眼科学教学课件：眼表疾病

眼表疾病第一节概述1、眼表（ocularsurface)①解剖学：包括上、下睑缘间的整个粘膜上皮衬里；②组织学：角膜和结膜；③功能：保证睁眼状态下的清晰视觉；④包括部分：角膜上皮，结膜上皮和泪膜。眼表疾病（ocularsurfacedisease,OSD):狭义上指角、结膜上皮的疾病；广义指角、结膜表层疾病和可导致泪膜功能异常的疾病。也可泛指包括结膜、角膜、眼睑、泪器、泪道等眼附属器，参与维持眼球表面健康的整个体系。眼睑的重要作用主动闭睑动作——保护非随意性瞬目动作——形成泪膜泪膜（tearfilm)泪膜（tearfilm):是通过瞬目运动，涂布在眼表的一超薄层液体。①组成：由外向内为脂质层、水样层和粘蛋白；②脂质层由睑板腺，zeiss腺分泌。水样层由泪腺和副泪腺分泌。粘蛋白层由结膜杯状细胞分泌的粘蛋白，结膜非杯状细胞和结膜上皮细胞表达的跨膜蛋白构成。泪液的性状及功能泪膜的厚度一般为7－40μm,量约72μl（eacheye)功能：1、润滑眼表，提供光滑的光学面；2、湿润及保护角结膜上皮；3、通过机械冲刷及其抗菌成分抑制微生物生长；4、向角膜提供必须的营养物质。MainlacrimalglandworkMainlacrimalglandworkTheaccessorylacrimalglandwork第二节常见的眼表疾病类型1、各种原因所导致眼表的鳞状上皮化生；即非角化上皮向病理性角化上皮化生。2、各种原因导致的角膜缘干细胞缺乏（limbalstemcellsdeficiency)，包括理化损伤、基质微环境异常等。角膜上皮结膜化。第三节眼表疾病的治疗原则原则：对角、结膜和泪膜三个部分的健康的有效维持和重建。眼表重建（ocularsurfacereconstruction)需要以下因素：正常表型的角结膜上皮；

有活力的眼表上皮干细胞；

正常稳定的泪膜；

眼睑解剖及功能正常；

相关的神经支配及反射功能正常。干眼的定义干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。我国临床出现的各种名称(如干眼症、干眼病及干眼综合征等)均统一称为干眼。Aseriesofocularsurfacedisordersbecauseofdeficiencyofthetearfilmcomponents(aqueous,mucins,lipid)干眼的流行病学目前世界范围内干眼发病率大约在5.5％～33.7％不等女性高于男性，老年人高于青年人，亚洲人高于其他人种。根据我国现有的流行病学研究显示，干眼在我国的发病率与亚洲其他国家类似，较美国及欧洲高，其发生率约在21％～30％

干眼的危险因素

干眼的危险因素主要有：老龄、女性、高海拔、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、眼药水滥用、使用视屏终端、角膜屈光手术、过敏性眼病和部分全身性疾病等。病因及分类病因分类：1、水样液缺乏性干眼症（aqueorsteardeficiency,ATD)2、粘蛋白缺乏性干眼症3、脂质缺乏性干眼症4、泪液动力学（分布）异常所干眼症。干眼的分类水液缺乏型：干燥综合征蒸发过强型：MGD、眼睑缺损、眼睑闭合不全粘蛋白缺乏型：化学烧伤泪液动力学异常型：瞬目异常、结膜松弛、泪道阻塞混合型：以上两种以上类型混合存在，临床上最常见干眼严重程度分类轻度：主观症状，缺少裂隙灯下体征中度：主观症状+裂隙灯下体征治疗后体征可消失重度：主观症状+裂隙灯下体征治疗后体征不能完全消失干眼的分类水液缺乏型：干燥综合征蒸发过强型：MGD、眼睑缺损、眼睑闭合不全粘蛋白缺乏型：化学烧伤泪液动力学异常型：瞬目异常、结膜松弛、泪道阻塞混合型：以上两种以上类型混合存在，临床上最常见干眼的临床症状ClinicalSymptoms有眼部干涩感、烧灼感、异物感、针刺感、眼痒、畏光、眼红、视物模糊、视力波动、流泪Sandy(foreignbody)sensationItching,mucussecretion,burningsensation,redness,anddifficultyinmovingtheeyeballandeyelidsClinicalsymptoms干眼的临床检查SchirmerI试验：应在安静和暗光环境下进行将试纸置入被测眼下结膜囊的中外1／3交界处，瞩患者向下看或轻轻闭眼，5min后取出滤纸，测量湿长。不用表面麻醉---反射性泪液分泌，>10mm／5min用表面麻醉---基础性泪液分泌，>5mm／5minSchirmertest:

testtearsecretion干眼的临床检查SchirmerII试验方法为将试纸置人被测眼下结膜囊的中外1／3交界处，瞩患者向下看或轻轻闭眼，用棉棒刺激鼻黏膜，5min后取出滤纸，测量湿长。使用表面麻醉时进行SchirmerⅡ试验可帮助鉴别Sjogren综合征患者，其因鼻黏膜刺激引起的反射性泪液分泌显著减少。干眼的临床检查BUT检查：反映泪膜的稳定性。下睑结膜滴入5～10μl荧光素钠或使用商品化荧光素试纸条，嘱患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间计算正常BUT>10S避免患者刻意睁大眼睛，避免检查前闭目休息避开空调、风扇、强光BUT:Tearfilmbreak-uptimeFluoresceinstainingSlitlampmicroscopeStopwatch干眼的临床检查眼表面活体细胞染色：A荧光素染色评分法（12分法）将角膜分为4个象限，每个象限0-3分0分：无着染1分：1-30个散在点状着染2分：>30个较多点状但未融合成片3分：片状着染、丝状物、溃疡等干眼的临床检查顺序病史询问、症状询问裂隙灯显微镜检查——BUT——荧光素染色——泪液分泌试验——睑板腺形态和功能检查——其他所需辅助检查。干眼的诊断标准我国角膜病学组提出目前我国的诊断标准1、症状+BUT<=5s或SchirmerI（无表面麻醉）<=

5mm／5min2、症状+BUT<=5s或SchirmerI（无表面麻醉）<=

5mm／5min+荧光素染色阳性干眼的治疗治疗目标：干眼治疗的目标为缓解眼不适症状和保护患者的视功能轻度干眼患者主要是缓解眼部症状严重干眼患者则主要是保护患者的视功能。

维持、修复与重建1、水样液缺乏性干眼症的治疗：①消除诱因；②泪液成分的替代治疗：最佳的人工泪液是自体血清（20%---50%）。常用人工泪液：聚乙二醇、玻璃酸钠③保留泪液，延长停留时间④促进泪液分泌：口服必嗽平，盐酸毛果芸香碱和新斯的明，全身疾病治疗⑤自体游离颌下腺移植，重建泪膜DryeyesyndromeMicro-nutrient

inflammationaqueousSmithREetal:Chronicblepharitis:Areview.CLAOJ1995;21:200.ShieldsCLetal:Clinicopathologicreviewof142casesoflacrimalglandlesions.Ophthalmology2006;118:781.根据干眼程度治疗方案的选择轻度：教育及环境饮食改善；减少或停用有不良作用的全身或局部药物；眼睑物理治疗；人工泪液。中度：在轻度干眼的基础上增加：湿房镜；局部抗炎治疗；泪道栓塞。重度：在中度干眼的基础上增加：全身性抗炎药；口服刺激泪液分泌药物（必嗽平）；自家血清；治疗性隐形眼镜；手术治疗理念及方法干眼是慢性病积极查找和去除病因（疾病的一级预防和二级预防）根据病人具体情况不断调整治疗方案综合治疗综合治疗整体性对待动态观察治疗方案调整健康宣教长期随访综合治疗（非药物治疗）(1)患者指导：介绍干眼的基本医药常识，告知治疗的目标，讲解如何正确使用滴眼液和眼膏，对严重患者告知干眼的自然病程和慢性经过(2)湿房镜及硅胶眼罩：适用于各种类型的干眼(3)软性角膜接触镜：适用于干眼伴角膜损伤者(4)泪道栓塞：对于单纯使用人工泪液难以缓解症状或者使用次数过频(每天4次以上)的干眼患者(5)物理疗法：对于睑板腺功能障碍患者应进行眼睑清洁、热敷及睑板腺按摩；(6)心理干预：对出现心理问题的干眼患者进行积极沟通疏导，必要时与心理专科协助进行心理干预治疗。湿房镜泪小点栓子角膜接触镜自体血清睑板腺按摩目前治疗MGD相关眼表疾病的重要措施医务人员进行患者自行按摩主要步骤：清洁+热敷+按摩药物治疗人工泪液润滑膏剂（眼用凝胶）局部抗炎和免疫抑制剂自体血清其他：生长因子类、维生素类等手术治疗上述治疗无效的重度干眼睑裂缝合术颌下腺及唇腺移植术永久性泪小点封闭术眼表干细胞重建术睑板腺功能障碍Meibomianglanddysfunction，MGD是一种慢性，弥漫性睑板腺异常，通常以睑板腺终末导管阻塞和/或睑板腺分泌物质或量的改变为特征。近年逐渐引起重视与许多眼表疾病互为因果综合治疗长期随访症状自觉症状：烧灼感、眼痒、异物感、搔抓感……视力：视物模糊、视力波动易患人群睑缘炎患者、角膜接触镜佩戴者、毛囊蠕形螨患者、干眼症患者更年期妇女、老年人、过敏体质口服抗抑郁药物、激素替代治疗患者睑缘充血毛细血管扩张新生血管脂栓睑板腺开口堵塞感染治疗环境饮食改善：适当补充脂肪酸、维生素B、D，避免辛辣油腻饮食习惯。物理治疗：热敷、按摩、清洁药物治疗：人工泪液

眼膏

口服四环素类药物1.局部热敷后，轻闭双眼，用拇指和食指放在上眼皮的内眦和外角上，分别向中间用力。2.使睑板成弓形，同时施加一个向下的压力，对上眼睑进行轻柔按压。3.用同样的方式按照图示的方向和