医院全面质量管理和持续改进实施方案

医实施方案医院全面质量治理和持续改进实施方案医疗质量是医院进展之本，优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断进展，特此制定全面质量治理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量治理。一、指导思想〔一〕实行全面质量治理和全程质量把握。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量把握流程和全程质量治理体系实。〔二〕以规章制度和医疗常规为依据，且不断修订完善。〔三度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。〔四作用的质量问题，进展特地调研，且制定全面的干预措施。二、治理体系全程医疗质量把握系统的人员组成可分为医院医疗质量治理委员会小组和各级医务人员自我治理三级治理体系。〔一〕医院医疗质量治理委员会任，院长是医疗质量治理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量治理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量治理委员会职责，增加质量意识。保证医疗安全，严防过失事故。审校医院内医疗、护理方面的规章制度，且制定各项质量评审要求和奖惩制度。把握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况．准时制定措施，不断提高医疗护理质量。对重大医疗、护理质量问题进展鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和处理打算。对院内有关医疗治理的体制变动，质量标准的修订进展争论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责医务科等质量把握部门承受主管业务院长和医疗质量治理委员会的领导，对医院全程医疗质量进展监控。定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量把握过程中存在的问题和冲突。抽查各科室住院环节质量，提出干预措施且向主管业务院长或医院医疗质量治理委员会汇报。收集门诊和病案质控组反响的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员且提出整改意见。每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便和绩效挂钩。〔二〕科室医疗质量把握小组职责科室是医疗质量治理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：各科室医疗质量把握小组由科主任或副主任、护士长和其他中级之上职称相关人3-5结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准且组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。参与医疗质控会议，反映问题。收集和本科室有关的问题，提出整改措施。〔三〕医务人员自我治理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术疗质量把握的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师严格执行首诊医师负责制。询问病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。门诊病历书写完整、标准、准确。合理检查，申请单书写标准。具体用药在病历中记载。药物用法、用量、疗程和配伍合理。处方书写合格。其次次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。按专科收治病人。按病情需要，注明特别入院方式：车送或陪护。2、病房住院医师病人入院30分钟内进展检查且作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理且向上级医师报告。按规定时间完成病历书写〔一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成。病历书写完整、标准，不得缺项。〔5〕24小时内完成血、尿、便化验，且依据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录〔会诊、术前争论、术前小结、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡争论等一切医疗活动均应有具体的记录。对所管病人的病情变化应准时向上级医师汇报。诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。假设有医院感染病例，准时填表报告。病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱且交代留意事项。3、病房主治医师准时对下级医师开出的医嘱进展审核，对下级医师的操作进展必要的指导。入院的一般病人要在48小时内进展首次查房。除对病史和查体的补充外，查入院的急、危、重病人随时检查、处理，且向上级医师汇报病情。入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应准时进展科内或科间会诊。待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例争论或院内会诊。按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术前亲自检查病人，做好术前预备，包括术前手术部位标识，按手术分级治理标准拟订严密的手术方案且实施。术后即刻完成术后记录，24术后严密观看患者病情变化，且做好术后工作。负责治愈患者出院的审批手续，且向上级医师汇报。4、病房主任〔副主任〕医师组织或参和制定本科质量治理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。对入院的一般病人要求721次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2查房内容除对病史和查体的补充外，一般病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊题的方法。疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内争论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。指导和监视下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例争论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参与。审批未愈患者出院，且指导病人出院后的连续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。三、医疗质量治理内容〔一〕根底医疗质量治理根底医疗质量治理是指医院人力资源、财务治理、医院的治理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面的治理，是医疗质量治理中最根本的一环。112〕医疗质量考核标准。2做到合理、高效、优质效劳，充分调动人员的乐观性。3、效劳临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要常常性地深入到一线，效劳到临床一线，坚持下送下收。4、改善效劳流程，为病人提高快捷安全效劳。未检查完或门诊病人未见完，抢救病人诊费公开，供给查询，保持清洁安静的舒适环境等。〔二〕环节质量治理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中表达出来的订正，可见，环节质量治理格外重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必需严格自觉履要一环，自觉履职，自觉承受院、科俩级检查，院科要常常开展履职教育。2、抓好科室质量治理：科室质量治理是环节治理的中间环节、关键环节，能准时觉察及订正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量治理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好二级行政查房、会诊、病例争论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重病人、围手术期病人和特别病人的治理。⑷抓好临床输血治理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反响、人员、设备、急救药品等状况随时抽查。〔特别是节假日夜班间抽查〕在岗状况。保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作且做好谈话记录，另一方面做好院内上下、工作正常运转。⑼、实施零缺陷治理，防止过失事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量治理，提高诊断、治疗质量。处方过失，只能由医务人员核对后订正，严禁由病人跑路。跑路。(三)终末医疗质量治理：1、单病种治理：确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。标准诊疗方案。制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。分析和评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗标准，治愈好转率、平均医疗费用是否到达目标，找出问题，进展分析、评价，每季度12、质量指标治理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进展治理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率点考核内容。四、医疗质量把握目标〔一〕临床医疗病床使用率≥90％病床周转次数≥25次/年平均住院日≤15天入院病人三日确诊率≥90%择期手术患者术前平均住院日≤3天入出院诊断符合率≥95％手术前后诊断符合率≥95％临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％急危重症抢救成功率≥85％疑难病症好转率≥90％无菌手术切口甲级愈合率≥97％甲级病案率≥95％〔无丙级病案〕无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰医疗事故争议协商解决，进展补赔偿〔含减免、法院判决〕，每年不超过业务收3‰；重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％院内急会诊到位时间≤10分钟同一病例同一病种一周内再住院率〔检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平〕单病种治愈好转率〔达卫生部公布的病种质量把握标准〕在同级医院中处于较高水平〔低于卫生部公布的病种质量把握标准〕低于同级医院平均值单病种治疗费用把握不高于当地治疗的平均费用手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告知率100％临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％法定传染病报告率100％〔二〕急诊急救物品完好率100％器械、仪器完好率90%急诊留观时间≤72小时〔三〕门诊处方合格率≥95％门诊病历书写格式合格率≥90％门诊和出院诊断符合率≥90％一般门诊具有主治医师之上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％挂号、划价、收费、取药等效劳窗口等候时间≤10分钟〔四〕护理静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率〔合格标准为90分〕≥95％；根底护理合格率≥90％〔合格标准为90分〕危重患者〔特护、一级护理〕护理合格率≥90％〔合格标准为80分〕病人对护理工作和效劳态度满足度≥90％安康教育掩盖率到达100%；陪护率≤5%护理表格书写合格率〔合格标准为80分〕≥95％一人一针一管执行率应到达100％医疗器械消毒灭菌合格率到达100％无护理且发症〔烫伤、褥疮、坠床〕〔难免褥疮例外〕每百张床年护理严峻过失发生次数≤0.5年护理事故发生次数为零护士上岗前培训率100%；护士、护师标准化培训率70%；主管护师之上继教掩盖率≥80%技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参和率≥95%；护理人员理论考试〔分科别〕每年一次，参和率≥95%病房床位和病房护士比例1：0.4〔五〕医院感染医院感染率≤10％医院感染漏报率≤10％无菌手术切口感染率≤0.5％医疗器械消毒灭菌合格率到达100％一次性注射器、输液〔血〕器用后毁形率达100％〔六〕医技共性质量目标〔包括其他关心科室〕：医技科室检查报告科学性和准确率≥95%检查报告误诊率≤3％报告准时性≥95%大型设备检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时检验、心电图、影像常规检验检查工程自检查开头到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2〔细菌培育、染色体检查除外〕24-48B超、内镜查完即发报告放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时万元之上医疗设备、仪器完好率≥95％万元之上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周放射科：Ｘ光摄片甲片率≥80％废片率≤1%X线诊断报告和手术病理比照符合率〔诊断符合率〕≥94％大型Ｘ光机检查阳性率≥70％检验科：临床化学室间质评全年平均及格〔ＶＩＳ≤80〕临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内到达规定标准血液学室间质评全年平均及格〔改进偏离指数ＤＩ≤２〕细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％尿沉渣镜检率达100%，沉渣复检率达60%报告单审核率达100%药剂科：处方复核率到达100％调配处方出门过失率≤1/10000中药处方饮片误差≤±5%制剂检验合格率达100%无假冒伪劣药品药品供给满足率≥95%药品收入占总收入比例≤40％门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤41％10015％五、科室质量考核标准1、内/外科系统质量安全治理和持续改进评价标准工程分值根本要求缺陷内容扣分标准得分1.科主任负责质量治理和持续①科主任不了解全面质量治理内容或1不清楚科室质量治理重点，对质量存在问题的改进缺乏打算立科室质量治理小组及工作制性3②缺科室质量治理小组及制度0.5一、进③科室质量治理小组未按PDCA0.5质开展有效质量治理活动量④科室质量存在问题改进力度不够，1管一样质量问题重复消灭无改进理2.每月召开1次科室质量和安①未按规定召开科室质量和安全工作1〔12〕3全工作会议，内容要表达全面、全过程质量治理，有记录会议②缺改进工作措施及督办记录1③未表达全面、全过程质量治理13①缺培训记录120.5分1进展抽查考核1次4.制定全员培训打算和主治医①缺全员培训打算1②科室人员对质量治理要求不生疏1③无主治医师及之上人员的学问更培训内容0.54④无开展技术业务工作培训⑤无开展技术、业务的争论记录和操0.5量治理和持续改进的全过程作规程0.5⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目0.51.有常见多发病“临床诊疗指①缺“临床诊疗指南”1②未落实“临床诊疗指南”1③缺“医疗护理操作常规”1二、5④未落实“医疗护理操作常规”1医入住院治疗应有标准或标准⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护0.5疗理操作常规”内容培训记录规⑥缺门诊患者收入住院标准或标准0.5范〔8〕2①缺合理使用抗生素的标准或医师对0.5合理使用抗生素的督查记录及标准内容不了解1处理措施②无合理使用抗生素的督查记录及处0.5理措施3.有合理使用血液和血液制品①缺合理使用血液和血液制品标准或0.5医师对标准内容不了解2制品的督查记录及处理措施②无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施0.5③血液和血液制品的应用不合理或存1在无明确适应证应用工程分值根本要求缺陷内容扣分标准得分1①科室人员对《条例》内容不了解1②缺科室组织学习《条例》记录③医0.5范医疗纠纷及事故发生的重点护人员不把握紧急封存病历及反响标1三、本的程度医④未制定“医疗过失及事故报告处理1疗安8疗过失及事故马上报告医务科，制度”⑤医护人员不了解发生医疗过失及事1全且登记、争论故后的报告处理程序〔20〕⑥未建立医疗过失及事故登记本⑦医0.5疗过失或事故未准时报告医务科，每2漏报一次扣1分⑧未登记、争论发生的过失事故12.有“一般、疑难患者诊疗方案①未按流程要求确认诊疗方案2②各级医师处置时间超出流程规定时14需临时转变诊疗方案时需依据限，每人次扣0.5分“住院诊疗方案临时转变时的③临时转变诊疗方案时未按程序要求1打算程序”进展进展3.对医疗活动中发生的特别医①科室人员对“特别医疗信息请示报12作的危机感和机敏性告制度”不了解②特别医疗信息发生后科室难以处置11次扣0.5分4①缺“危重患者治理制度0.5科室应加强对危重患者的治理②危重患者抢救未进展全科争论0.52难以处置的危重患者应准时填③科室对危重患者难以处置时未准时上报医务科，每漏报一次扣0.5分1科5①缺“技术业务准入治理制度”12制度”②缺“开展有创操作报批制度”③科室人员对制度内容不了解或未执0.50.5行，每人次扣0.5分6.履行各项告知程序，落实诊0.5分0.50.5分0.52③科室未列出告知工程名目④未维护和敬重患者的权益0.50.5录内容工程分值根本要求缺陷内容扣分标准得分四、考核卫生行政部门规定的单病①入院诊断和出院诊断不符，每例次1病种病例和临床专科前5位住院0.5种质30.5分③确定诊断者为非主治医师及以下人11量员，每例次扣0.5分控者为主治医师及之上人员制21〔30〕确实定应由具备本专业资格的10.5分②疑难危重患者的诊疗方案由科主任1诊疗方案由科主任或副主任医或副主任医师以及之上人员制定，违510.5③诊疗方案中缺避开且发症的内容11执行诊疗打算中消灭的问题要⑤对诊疗打算变更或调整的缘由和背1有明确的变更或调整程序景未进展争论及记录3.检查和处理的适宜性〔适应①医技科室检查工程〔CT，MRI，彩2超等〕和诊治工作不相关否有针对性等〕②有创操作〔介入治疗、内镜、血管26医技科室检查工程〔CTMRI，彩超等和诊治工作要相造影等〕工程和疾病诊治缺乏适宜性③对检查、治疗结果的评价意见未记2〔在病程记录中或未依据检查诊断结果血管造影等工程和疾病诊治要对诊疗方案进展变更和调整适宜4.用药的合理性和安全性，处 ①抗生素应用缺乏适应证或长期用药 1方、医嘱要以本院“用药指南”者无细菌培育和药敏检查结果的支持晓本科常用药物的信息〔适应证、禁忌证、配伍禁忌等，重点是感染患者抗生素使用的适宜性〔6 等，抗生素应用要有细菌培育物，在使用前要向患者进展交待，且将相关内容记录在病历定准时上报

