医院全面质量管理和持续改进实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求准确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落(二)以规章制度和医疗常规为依据，并持续修订完善。(三)强化各种医疗技术把关制度，如二级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到准确的诊疗方案中。(四)质量控制部门有计划、有针对性地实行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，实行专门调研，并制定全面全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理二级管理体系。(一)医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科(1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务医院医疗质量管理委员会汇报。(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析确认后，通报相对应科室人员并提出整改意见。(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便(二)科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室相关的问题，(三)医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要二级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的准确实施。对各级医务人员的要求分述如下：上级医师诊视；c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小(2)新入院的普通病人要在48小时内实行首次查房。除对病史和(4)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应即时举行科内记录，24小时完成手术记录。4、病房主任(副主任)医师至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房(一)基础医疗质量管理2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设3、服务临床一线：医务科、护理部、院办、后勤科、设备科等4、改善服务流程，为病人提升快捷安全服务。未检查完或门诊(二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提升诊断和治疗过程1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗情况。(三)终末医疗质量管理：疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如髋关节置换术、急性心肌梗2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解(一)临床医疗1.病床使用率≤93%2.病床周转次数≥25次/年3.平均住院日≤10天4.入院病人三日确诊率≥90%5.择期手术患者术前平均住院日≤3天6.入出院诊断符合率≥95%7.手术前后诊断符合率≥95%8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%9.急危重症抢救成功率≥85%10.疑难病症好转率≥90%11.无菌手术切口甲级愈合率≥97%故每年不超过业务收入的3‰;16.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.同一病例同一病种2周及一月内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平)19.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于国家卫计委颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值21.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%22.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%23.法定传染病报告率100%(二)急诊24.急救物品完好率100%25.器械、仪器完好率90%26.急诊留观时间≤72小时(三)门诊27.处方合格率≥95%28.门诊病历书写格式合格率≥90%29.门诊与出院诊断符合率≥90%30.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%31.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟(四)医院感染32.医院感染率≤8%33.医院感染漏报率≤20%35.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%36.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达100%(五)医技共性质量目标(包括其他辅助科室)：37.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%38.检查报告误诊率≤3%39.报告即时性≥95%40.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告(细菌培养、染色体检查除外)24-48小时42.B超、内镜查完即发报告43.放射科平片出报告：急诊<30分钟；平诊<2小时45.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时46.X光摄片甲片率≥80%47.废片率≤1%48.X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥94%49.大型X光机检查阳性率≥70%54.尿沉渣镜检率达I00%,沉渣分析仪复检率达60%55.报告单审核率达100%每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任(副主任)医院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报抽查术前准备病历、入院24小时完成病历及二级查房记录和输血相重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种及本⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技(二)急诊质量管理与持续改进；1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊便捷、有效。即时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24观时间平均不超过72小时。4、增强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安7、应诊水平：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按(三)门诊质量管理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提升门诊确诊3、医疗文书书写规范。增强门诊处方、门诊病历书写、各类申4、三次门诊未确诊的病人，应由相对应的多学科综合门诊实行会5、提升门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月实行(四)病理质量管理与持续改进：7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达(五)医学影像质量管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，4、报告即时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与(六)检验质量管理与持续改进：2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享3、临床检验实验室布局与流程理应安全、合理，并符合医院感4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定展开6、室内质控：展开项目均有室内质量保证措施，室内质控项目8、临床及临床实验室报告项目必须展开室内质控，有具体措施9、试剂购进渠道正规，无三无产品(生产许可证、批准文号、营业执照),无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。(七)输血质量管理与持续改进：范》等相关规定。医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供24小时供血服务的水平，满足临床需要。3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提升成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规6、落实’临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、掌握输血适合症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是10.严格执行输血会诊制度(一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊)及输血前告知制度。11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最正确库存量，积极展开术中自血回输术。12、输血用器材必须符合国家标准，有三证(产品许可证、卫生13、努力提升患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。(八)药事质量管理与持续改进：2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事3、药品供给满足临床需要。建立突发事件药品供给与药事管5、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，展开6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，展开7、增强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购