外科学教学课件：骨与关节化脓性感染

骨与关节化脓性感染第一节化脓性骨髓炎SuppurativeosteomyelitisWhatisSuppurativeosteomyelitis?概念：化脓性细菌侵入骨质，引起的炎性反应感染通常发生在长骨和脊柱骨全身骨骼都可能波及Whatcausesosteomyelitis?多种细菌可以引起化脓性骨髓炎（金黄色葡萄球菌最常见）途径：血源性感染灶创伤性开放性骨折蔓延性邻近软组织感染蔓延手术后医源性感染化脓性关节炎WHO？常见于儿童及婴儿（血源性）成人：亚急性或慢性来源于开放性骨折或周边的软组织感染血管性疾病也可导致骨髓炎Bacteriology婴儿：链球菌葡萄球菌大肠杆菌儿童：金葡菌链球菌流感嗜血杆菌成人：表皮葡萄球菌金葡菌铜绿假单胞菌大肠杆菌急性血源性骨髓炎

病因外在因素和内在因素同时存在

细菌毒力大小

骨骼抵抗力多发于营养不良，发烧初愈的儿童常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等常起于长骨干骺端外伤为间接原因骨骼干骺端的模式图干骺端滋养动脉为终末端，血流缓慢，细菌易于停留；干骺端吞噬细胞的数量相对比骺板或骨干相对要少，这就使得这一区域更容易发生感染中央管（H）及穿通管（V）血行播散的病理生理图脓肿进入关节腔的情形Diagnosis症状体征实验室检查辅助检查Symptoms起病急骤，儿童多见，胫骨及股骨多见全身表现：寒战高热毒血症状局部症状：红、肿、热、痛

A剧痛肢体半屈曲状保护性痉挛

B皮温高压痛

C脓肿穿破骨膜疼痛缓解

D邻近关节积液病程：3-4周窦道死骨形成慢性 LABCRP

ESR

中心粒细胞（leukocytes）DiagnostictestsX-rayCT骨扫描(Te)MR局部分层穿刺血培养病理X-ray早期无明显发现（2周）中晚期骨质疏松骨质破坏骨膜反应发病1周阳性率<33%发病3-4周阳性率90%X光—一周时的表现X光表现—新生骨及骨膜下脓肿X光—包壳2岁儿童左侧胫腓骨可见骨壳包绕死骨，为进展期骨髓炎的特征，常在活动性感染6-8周后明显骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳。CT诊断较平片提前；脊柱骨盆跟骨等区域可以更清楚的显示病变。Bonescan敏感度高早期诊断（2～3天）特异性低分辨率低MR早期诊断分辨率高敏感性:92-100%特异性:89-100%软组织显影良好Bacteriologicdiagnosis血培养分层穿刺开放活检分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端穿入。边抽边吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带人骨内，抽出浑浊液体成血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断；任何性质的穿刺液均应作：细菌培养与药物敏感试验。DifferentialDiagnosis蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤因肉瘤鉴别—软组织炎症鉴别诊断•软组织炎症①全身症状不同:急性骨髓炎版毒症症状重;②部位不一致:急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处;③体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。

而软组织感染则局部炎性表现明显，鉴别困难者，可MRI鉴别之。鉴别—关节炎化脓性关节炎：•疼痛在关节处•关节肿胀积液早•关节活动障碍风湿性关节炎：特别是儿童类风湿关节炎，也可以有高热。儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退.且肝、牌、淋巴结多肿大。鉴别—恶性肿瘤

部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数，特别是尤因肉瘤

。早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。部分病例与不典型的不典型的骨髓炎分别不清;建议做作活组织检查。Treatment非手术治疗抗生素治疗早期、联合、大量全身治疗加强营养、输血、提高抵抗力高热降温、补液抗生素—Antibiotictherapy早期非常重要(血培养后)静脉广谱抗生素治疗至疼痛缓解及临床症状体征改善(1~2周)联合口服抗生素抗生素随药敏结果调整监测CRPESRleukocytes抗生素治疗通常需至CRP正常后4~6周抗生素治疗的四种结局-2(I)在X线平片出现前全身没局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已经控制；(2)在X线平片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术;但抗生素仍宜连续应用3-6周。抗生素治疗的四种结局—2(3)全身症状消退，但局部症状加剧.说明抗生素不能消灭骨服肿，需要手术引流。(4)全身症状和局部症状均不消退。说明:①致病菌对所用抗生素具有耐药性;②有骨脓肿形成;③产生迁徙性脓肿，为了保全生命切开引流很有必要。Treatment局部辅助治疗