②药物过敏无记载③对药物不良反响和安全评估无处置意见④发生药物不良反响未按“药物不良反响监察报告制度”填表上报或病历中无记录⑤同类药物重复应用⑥应用和本病诊治无关的药物⑦对可能发生的药物不良反响和留意事项未向患者交待

10.50.51115.处理急危重症患者的应急反①缺科室处理急危重症患者应急预案1②科室人中对处理急危重症患者应急预案不生疏1.5容进展模拟训练，要求娴熟掌18④缺抢救设备操作规程0.51⑥对急危重症患者未按制度要求按件时相关人中能确保按时到位时、按规定程序处理2⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通16①缺少本科常见多发病的疗效和转归12〔好转率、治愈率、病死率。有和的数据资料〔好转率、治愈率、死亡率〕院外先进水平比较的诊治工程②无和院外先进水平比较的诊治工程1工程分值根本要求缺陷内容扣分标准得分1①查房次数缺乏1.5②查房预备工作不充分1③查房形式不标准1④病历中缺三级医师查房记录或记录1.58实际问题和提高诊疗水平相结内容不标准⑤查房内容未能结合本学科当前进展1五、⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指1医导作用疗⑦查房过程中泄露医密，加重了患者1核思想负担及精神压力心2①未执行“首诊医师负责制”2制②首诊医师拒绝诊治患者或消灭推诱1度患者现象〔30〕③如属他科疾病，首诊医师未安排患27得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，者转诊，或收治非本专业患者，每人1分④对疑难病例，首诊医师未请示上级1医师者全面负责⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师1未按患者的主要病情收住相应科室3①死亡病例未争论24死亡1周内争论，由科主任或②争论时间超过规定期限③病历中缺争论记录11记录于病历中4.疑难危重病例会诊争论制度：①未进展科内会诊或科间会诊或邀请2由科主任或副主任医师之上人院外专家会诊6②会诊、争论不准时③病历中缺会诊争论记录11治医师及之上人员〔急会诊除④会诊医师不具备会诊资格，每觉察2外，在h内完成115①危重患者未进展书面及床头双交接2班5师交接班记录本，每班有记录，②未坚守工作岗位，消灭脱岗③有事外出未告知值班人员去向④交11危重患者要书面及床头双交接接班本存在漏交或漏接状况1班工程分值根本要求缺陷内容扣分标准得分科室应制定常规手术治疗名目，以规①大中型手术未进展术前讨1范医师的诊疗行为，落实“手术审查论六、②病历中缺争论记录1围③手术治疗方案争论不全面，1手键环节的治理。每个患者的外科治疗未能充分预见手术中可能发生术〔手术、麻醉〕都必需有方案的意外状况期管51前争论，重大、疑难、致残手术及④重大、疑难、致残手术及开展手术、外宾和有关领导手1理开展手术、有关领导手术要填写《手术未填写《特别手术申请报告制术审批报告单》报告医务科书》报告医务科度⑤患者手术前预备不充分或必0.5〔20〕查工程未做⑥预防性应用抗生素超出规格0.5准时限要求意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参与。开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改3变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危急性、合且症等应进展充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答内具体状况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特别情4况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，开展和大型手术由科主任批准签发手术通知单

