是原发综合征的典型表现肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断肺原发综合征肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断I型肺结核，原发综合征肺结核原发型（Ⅰ型）——胸内淋巴结结核

原发灶易于吸收消散、病灶小不被发现，而肺门纵隔淋巴结增大仍存在，则为胸内淋巴结结核

结节型（肿瘤型）：圆形椭圆形分叶状结节影，内缘与纵隔相连，外缘清楚

炎症型：存在淋巴管(结)周围炎，表现为肺门影增大、边缘模糊肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断淋巴结结核与淋巴瘤鉴别纵隔淋巴瘤颈部淋巴结结核肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断肺结核急性粟粒型肺结核(acutemiliarytuberculosis)大量结核杆菌一次或短期内数次进入血流播散至肺所致中毒症状重拟诊急性粟粒型肺结核时应摄片检查约10天后出现“三均匀”表现即病灶的大小、密度、分布均匀的弥漫粟粒结节。肺纹模糊或消失肺部弥漫粟粒结节常见于急性粟粒型肺结核、矽肺、粟粒状转移瘤，需进行鉴别肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断双肺分布均匀、密度均匀、大小均匀的粟粒结节影肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断分布均匀、密度均匀、大小均匀的粟粒结节影“三均匀”分布的急性粟粒性肺结核肺结核继发性肺结核成人多见好发于肺上部或下叶背段症状相差悬殊无症状体征，查体偶然发现症状体征轻微咯血（痰中带血）乏力、或盗汗、或食欲不振血象：淋巴↑、血沉↑肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断肺结核继发性肺结核X线表现多种多样、多形性病灶常多种性质病灶同时存在，大小不等渗出灶、干酪灶，单发多发空洞灶，支气管播散灶，增殖灶，纤维化钙化灶密度不均匀云絮状影为典型表现肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断典型肺结核，多发性、多形性病灶肺结核继发性肺结核——结核球（结核瘤）本质（病理）为纤维组织包绕干酪样结核病变而成，常为空洞引流支气管阻塞空洞被干酪样物质充填所致部位：双肺上叶及下叶背段大小：2~3cm形态：圆、椭圆形密度：均匀或不均匀（钙化多见）边缘：清楚卫星灶：纤维化、增殖、钙化肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断结核球及卫星病灶肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断左上肺结核球，男28Y，

纵隔窗局部放大，中心靶样钙化肺结核继发性肺结核——干酪性肺炎

见于机体抵抗力极差，对结核菌高度过敏的患者

大叶性：肺叶或肺段大片实变，内有多发虫蚀样空洞影

小叶性：两肺内散在分布的多发小叶性实变影肺与纵隔常见疾病影像表现与诊断右上肺干酪性肺炎，典型表现

双侧浸润型肺结核

干酪型肺炎（小