牵引或石膏固定止痛防止关节挛缩畸形防止病理性骨折手术治疗手术的目的:①引流脓液，减少除毒症症状;②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段手术易早不宜迟Surgicaltreatment开窗引流闭式灌注冲洗负压引流术钻孔术及开窗引流术伤口的处理-闭式灌注冲洗负压引流术

(1)闭式引洗灌洗:双管+抗生素持续冲洗(2)单纯闭式引流：单管+抗生素偶尔冲洗(3)伤口不缝，填充碘仿纱条，5-10天后再作延迟缝合。Complication

败血症及转移性脓肿

化脓性关节炎病理性骨折肢体生长障碍或畸形关节挛缩及强直慢性骨髓炎结局

早期药物和支持疗法，炎症消退，完全治愈严重的败血症或脓毒血症而死亡转为慢性化脓性骨髓炎，死骨、死腔、外有炎性新骨，多次复发第二节慢性骨髓炎Chronicosteomyelitis慢性骨髓炎—Chronicosteomyelitis

病因急性感染反复发作演变。死骨、弹片、死腔。创伤后、手术后。低毒感染。慢性骨髓炎病因与病理：急性骨髓炎治疗不当或不及时引起，急性骨髓炎—炎症消退留有死骨、窦道或死腔—慢性骨髓炎慢性骨髓炎的病例生理改变细菌学

金黄色葡萄球菌多数混合感染病理

急性骨质吸收、破坏为主慢性死骨形成和新生骨形成慢性骨髓炎临床表现：•炎症静止期无全身症状•有反复局部红肿、疼痛、流脓或发热史•肢体增粗、变形、畸形、窦道形成•X-RAY：骨膜下新骨形成，骨质硬化、

密度增加，包壳内死骨感染后骨髓炎的典型表现Chronicosteomyelitis发作期（活动期）局部：红、肿、热、痛窦道流脓Chronicosteomyelitis发作期（活动期）X－ray：死骨骨破坏软组织肿胀影Chronicosteomyelitis慢性期（静止期）无明显临床症状X－ray：骨皮质增粗髓腔闭塞慢性骨髓炎诊断：

病史临床表现；局部窦道、死骨形成或排出史X-RAY：病变范围、死腔大小、死骨情况X线下的造影术48岁男病人股骨骨折，术后出现了慢性骨髓炎，髓内钉去除并用抗生素治疗感染。随后病人出现了引流窦道。(A)左侧股骨X线片示典型慢性骨髓炎的改变，可见骨髓部位局部破坏，反应性硬化，以及骨膜反应。B)窦道造影用以评价引流瘘管的范围，可见窦道的多分支形态。Diagnosis临床表现X线造影CT

慢性骨髓炎治疗：以手术为主•原则：摘除死骨，清除瘢痕和肉芽，消灭死腔，改善血循环，覆盖创面•手术禁忌：•1.慢性骨髓炎急性发作时（抗生素治疗为主）•2.包壳未形成前不能摘除死骨（主要是担心形成大的骨缺损——相对禁忌症）•3.开放骨折并感染，骨折未愈合前（有待商榷）Treatment抗生素＋手术治疗慢性骨髓炎手术方法：•碟形手术•小儿骨髓炎：清除死骨及感染肉芽，关闭切口，抗菌素滴入•肌瓣填塞或闭式引流•钻孔术•截肢术治疗抗生素珠链及其衍生物Gentamicinbeads庆大霉素最小抑菌浓度4ug/ml全身用药4ug/ml90％耐药耳毒性及肾毒性局部用药150ug/ml强抑菌作用毒副作用低治疗—肌肉瓣填塞治疗—骨延长技术治疗骨髓炎1A.小腿重物砸伤后开放骨折，多次手术后演变为感染性骨不连，伴有肢体短缩3cm;B.X线片显示腔骨中上段粉碎骨折，大段死骨形成，骨质疏松，腓骨交错短缩；C.预构环形支架;D.安装支架后彻底截除病骨长约10cm

E.直接闭合伤口，放置引流;治疗—骨延长技术治疗骨髓炎2F骨延长完全修复缺损。G肢体去支架后外观;H双下肢等长。治疗—带血管的骨移植治疗胫骨感染性骨不连清创后外观X线片;游离股前外侧皮瓣和腓骨瓣组合移植;

皮瓣成活良好;