①非规定人员和患方进展术前 1谈话及签字，每人次扣0.5分②未履行告知义务，在未征得 1患者、家属或托付人同意状况下进展手术或转变术式〔特别状况除外〕③未签订手术麻醉同意书 1①科室未制定手术医师分级管 1理方法及各级医师手术权限范围②未明确科内大中型手术范围 1③未经科主任批准，医师实施 1超权限范围手术④医师越权限签发手术通知单 14.术中治理制度4.术中治理制度科室要制定常规手术 ①科室未制定常规手术操作规 1操作标准，术中发生意外状况及转变范术式要按规定流程进展，落实术中查②术中消灭意外状况或转变术 1对制度，遇事要冷静、冷静。凡手术式未按规定要求进展操作4标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或③未落实术中查对制度1疑心肿瘤手术应进展术中快速病理诊④手术标本未进展常规病理检 1断。查或肿瘤标本未进展快速病理诊断5.术后治理制度术后要加强患者全身 ①术后未准时随访0.52 状况观看，对且发症要进展早期预防，②未进展且发症的预防把握0.5做到早期觉察、准时处理③消灭不应当发生的且发症16①运送患者时未进展确认0.52 房和手术室之间检查和交接制度②无识别标志带牌0.5③患者交接时无记录及签字17①手术安全核查、风险评估表3安全核查由术者、麻醉师、护士在手②手术部位未标识1术实施前、手术开头前、患者离开手③手术部位标识不正确11术室前共同核对，科室应认真填写手术安全核查、手术风险评估表。手术④科室未认真执行手术安全核查、风险评估20部位标识正确、三方核查、评估、确⑤安全核查流程不正确1认后应分别签名。⑥缺三方人员签名1⑦科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓1备注：内科系统总分值为100分，评价工程为第一项至第五项；外科系统总分值为130分，评价工程为第一项至第七项。2、急诊科质量安全治理和持续改进评价标准扣分扣分工程 分值根本要求缺陷内容得分标准科主任负责质量治理和持续改进工作，落实“医疗质量治理持续改进方案”内容要求，建

①科主任不了解全面质量治理内容或不清1.5进缺乏打算性立科室质量治理小组及制度， ②缺科室质量治理小组及制度表达全面质量治理和持续改进 ③科室质量治理小组未按PDCA循环开展 0.5建立和完善急诊治理信息系统 有效质量治理活动0.56动态监测影响医疗质量和安全量问题重复消灭无改进1一、提高工作效率⑤未建立完善的治理信息系统1质要求传染病漏报率≤10%，急诊1量管抢救成项率≥85%，急诊病历甲级率≥90%历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分1.5理21次科室质量和安①未按规定召开科室质量和安全工作会议1.5〔26〕5

全工作会议，内容要表达全面、②缺改进工作措施及督办记录 2全员全过程质量治理有记录。③未表达全面、全过程质量治理 1每半年征求1对急诊工作的意见④未按规定征求临床、医技科室的意见0.53．对员工进展心肺复苏等急救①缺人员培训打算2②缺培训记录251次0.5分14．制定全员质量培训打算和业①缺全员质量培训打算和员工业务培训规1务培训规划，做到学问不断更划或无学问更内容②员工对质量要求不生疏1③值班医师不具备值班资格或对急诊危重1患者救治流程不生疏技术工程，有临床工作统计资210达不到规定要求，每人次扣0.5分⑤无开展技术业务工作培训122年之上的医师。护师、主治医规程师及之上人员心肺复苏技能达⑦缺乏代表科室特色及水平的技术工程1到高级水平⑧缺临床工作统计数据资料1扣分工程 分值 根本要求 缺陷内容 得分标准11．有医务科〔设专人〕对急诊 ①缺医务科对急诊科的质量监把握度科的质量监把握度有临床医 ②缺临床、医技科室支持制度技科室支持制度使重症患者能 ③未落实临床、技科室支持制度得到医院供给的优先诊疗检查 ④急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限

1.51.521等效劳急会诊要求门诊楼医师 到达8 5min病区医师10min内到达。⑤病历书写和抢救记录，不符合标准要求 1二、医疗标准〔24〕

应有急诊抢救记录和留观病历每24h2次，急、危、h内应有上级医师查房意见

⑥无24h上级医师查房记录 12．有急诊工作流程，保持“绿 ①缺急诊工作流程 1色通道畅通从患者到分诊台 ②未落实急诊工作流程 3到开头抢救处置的时间应在 ③绿色通道不畅通，抢救延时 285min内；10min内完成危重病 ④未在规定时间内完成处置流程 2〔呼吸机等〕3①缺抢救设备和设施配置名目1②无专人治理抢救设施和设备1③缺交接班记录及保养记录18④抢救设备不齐全或存在故障⑤缺抢救设备操作规程11缺乏时的应急调用方案，保证⑥员工不能娴熟操作设备15min⑦缺设备缺乏时的应急方案1⑧应急方案落实不到位11．医护人员生疏《医疗事故处①员工对《条例》内容不了解1理条例》内容要求，落实“科室②缺科室组织学习《条例》打算及记录0.5防范医疗纠纷及事故发生的重③医护人员不把握紧急封存急诊病历及反1三、应标本的程序④未制定“医疗过失及事故报告处理制度”0.5医医疗过失及事故要马上报告医⑤医护人员不了解发生医疗过失及事故后1疗9务科，且登记、争论报告处理程序1安⑥缺医疗过失及事故登记本1全1〔30〕10.5载⑧未登记、争论发生的过失事故1⑨缺“危重程度评分”制度1⑩未落实“危重程度评分”制度12 2．对医疗活动中发生的特别 ①解医疗信息要按规定准时请示报 ②特别医疗信息发生后科室难以处置时未2告，增加工作的危机感和机敏 准时上报，每漏报一次扣0.5分性。有安全保卫制度 ③缺安全保卫制度3．落实“危重患者治理制度，①未落实“危重患者治理制度”内容要求科室要加强对危重患者的抢救 ②值班人员对“三无或危重患者处理程序及观看，对“三无”或危重患者不了解，存在处置过失，每觉察1次扣0.53状况简洁而难以处置时应按规 分定实行相应措施且准时报告医务科或总值班

0.510.512扣分分值 根本要求 缺陷内容 得分标准履行各项告知程序落实诊断、①对告知内容不了解，每人次扣0.5分治疗操作告知义务紧急状况下 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分经治医师可托付本院医务人员履 ③科室未到出告知工程名目3 行告知义务。充分敬重患者权益，④未维护和敬重患者的权益师应生疏名目内容

110.50.5有处理急危重症患者的应急反 ①缺“急危重症患者处理应急预案” 1应力气制定科“急危重症患者 ②员工对处理急危重症患者应急预不熟 1.5“突发意外损害大事抢救预案③缺中毒、外伤等“突发意外损害大事抢且定期进展模拟演练，提高对重 救预案”大、紧急意外大事的应急应变能 ④员工对中毒外伤等“突发意外损害事9 力，要求娴熟把握、反响快速，且件抢救预案”不生疏有演练记录制定科室针对各种急 ⑤缺应急预案演练记录或未进展模拟演危重症患者的“诊疗常规，且练把握和应用 ⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”常规”内容，治疗方案混乱有科室“人员紧急替代制度”， ①缺科室“人员紧急替代制度”科内有各级各类人员空缺替代程 ②替代人员不明确或联系通讯工具不畅序和有效的联络途径〔值班表备 通或不能准时到位

11.51.511.5124 查，有对替代人员进展急救培训的记录，且保证联系通讯工具畅能按时到位

③缺替代人员急救培训记录 1急诊首诊负责制度：落实“急 ①未执行“首诊医师负责制” 1诊首诊负责制，按“科室流程规 ②首诊医师拒绝诊治患者或消灭推诱患 6 四、核心医

③首诊医师将患者收住非相应专业病区，10.5④对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进展会诊

1.51122①医师交接班本存在漏交或漏接状况1立医师交接班记录本，每班有记②危重患者未进展书面及床头双交接班14 ③有事外出未告知值班人员去向1出要告知值班人员去向④未坚守工作岗位，消灭脱岗13.抢救工作制度：科室有抢救工作①缺抢救工作制度15 ②未落实抢救工作制度2的准时、快速③因抢救不准时，导致不良后果2〔20〕

患者的主要病情收住相应科室4.优先诊疗程序：科室有“依据病①缺“依据病情优先获得诊疗的程序”4.优先诊疗程序：科室有“依据病①缺“依据病情优先获得诊疗的程序”1情优先获得诊疗的程序，值班医 ②医师未对急危重症患者进展优先诊治2师对急危重症患者或有纠纷征兆③医师未对有纠纷征兆的患者进展1优先诊治5④急性心肌梗死或各种外伤患者救治延1肌梗死和各种外伤患者从进入急时诊室到进展处置的时间〔min，含必要检查及治疗工程实施时间3、麻醉科质量安全治理和持续改进评价标准工程分值根本要求缺陷内容扣分得分标准1.科主任负责质量治理和持续改进工①科主任不了解全面质量治理内容1一、作，落实“医疗质量治理和持续改进或不清楚科室质量治理重点，对质质方案”内容要求，建立科室质量治理量存在问题的改进缺乏打算性量管4小组及制度，表达全面质量治理和持续改进②缺科室质量治理小组及制度③科室质量治理小组未按PDCA11理环开展有效质量治理活动〔20〕④科室质量存在问题改进力度不1够，一样质量问题重复消灭无改进1.每月召开1次科室质量和安全工 ①未按规定召开科室质量和安全工 1作会议，内容要表达全面、全过程质作会议3量治理，有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 1③未表达全面、全过程质量治理 13..建立麻醉医师资质治理及评价制 ①缺麻醉医师资质治理评价制度 1度及组织，依据评价方法及程序对麻②未建立麻醉医师资质治理评价组 115“住院医师标准化培训方案”，有记 ③缺麻醉医师资质治理评价记录1录。医院每半年进展抽查考核1次 ④缺住院医标准化培训记录10.5分14.制定全员培训打算和员工的培训规 ①缺全员培训打算、员工的培训规划，做到学问不断更。乐观引进划或无学问更内容技术业务，有相关培训内容、争论②员工对质量治理要求不生疏218记录和操作规程，有代表科室技术水③未开展技术业务工作培训平和力气的工程。有临床工作统计资④无开展技术、业务的争论记料。全员参和质量治理和持续改进的录和操作规程全过程 ⑤缺乏代表科室技术水平和力气的项工程121⑥无科室工作统计资料11.有麻醉诊疗常规和操作标准，能熟①缺诊疗常规和操作标准31.有麻醉诊疗常规和操作标准，能熟①缺诊疗常规和操作标准37练运用诊疗常规和操作标准指导临床工作②未落实诊疗常规和操作标准③缺诊疗常规和操作标准培训状况31记录2.有合理使用麻醉药品的标准，有督①缺合理使用麻醉药品的标准13查记录及处理措施②无合理使用麻醉药品的督查记录2及处理措施3.有麻醉设备操作规程，员工能娴熟①缺麻醉设备操作规程1操作麻醉设备，有使用记录。麻醉和②员工不能娴熟操作麻醉设备，抽27术中生命监护系统、空气调整系统定期保养，有记录，手术药品和器材有考每人次不合格扣1分③缺麻醉设备、术中生命监护系统2适度贮存和空气调整系统使用保养记录④手术药品器材贮存缺乏24.制定具有专业特色的医院感染把握①缺医院感染把握治理方案或制2治理方案或制度、重点措施及应急预度、重点措施及应急预案〔25〕案，有对感染把握缺陷进展整改和效果再评价的制度和程序，且落实到8位。对员工进展医院感染把握教育，有记录

②缺针对感染把握缺陷进展 2整改和效果再评价的制度和程序 3③每项制度落实不到位扣1分 1④未对员工进展医院感染把握教育或缺相关记录1内容要求，落实“科室防范医疗纠纷②缺科室组织学习《条例》打算及1及事故发生的重点措施”，制定科室 记录1“医疗过失及事故登记本，对发生的③医护人员不把握紧急封存病历及医疗过失及事故要马上报告医务科，反响标本的程序2且登记，争论 ④未制定“医疗过失及事故报告处10三、医疗安全〔40〕8

理制度“1⑤医护人员不了解发生医疗过失及事故后报告处理程序1⑥未建立医疗过失及事故登记本2⑦医疗过失或事故后未准时报告医1次扣0.5分1⑧未登记、争论发生的过失事故有麻醉方案确定过程和实施流程， ①缺麻醉方案确定过程或实施流程 3有麻醉医师分级治理制度，规定各级②缺麻醉医师分级治理制度 2麻醉医师权限。患者病情发生变化需③未落实麻醉方案确定过程或实施 1临时转变麻醉方案时要依据“住院患流程 1者麻醉方案临时转变时打算的程序”④未落实麻醉医师分级治理制度 1进展，麻醉记录应在24h内完成 ⑤转变麻醉方案未按规定进展3.对医疗活动中发生的特别医疗信息①员工对“特别医疗信息请示报告2要准时请示报告，增加工作的危机感制度”不了解4和机敏性②特别医疗信息发生后科室难以处21次扣0.5分4.建立“危重患者治理制度”对科室①缺“危重患者治理制度”24难以处置的危重患者应准时填写“危重患者报告书”上报医务科②科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.52分512及“开展有创操作报批制度”②缺“开展有创操作报批制度③员工对制度内容不了解或未执1210.5分6.履行各项告知程序，充分敬重患者①对告知内容不了解，每人次扣1权益。知情同意书由麻醉者或上级医0.5师负责谈话及签发，用易于理解的语②未落实告知程序，每例次扣0.51言解释麻醉、处置、操作的必要性和分目的及利害得失等告知内容，且记录24在同意书中。术中意外处理或转变麻醉方式时由具备资格的医师负责向托人进展术前谈话及签字，每人次0.5患者家属告知；对开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话7.处理急危重症患者的应急反响能力。制定“科室处理急危重症患者的①缺科室处理急危重症患者应急预案②员工对处理急危重症患者应急228员紧急替代制度”且保证联系通讯工具畅通，以便消灭各种突发大事时相0.5③未进展模拟训练，消灭应急状况1关人员能确保按时到位忙乱无章④对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑤缺人员紧急替代制度或替代人员12不明确或联系通讯工具不畅通四、11.重要制度健全：具有会诊制度、病重要制度不健全，每缺一项扣0.51医疗核心3例争论制度、麻醉治理制度等工作制度，要求科内员工了解且得到落实0.②工作中有违规表现，觉察一人次05③工作人员对科室重要制度内容不了解11制2①未进展术前麻醉查房1度麻醉师应按要求进展术前访视，通过②未签订手术麻醉同意书1〔15〕充分的术前检查对病情进展评估，决③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方1定适宜的麻醉方案，且记录于病历，案由主治医师之上人员签字确认。确定④麻醉方案未经主治医师以及上人1麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状员签字确认6态，对麻醉、处置的适宜性应进展讨论，选择最适宜的时机和麻醉方法。⑤缺术前麻醉访视记录⑥未执行术前查对制度11和患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，且预备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必需有麻醉方案〔打算，重点是全麻、危重患者、开展手术及特别患者3.术中治理：术中应监测患者生理状①术中未作麻醉效果评定或未对患0.5况及转变麻醉方式要按规定流程进 ②缺术中麻醉记录及效果评定记录 0.52行。要由具备资格的医师负责谈话，③术中意外处理术中转变麻醉方式 0.5落实查对制度 时未进展谈话及签字④未落实查对制度 0.54.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉①缺糊涂推断标准1复苏阶段的生理状态进展监测，对苏②未监测患者术后麻醉复苏阶段的1醒的推断有具体推断根本标准〔意识生理状态4状态、血压、呼吸状态等。应按规③未按规定时限查见患者0.5定时限去病区查见手术患者，且向责④未向责任护士交待术后留意事项0.5任护士交待留意事项，防止发生麻醉⑤缺术后随访记录1且发症，且做记录4、检验科质量安全治理和持续改进评价标准扣分工程 分值 根本要求 缺陷内容 得分标准科主任负责质量治理和持续改进 ①科主任不了解全面质量治理内容 1工作，落实“医疗质量治理和持续 或不清楚科室质量治理重点，对质一、改进方案”内容要求，建立科室质质量治理小组及制度，表达全面质量量