术后2年移植腓骨骨已经适应性增粗一个完整治疗流程的实例清除病灶

开窗刮除消灭死腔碟形手术肌瓣填塞闭式灌洗庆大霉素链珠闭合伤口Openfractures

Ⅰ期闭合伤口+牵引+外固定支架Ⅱ期内固定PostoperativeinfectionTKAinfection本节课的重难点问题1．重点：掌握骨化脓性感染的发病机理、早期诊断和治疗原则。2．难点：慢性化脓性骨髓炎的病因、诊断及治疗原则。重点英语词汇osteomyelitis骨髓炎、osteoarthritis骨关节炎、acute急性的、chronic慢性的suppurative化脓性的、suppurativeosteomyelitis化脓性骨髓炎、sclerosingosteomyelitis硬化性骨髓炎。metaphysis干骺端再见第二节化脓性关节炎suppurativearthritis本节讲授的脉络结构基本概念病因及感染途径病理生理过程临床诊断及治疗鉴别诊断治疗化脓性关节炎化脓性关节炎为关节内化脓性感染儿童多见；成人则多为创伤后感染。好单发于负重关节：故为髋膝关节多见，其次为肩肘及踝关节，其余小关节少见。病因及感染途径

病理病理浆液性渗出期(可以治愈)浆液纤维素性渗出期（纤维粘连）脓性渗出期（强直）临床表现全身表现：寒战高热毒血症状局部症状：红、肿、热、痛

A剧痛肢体半屈曲状保护性痉挛

B关节积液明显X－ray急性期X线表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽晚期关节软骨被破坏，即引起关节间隙的狭窄终末期骨性强直诊断病史、临床症状及体征X线关节穿刺和关节液检查血液及关节液细菌培养及药物敏感试验

鉴别诊断类风湿性关节炎：起病慢，多为女性。疼痛较轻，类风湿因子阳性。风湿性关节炎：多为游走性疼痛。抗“O”升高。痛风性关节炎：急性发作，75%的关节炎病例侵犯拇指跖趾关节，关节红肿，剧痛。血尿酸升高。关节结核：滑膜结核骨结核全关节结核治疗

原则早期诊断，早期手术全身治疗与急性化脓性骨髓炎相同关节腔内注射抗生素经关节镜灌洗关节腔持续性灌洗手术切开引流

CPM（持续性关节被动活动）防粘连后期矫形手术截骨、关节融合关节镜灌洗关节镜直视下清理关节腔关节镜下冲洗术后持续冲洗关节镜灌洗术后处置、冲洗弹力绷带、长腿夹板伸直位临时制动。关节腔用0.9%生理盐水1000-1200ml/h持续灌洗每半小时快速冲洗3-5分钟，同时活动膝关节帮助关节内沉淀的坏死物质流出生理盐水500ml加16万单位庆大霉素每间隔8小时灌洗呋喃西林每间隔8小时灌洗停止冲洗指征病人全身症状及关节疼痛消失血象及体温正常引流液清亮后24－36h停止灌洗引流管接持续负压瓶引流观察24h未见有脓性引流物继续观察12-24h后去除负压引流术后功能锻炼术后临时制动以止痛、保护膝关节术后12h夹板保护下行等长股四头肌功能训练术后24h主、被动膝关节伸屈训练，每次行2-5次伸屈，以防止膝关节粘连，4次/日拔管后在关节面不负重状态下行膝关节主动伸屈训练，以保持关节基本正常的活动范围，活动量由小逐渐增大术后2周内嘱患者仅行必需日常行走注意事项保持冲洗液通畅入口：换冲洗液及时出口：无堵塞/关闭保持液体压力术后早期确保冰敷有效引流管的固定良好观察是否有渗液CASE1CASE2CASE3CASE3Brodieabscess（布劳迪脓肿）病例分析题病例摘要：患者XX，男性，12岁，右大腿红肿发热1周。查体：T39℃，P120次/分，右大腿皮肤红，肿胀，压痛（+），叩击痛（+），右股骨中段骨质内可见斑片骨质破坏区。1.为了明确诊断，还要做哪些检查?A.右股骨正侧位片B.胸片C.全身骨显影D.CTE.MRIF.抽血检查：UBC、ESR、C-反应蛋白G.血培养+药敏提示UBC升高、ESR升高、C-反应蛋白升高，X线有骨质破坏，以下诊断那些是对的？

A.急性化脓性骨髓炎B.慢性化脓性骨髓炎C.急性化脓性关节