量存在问题的改进缺乏打算性。②缺科室质量治理小组及制度

0.5治理和持续改进。应有适宜的试验 ③科室质量治理小组未按PDCA循管室信息系〔LIS〕进展检验数据管 环开展有效质量管活动理

0.5〔20〕

理，存在问题有分析、处理程序及

④科室存在问题改进力度不够，相 1改进措施，有记录文件 同质量问题重复消灭无改进⑤缺完善的试验室信息系统 12.每月召开1次科室质量和安全工①未按规定召开科室质量和安全工24作会议，内容要表达全面、全过程质量治理、有记录作会议②缺改进工作措施及督办记录1③未表达全面、全过程质量治理13.制定全员培训打算，全员参和质①缺全员培训打算12量治理和持续改进的全过程。员工②员工对质量治理要求不生疏1知晓质控要求、质控程序及方法4.制定专业人员连续教育打算，做①无专业人员的学问更连续教育1.5到学问不断更。对特别检测工程内容和技术业务实施准入治理，有②无开展特别检验工程和技术1制度，有相关培训内容、争论记录业务准入治理制度和操作规程，有代表科室特色及水③无开展特别检验工程的审批报告1平的技术工程。有本科工作统计数④无开展特别检验工程的工作培2据资料，有和院外先进水平比较的训、争论记录和操作规程10检查工程⑤无开展技术、业务的批准文件1⑥无开展技术、业务的批准的1.5工作培训、争论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术1工程⑧缺本科工作统计数据资料0.5⑨无和院外先进水平比较的诊治项0.5目1.开展临床检验工程必需是经批准①缺检查效劳工程清单1的准入工程，开展特别检查的试验24h2室应有验收、准入程序。工作人员③不能满足临床工作需要2有上岗资格证明文件、应建立试验④开展的检验项未经批准、准入程2工程临床应用指南或手册，定期更序，对本院尚未开展或条件不具备⑤开展特别检查的试验室未阅历212开展的局部检验工程应有标准的外收、准入程序二、送运行机制，且签订有保障合同或⑥缺试验工程应用指南或手册1工协议及托付合同或协议。有检查服⑦缺未开展检验工程的完善的外送作务工程清单，能够供给2h急诊服运行机制1规务，能够满足临床工作需要⑧工作人员存在无证上岗状况，每范10.51〔50〕2.科室布局和流程合理、符后医院①科室布局和流程不符合医院感染2感染把握要求，有医院感染把握制把握要求度，有废弃物处理程序，且落实到②缺医院感染把握制度18位。做到“一人、一针、一管、一③缺废弃物处理程序1④未落实医院感染把握制度2理应符合医院感染把握标准要求，⑤未落实废弃物处理程序2具有生物危害标志，使用正确3.有室内质把握度及室内质控失控①缺室内质把握度1.5处理程序，参和卫生部或省市临床②缺室内质评记录1③缺室内质控失控处理程序2.5有EQA回报不及格结果的处理程④缺对EQA回报不及格结果的处2.5序。有工作记录。检测方法、仪器理程序15操作须有SOP均知晓且执行⑤缺实施室内质控记录⑥缺实施室间质评记录1.51.5⑦缺实施室内质控失控处理记录1.5⑧缺实施对EQA回报不及格结果1.5的处理记录⑨检测方法、仪器操作未执行SOP1.5文件规定4.有设备和试剂的国家许可证明文①缺设备和试剂的国家许可证明文1件资料。有设备操作规程，有设备件资料定期校准和保养记录，有主要检验②缺设备操作规程27设备〔10万元及之上〕相关资料。准时淘汰经鉴定不合格的设备和试③缺设备定期校准和保养记录④缺主要检验设备〔10万元之上〕21剂，有记录资料。应有二级之上生的相关资料物安全柜配置，应人个人防护用具⑤缺准时淘汰经鉴定不合格的设备1〔护目镜、洗眼装置等〕和试剂的记录资料5.对检查结果报告实行归口治理，①未对检查结果报告实行归口治理1.5有报告治理和签发制度。有为临床②缺报告治理和签发制度和复核规工作供给询问效劳的制度，有和临定2床科室有定期召开联席会议或收集③缺为临床工作供给询问效劳的制意见的制度和记录文件。科室技术度1.58人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期〔半年〕或不④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料2定期向临床医师供给抗生素药敏种⑤缺效劳承诺或未落实相应措施类，应有报告时限的明文规定、公1示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h1.有防止意外事故的应急预案且进1例》内容不了解2易爆物、易燃物、毒性试剂等应有例》打算及记录，或安全制度、措专人、定位、定量保管，且有严格施不到位三、医的保管和使用制度。医护人员生疏《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发③未制定“过失及事故报告处理制度”④医护人员不了解发生医疗过失及11疗12事故后报告处理程序安操作规程，有专兼人员进展督查，⑤未建立过失及事故登记本1全且有记录文件。制定科室“过失及⑥过失或事故后未准时报告医务1.5〔30〕事故登记本，对发生的过失及事故10.5分⑦未登记、争论发生的过失或事故2开展的检验工程在临床应用须有⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒1审批记录文件及质量保证文件性试剂的保管使用制度1⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力1.52.应有能够快速供给临床检查 ①员工对“特别医疗信息请示报告1结果的运行机制、制度及程序，对制度”不了解医疗活动中发生的特别医疗信息要②特别医疗信息发生后科室难以处14准时请示报告，增加工作的危机感和机敏性置③缺快速供给临床检查结果的运行机制、制度及程序④不能准时供给检查结果113.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分敬重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作工程，科0.5分0.5114室要列知名目，各级人员应生疏目录内容分③科室未列出告知工程名目1④未维护敬重患者的权益14.建立标准的急诊试验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格6认证，开展适合本院急诊工作的效劳工程，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化≤60min

①缺急诊试验室或开展工程不能满 2足临床工作需要②急诊报告时间延时 2③缺急诊试验室工作制度 1④急诊检验人员未经过资格认证 15.科室工作人员要严守工作岗位， ①缺人员紧急替代制度5.科室工作人员要严守工作岗位， ①缺人员紧急替代制度1有事外出要告知值班人员去向。有 ②替代人员不能及进到位或通讯工 24明确的“人员紧急替代制度”且保 具不畅通证联系通讯工具畅通，以使消灭各 ③工作人员消灭脱岗1种突发大事时相关人员能按时到位5、药学专业质量安全治理和持续改进评价标准扣分扣分得工程分值根本要求缺陷内容标准分1①缺法规文件0.5《药品治理法《医疗机构药事 ②工作人员对相关法律法规内容不 0.5一、依有保证落实的重点措施，有效果 ③缺落实法律法规的重点措施1法5评定和改进措施，制定医院“药 ④缺效果评定和改进措施记录1执品名目满足临床及医保患者的 ⑤缺医院“药品名目”文件或无落 1业用药需求实“药品名目”的措施〔15〕⑥“药品名目”未能得到落实或药 1品供给比例达不到要求2.建立医院药事治理委员会且正①药事委员会未正常开展工作或开1常开展工作。要求人员组成符后展工作无记录规定，有明确职责，定期召开会②药事委员会活动内容不符合职责1.5议，有记录，制定本院“临床用要求药指南”或“抗菌药临床应用管③未对临床用药及药品引进和删除17药行为的作用。争论同意引进进展争论和干预④药学部对药事委员会争论打算的1.5药和删除药品，争论医院用药中事项未能进展贯彻执行存在问题，且提出干预措施，建⑤未建立药申请制度和程序或未1立药申请制度和程序得到落实⑥药事委员会成员对申请药程序1不了解药学部主待药事委员会日常工①药学部未准时向药事委员会报告1.53作，定期或不定期向药事委员会报告药事治理工作状况药事治理工作②未对药事治理工作提出意见和整1.5改措施1.门诊：要求门诊药房实行大窗①无文明效劳标准及用语或工作人2口或柜台式发药，有利于和患者员未落实进展面对面沟通及交待用药留意②无合理用药宣教设施2事项，有文明效劳标准及用语，③缺少为特别患者效劳的标准或未210有合理用药的宣教设施，有为特给特别患者供给效劳二、殊患才〔如伤残〕效劳的标准，④未设立用药询问或药师供给的咨2服设立门诊用药询问效劳，有门诊询不能满足患者需要务处方审核制度，要求处方复核率⑤门诊处方复核率、合格率达不到2和100100%100%安2.急诊：急诊药房应供给全天候①无“急诊用药名目”1全的效劳，应有“急诊用药名目②药品供给不能满足各种应急状况2〔20〕且确保药品供给，急诊药品应能的救治需要或贮存缺乏4满足急诊、危重病人突发公共卫生大事临床救治工作的需要，制③未制定急救应急用药应对预案或对预案未进展定期演练1定突发大事药品应急预案、制度及程序，且有质量和品质保障的机制3.住院药房：能为住院患者供给①药品供给不能满足临床需要4全天候的药学效劳，夜间药品供②未实行单剂量配发药品1应的准时性，药品供给种类应能③未建立静脉药物配制中心1满足临床需要，实行单剂量配发6以完成肠外养分和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作。且制定相应的质量治理规定和操作规程，有安全、有效、准时的配送治理流程，工作人员实行许可和准入治理。工程 分值根本要求缺陷内容扣分标准得分建立药品质量监控体系：药学部门有质量治理和持续改进方

①缺质量治理和持续改进方案 2②未成立质量监控组织 2三、药品质12量监控〔25〕

案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监把握度和措施。有药品质量监测的设施、设备有工作标准，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品觉察质量问题时的应急措施〔换药、召回〕和实施状况，质量治理组织应定期召开工作会议，表达质量治理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品

③缺药品质量检测的工作记录和检 2验记录④无觉察质量问题时处理的应急措 2施⑤质量治理工作未表达持续改进 2⑥科室工作人员对质量治理和持续 2改进工作状况不知晓2.药品供给、调剂治理：药品应①药品未分类定位储存2在安全、整齐、清洁的环境中分②麻醉、精神、医疗用毒性药品、2类定位储存、预备和配发，对麻放射性药品等未按国家规定治理和醉、精神、医疗用毒性药品、放储存射性药品按国家有关规定进展管③药品效期、淘汰、变质的治理制2理和储存，有严格的使用治理规度和程序未得到切实执行或觉察变10范和程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光。有药质、过期药品④未对处方进展有效审查和核对或2品效期、淘汰、变质的治理制度觉察问题未赐予准时有效干预和程序，且能得到切实执行。有⑤消灭药品调配过失，未准时上报对处方的审查〔如配伍禁忌、超或未实行补救措施2剂量、滥用等、核对、调剂、发药的程序和治理制度。药品调配过失按规定程序准时报告3①未能应用药学治理信息系统进展13统，和HIS系统联网运行，能动态反映质量安全的各种影响因质量安全监控②未能给临床供给药学询问效劳2素，能为临床供给药学询问效劳1.主任及学科带头人、各专业组①无各级人员业绩考评的制度和规2四、长资质符合要求，学历层次、各范人级人员比重符合要求，有药学技②未对各级人员工作力气、工作业3力术人员实际力气和工作业绩考评绩进展有效评价资8的制度和标准，有药学技术人员③无药学技术人员资质的准入治理2源资质的准入治理制度和标准，有制度和标准配主管药师及之上人员的资格、实④药学技术人员资质不符合要求，1备际水平、力气和工作业绩的评价0.5分管理2.制定药学技术人员连续教育工①无连续教育工作打算和制度1〔10〕2作打算和制度，保证本科员工知1识更1.实施临床药师制，开展临床药①无临床药师培训和教育的打算和1五、学工作，指导临床合理用药。有机制合临床药师培训和教育的打算和机②未设立专职药师从事临床药学工2理制，设定专职药师从事临床药学作用药6工作，参和临床查房、会诊、抢救及病例争论，提出药物治疗意③不能供给临床药师参和查房、会诊、抢救、病例争论及表达个体化2管见，为医师、护师供给临床用药给药方案的文字记录理④临床医师对临床药师工作状况不〔30〕参和严峻感染和危重患者合理使了解1用抗生素的工作2.建立和完善药物不良反响监①觉察药物不良反响漏报状况，每31分有药物不良反响报告制度和程②药师对处方、医嘱违反治疗原则2序，有医院合理用药治理制度和时未赐予有效干预贯彻措施，有药师对处方、医嘱③药师觉察滥用药物状况未进展报2所列药品违反治疗原则时拒绝调告或报告后未实行有效制约措施10配的制度和程序，有药师觉察滥用药物或药物滥用者报告制度和④药学部未定期进展临床用药分析或以医院用药状况不把握〔抗菌药2程序，对临床用药状况定期进展物比例、疗程、费用等〕抽验和分析；且能将有关信息向⑤未及进将临床用药状况分析报告医师和相着部门进展通报，促进向临床医师通报临床合理用药。用量前20位抗1生素种类≥50%应为检验部门提供的药敏种类3.定期或不定期出版《药讯①未能开展多种形式的合理用药教2办讲座，和院感、检验部门联合育为临床医师公布合理使用抗菌药②《药讯》出版不准时或内容无指2物的信息，为临床供给多种形式导作用的合理用药教育。科主任及各专③不能准时下临床征求意见或对临2业组负责人应主动下临床科室征床用药要求无改进措施求意见，且准时改进工作缺陷。④未给临床供给药品使用留意事项214应为临床供给药品使用留意事项及相关信息及相关信息，特别药品、选购⑤不能保证临床用药需求或常用药3药品应供给具体的说明书面文物消灭缺药件。应和检验部门、医院感染管⑥现场了解临床医师、患者对缺药2理部门定期、不定期公布抗菌药的评价及对药学部工作的满足情物使用信息况，假设不满足，每人次扣0.5分⑦未公布抗菌药物使用信息16、血液净化质量安全治理和持续改进评价标准分分扣分工程 根本要求 缺陷内容 得分值 标准1、科主任负责治理和持续改进工①科主任不了解全面质量治理内1作，落实“医疗质量治理和持续改进方案”内容要求，建立科室质量质量存在问题的改进缺乏打算性治理小组及制度，表达全面质量管②缺科室质量治理小组及制度14理和持续改进③科室质量治理小组未按 PDCA1循环开展有效质量活动④科室质量存在问题改进力度不1一、2、每月召开1次科室质量和安全①未按规定召开科室质量和安全1.5质3工作会议，内容要表达全面、全过工作会议量程质量管量，有记录②缺改进工作措施及督办记录1管③未表达全面、全过程质量治理0.5理3、制定全员培训打算，落实“住①缺全员培训打算1〔15〕院医师标准化培训方案②员工对质量治理要求不生疏13全员参和质量治理和持续改进的③缺培训记录1全过程4、制定员工的连续教育打算，医①无员工的连续教育打算1护人员培训合格，有相关培训证明②无人员连续教育内容1资料。有代表科室特色及水平的技③缺乏代表科室特色及水平的技15术工程，有科室临床工作统计数据术工程资料④缺本科工作统计数据资料1⑤缺医护人员培训合格证明资料1工程分值根本要求缺陷内容扣分标准得分1①缺“诊疗常规”2能娴熟运用“诊疗常规”和“操作②未落实“诊疗常规”3规程”指导临床工作。有设备运行③缺“操作规程”2记录和设施安全治理制度，透析区④未落实“操作规程”3二、20视野开阔、通道通畅、光明通风，每个透析单元装备状况符合要求内容培训状况3医⑥缺设备运行和设施安全治理制2疗度及落实记录规⑦透析单元装备状况不符合要求，5范1分〔45〕62、有血液透析患者适应证规定，认定过程合理①缺血液透析患者适应证的规定②适应证认定过程不合理333、有医务科的质量安全监视制度，①缺医务科的质量安全监视制度14有监视记录，能为患者供给适宜的治疗技术效劳及检查和用药②缺医务科的质量监视记录1和用药效劳24、有医院感染把握制度和一次性①缺医院感染把握制度1.5医疗用品使用和治理制度，落实到②未落实医院感染把握制度27位③缺一次性医疗用品使用和治理制度1.5④未落实一次性医疗用品使用和2治理制度5、透析区布局合理，水处理室符①透析区布局不合理2合制水机标准要求，消毒室符合医②水处理室不符合制水机标准要28院感染监控要求。有透析机和水处理机性能资料和运行记录求③消毒室不符合感染监控要求2④缺透析机和水处理机性能资料1⑤缺透析机和水处理机运行记录11.医护人员生疏《医疗事故处理条①员工对《条例》内容不了解2〔简称条例〕内容要求，落实②缺科室组织学习《条例》打算及1“科室防范医疗纠纷及事故发生记录③医护人员不把握紧急封存病历2错及事故报告处理制度”，建立医及反响标本的程序疗过失及事故登记本，对发生的医112疗过失及事故要马上报告医务科，理制度”三、且登记、争论⑤医护人员不了解发生医疗过失2医及事故后报告处理程序疗⑥未建立医疗过失及事故登记本1安⑦医疗过失或事故后未准时报告1全1次扣0.5分〔40〕⑧未登记、争论发生的过失事故22.对医疗活动中发生的特别医疗信1息要准时请示报告，增加工作的危制度”不了解机感和机敏性。有急救和运送设备②特别医疗信息发生后科室难以131次扣0.5③缺急救和运送设备13①缺“危重患者治理制度”②危重4应加强对危重患者的治理观看，进患者抢救未进展全科争论39行全科争论，对科室难以处置的危③科室对危重患者难以处置时未重患者应准时填写“危重患者报告及进上报医务科，每漏报1次扣2书”上报医务科0.54、履行各项告知程序，落实诊断、①对告知内容不了解，每人次扣2治疗、操作告知义务、充分敬重患0.5者权益，为患者供给心理询问、健②未落实告知程序，每例次扣0.529康教育和养分指导效劳。需患者知情同意的诊断、治疗和操作工程，分③科室未列出告知工程名目1.5科室要列知名目，各级医师应生疏④未维护和敬重患者的权益1.5名目内容2养指导效劳35、医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向①未坚守工作岗位，消灭脱岗②有事外出未告知值班人员去向216.有明确的“人员紧急替代制度”①缺人员紧急替代制度24且保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突出大事时相关人员能按②替代人员不明确③联系通讯工具不畅通11时到位7、医学影像质量安全治理和持续改进评价标准工程工程分值根本要求缺陷内容扣得分分标准1、科主任负责质量治理和持续改①科主任不了解全面质量治理内容或1进工作，落实“医疗质量治理和持不清楚科室质量治理重点，对质量存续改进方案”内容要求，建立科室在问题的改进缺乏打算性1质量治理小组和制度，制定科室质②缺科室质量治理小组及制度1量把握标准，定期进展质量评价，③缺科室质量把握标准18表达全面质量治理和持续改进。建④缺定期进展质量评价的记录1立完善的影像信息治理系统⑤科室质量治理小组未按PDCA1开展有效质量治理活动一、⑥科室质量存在问题改进力度不够，2质一样质量问题重复消灭无改进量⑦未建立完善的信息治理系统1管2、每月召开1次科室质量和安全①未按规定召开科室质量和安全工作1理工作会议，每半年召开1次临床科会议或临床科室联席会〔20〕3室联席会，内容要表达全面、全过②缺改进工作措施及督办记录1程质量治理，有记录③未表达全面、全过程质量治理13、制定全员培训打算，有业务学①缺全员培训打算1习年度打算，有记录，突出“以患②缺业务学习年度打算14者为中心”的效劳理念，全员参和③员工对总体质量监控指标和持续改1质量治理和持续改进的全过程进的措施④缺培训记录14、制定专业人员的连续教育打算，①无人员学问更连续教育内容1做到学问不断更。诊断医师具备②缺乏代表科室特色及水平的技术项1本科之上学历，开展技术业务目5要进展事先培训，有代表科室特色③缺本科工作统计数据资料1及水平的技术工程。有本科工作统0.5一数据资料，有和院外先进水平比⑤技术业务未进展事先培训1较的工程⑥诊断医师学历不符合要求0.51、有常规、急诊的医学影像专业①缺科室检查效劳工程清单1检查效劳工程清单，能够供给 2h ②缺急诊效劳工程清单15急诊效劳，专业设置及设备能够满24h1足临床工作需要④不能满足临床工作需要22、有报告签发制度，有复核制度，①缺报告签发制度1二、能够按规定时间、中文形式出具正②未落实报告签发制度或消灭错误报2工作标准6确报告。急诊报告时限≤30min报告，签发人资质经过程序认定告③出具报告时间超过规定时限1〔50〕④未以中文形式出具报告1⑤报告、签发人不符合资质规定13、诊断报告的内容和书写符合基①诊断报告的内容和书写不符合根本28本标准，有集体读片会制度且落实到位。有影像诊断和临床病例争论标准②缺影像诊断和临床病例争论会的规2会的规定和记录。为患者供给询问定或记录效劳，和临床病例的诊断符合率有③缺集体读片会制度或未落实集体读2专人治理，有记录片会制度④未向患者供给询问效劳1⑤缺临床诊断符合率的有关记录14、建立影像投照质量、操作规程①未建立影像投照质量、操作规程和1和质量把握标准，员工知晓科室总质量把握标准体和专业质量监控指标。影像资料②未落实影像投照质量、操作规程和2的质量指标符合要求，对质量缺陷质量把握标准有整改记录。对错误报告有上级医③员工不生疏相关质量监控指标1师更正重报告制度，特别的阳性④缺质量缺陷整改记录1.5觉察和阴性有上级医师的复核、更⑤对错误报告未落实上级医师更正重1.514正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分报告制度⑥上级医师未对特别阳性觉察和阴性1.5析，有标准的图像资料的保存、使进展复核、更正报告用流程及制度，保管条件适宜。普⑦未保存特别的阳性觉察和阴性结果1.5通X的图像一般X线阳性率≥50%，CT/MRI⑧临床阳性率的治理不到位1阳性率≥80%⑨图像资料保存、使用存在缺陷1⑩甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分255、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床供给询问服①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度1务制度。有临床对医学影像效劳项②缺临床随访、下临床科室征求意见1目质量的评价记录。科主任和各专的记录或缺陷改进工作记录业负责人、临床医师亲热联系，定③缺为临床供给询问效劳制度1期召开影像诊断和临床病例争论④缺为临床供给询问效劳记录1会，有记录。⑤未定期召开影像诊断和临床病例讨1论会或缺有关记录6、认真执行国家现行的法律、法①科室环境和防护不符合国家有关标2规，科室环境和防护符合国家有关准或缺安全防护措施或安全防护措施标准，安全防护措施符合标准且落落实不到位实到位，有市防疫站、技术监视局②缺执法部门的环境和设备监测报告1及其他执法部门的环境和设备监测③缺设备保养、维护、检测制度报告，有人员体验合格上岗证，有④缺设备保养，检修记录1⑤缺操作人员对仪器设备修理状况进1.512操作人员对仪器设备修理状况进展评价。有大型医学影像设备使用和行评价的记录⑥缺大型医学影像设备的相关资料和1修理记录。有设备缺乏或消灭故障修理记录1时的应急保障制度。有放射安全方⑦缺设备应急保障制度案且得到落实，定期进展剂量、基⑧缺放射安全方案或未落实放射安全准监测校正，有记录方案1.5⑨缺定期进展剂量、基准监测校正的1记录⑩人员存在无资格上岗状况1三、1、医护人员生疏《医疗事故处理①缺科室组织学习《条例》打算及记1医条例》内容要求，落实“科室防范录疗医疗纠纷及事故发生的重点措施②员工对《条例》内容不了解1安制定科室“医疗过失及事故报告处③医护人员不把握紧急封存反响标本1全的程序〔20〕本，对发生的医疗过失及事故要立④未制定“医疗过失及事故报告处理1即报告医务科，且登记、争论。有制度”保护患者隐私的制度且落实到位。⑤医护人员不了解发生医疗过失及事0.59有员工和患者患病意外射线损伤的故后报告处理程序处理程序且落实到位⑥未建立医疗过失及事故登记本1⑦医疗过失或事故后未准时报告医务110.5分⑧未登记、争论发生的过失事故1⑨缺保护患者隐私的制度或落实不到0.5位⑩缺员工和患者患病意外射线损伤的1处理程序或落实不到位2、对医疗活动中发生的特别医疗①员工对“特别医疗信息请示报告制13信息要准时请示报告，增加工作的危机感和机敏性度”不了解②特别医疗信息发生后科室难以处置21次扣0.5分63、履行各项告知程序，落实操作①对告知内容不了解，每人次扣0.52告知义务，充分敬重患者权益，需分患者知情同意的诊断、治疗和操作0.5分2工程，科室要列知名目，各级人员③科室未列出告知工程名目1应生疏名目内容。有保障患者隐私的制度且落实到位④未维护和敬重患者的权益14、科室工作人员要严守工作岗位，①未坚守工作岗位，消灭脱岗1有事外出要告知值班人员去向。有②缺人员紧急替代制度0.52明确的“人员紧急替代制度”且保证联系通讯工具畅通，以使消灭各种突发大事时相关人员能按时到位③替代人员不明确或联系通讯工具不畅通0.5四、服务品质101、门诊患者满足度2、门诊患者等候时间3、急诊患者对效劳准时性的满足度4、患者对报告时限的评价随机调查10位患者，检查效劳质量10调查〔10〕5、患者对告知进展放射线检查有害身体安康的知晓程度6、患者获得放射防护的程度7、患者对询问效劳的满足度8、输血质量安全治理和持续改进评价标准工程工程分根本要求缺陷内容扣分得值标准分1.科主任负责质量治理和持续①科主任不了解全面质量治理内容或2不清楚科室质量治理重点，对质量存在问题的改进缺乏打算性立科室质量治理小组及工作制②缺科室质量治理小组及制度21③缺科室质量把握标准10④缺定期进展质量评价的记录2一、指标纳入临床科室监控范围。⑤科室质量治理小组未按PDCA质开展有效质量治理活动1量⑥科室质量存在问题改进力度不够，2管一样质量问题重复消灭无改进理2.每月召开1次科室质量和安①未按规定召开科室质量和安全工作1〔20〕4全工作会议，内容要表达全面、全过程质量治理，有记录会议②缺改进工作措施及督办记录2③未表达全面、全过程质量治理13①缺全员培训打算或培训记录13质量治理和持续改进的全过程。②员工对输血质量治理要求不生疏③医师对输血适应证不把握或者存11在违规行为4.制定专业人员的连续教育计①无专业人员的学问更连续教育1内容3②缺乏代表科室特色及水平的技术项目1外先进水平比较的工程。③缺本科工作统计数据资料0.5④无和院外先进水平比较的工程0.51①员工不生疏《献血法》等法律1.5构临床用血治理方法《临床输②未落实《献血法》等法规2.5二、8液治理方法③缺临床用血治理制度及标准④未落有用血治理制度和标准1.52.5工制度和标准，有保障落实措施，作且落实到位。规2.有医院输血治理组织及工作①缺输血治理组织及工作制度1范②缺输血治理组织开展工作记录2〔55〕1③缺质量考核标准20叉配血和发血出库技术操作规④缺技术操作规程2⑤员工不娴熟把握技术操作规程3作规程。3.有把握输血感染的方案及监①缺把握输血感染的方案及监管制度3②未落实方案及监管制度31疾病的等记报告和调查处理制③缺输血反响及感染的登记报告和调21度，且落实到位。查处理制度④未落实输血反响及输血感染疾病的3等级报告和调查处理制度工程分值根本要求缺陷内容扣分标准得分4.有输血用血登记制度和用血①缺临床输血用血登记制度和用血报2批手续制度，有临床用血适应证的规②未落实临床用血登记制度和用血报3二、批手续或输血审批流程不标准工落实到位。③缺输血前检验和核对制度2作1④未落实输血前检验和核对制度3规8⑤缺临床输血适应证的规定2范⑥未落实临床输血适应证的规定或缺3〔55〕定期对临床输血适应证进展修改的记录⑦缺开展成分输血的记录或成分输血3比例不达标5.有和临床供给的效劳工程目①缺为临床供给效劳工程名目124②不具备为临床供给24小时供血和38成分输血效劳的力气确的急诊用血输血的规定和程③缺急诊用血输血的规定和程序1.5序④未落实急诊用血输血的规定和程序2.51①员工对《条例》内容不了解1②缺科室组织学习《条例》记录14③缺发生输血反响的应急预案1三、④未落实输血反响的应急预案1医疗2.有临床发生输血反响和输血1安感染的报告处理标准及再核对②已成医疗信息发生后科室难以处置2全1次扣0.5分〔25〕6③缺输血反响或输血感染的报告处理1发生的特别信息要准时请示报及再核对程序告，增加工作的危机感和机敏2感。3.有标准的患者签署输血知情0.5分20.5③科室未列出告知工程名目26④未维护和敬重病人的权益或患者对11医务人员生疏名目内容输血前相关试验室检查的必要性不了解4.科室工作人员严守工作岗位，①未坚守工作岗位，消灭脱岗2