深圳市三级安全生产标准化自评、评审相关要求

深圳市三级安全生产标准化自评、评审相关要求精品管理制度、管理方案、合同、协议、一起学习进步企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书dPAGEdPAGE3附件1：深圳市冶金等工贸企业安全生产标准化三级评审申请材料清单单位名称 申请日期申请类型材料名称

初次评审□ 复审□

受理编号说明（一式一份）201449

确认情况1、企业安全生产标准化评审申请书（原件） 写相关信息并经区级安监部门出具推荐意见。2、安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）3、工商营业执照复印件4、安全生产标准化管理制度清单 需加盖企业公章。5、安全生产组织机构及安全管理人员名录

每项文件应以企业行政文件形式签发，加盖公章。6、工厂平面布置图7、重大危险源资料

已构成重大危险源的，提供重大危险源备案证明材料复印件。未构成的，不需要提供。8、自评报告 成立自评工作组，不得少于3人。9、自评扣分项目汇总表

扣分项目汇总表应注明整改项目的具体整改时限。、提供辅导记录表 辅导单位服务内容需企业签字确认、与辅导单位签订的协议书复印件

未选定辅导单位的不需提供，需提供创建情况说明。审核经办人（签名）：提交申请企业（签名）：年审核经办人（签名）：提交申请企业（签名）：年月日

冶金等工贸企业安全生产标准化三级自报告格式要求一、规格自评报告采用A4幅面。二、封面格式（一）管理办法（试行）的通知（201449）》文件的格式要求。（二）封面“申请企业”填写单位名称。三、报告内容和字体（一）报告内容及排版顺序详见“目录”及正文提纲。（二）封面字体详见附件注明。（三）正文标题字体为：三号，宋体，加粗。）_GB2312。（五）正文表格内字体为：四号，仿宋_GB2312。（六）评审检查表表格内字体为：五号，宋体。四、页边距和行距页边距：上边3cm、下边2.6cm，左右分别2.8cm。行距：单倍行距企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书dPAGEdPAGE611六、装订统一左侧活页装订或胶装装订。

企业安全生产标准化（一号,楷体_GB2312，加粗）自评报告（小初,宋休，加粗）企业名称： （三号，仿_GB2312）所属行业： 专业： （三号，仿_GB2312）自评得分： 自评等级： （三号，仿自评日期： 年 月 日 （三号，仿_GB2312）是否在企业内部公示：□是 □否是否申请评审： □是 □否国家安全生产监督管理总局制（三号，仿宋_GB2312）目录1、基本情况表2、工商营业执照复印件3、安全生产标准化管理制度清单4、安全生产组织机构及安全管理人员名录7、自评报告8、自评扣分项目汇总表9、辅导记录表10、与辅导单位签订的协议书复印件一、基本情况表企业名地 企业性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它安全管理机构员工总数

人专职安全管理人员

特种作业人人 员 人人固定资产 万元 主营业务收入 万元倒班情况法定代表人联系人

□有□没有电话电话手机

倒班人数及方式

传 真传 电子信自评等级 □一级 □二级 □三级 □小微企业本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企 姓 业安

所在部门职/职称 电话 备注全生组长产标准化二、企业自评总结企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书dPAGEdPAGE8企业概况。近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。企业概况。近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。企业安全生产标准化创建过程及取得成效。□是□否企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)

自评扣分项目汇总表3.企业自评得分：企业自评结论：法定代表(签名（申请企业盖章）年 月 上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章年 月 日安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安监部门盖章）年月年月日3、安全生产标准化管理制度清单4、安全生产组织机构及安全管理人员名录5、工厂平面布置图6、重大危险源资料企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书7、自评报告安全生产标准化评定标准（企业是什么行业，就用什么行业的自评表，如没有该行业自评表，用基本规举例：自评单位：自评时间：从 年 月 日到 年 月 自评组组长： 自评组主要成员：一级 二级 基本规范要要素 要素

企业达标标准

标准评分方式分值建立安全生产目标的管理制度，全生产目标管理制度明确目标与指标的制定、分解、实4解、实施、绩效考核施、考核等环节内容。 容的，扣2分；未能明企业根据自身安全生 的责任部门或责任人产实际，制定总体和年度 扣2分。安全生产目标。 无总体和年度安按照安全生产目标管理制度的规

定，制定文件化的总体和年度安全生

产目标。

（31一、目标

根据所属基层单位和部门在安全

生产中的职能，分解年度安全生产目

标，并制定实施计划和考核办法。

22按照所属基层单位和

按照制度规定，对安全生产目标

部门在生产经营中的职

和指标实施计划的执行情况进行监 3

能，制定安全生产指标和

测，并保存有关监测记录资料。

考核办法。 和监测资料不齐全的定期对安全生产目标的完成效果 未定期进行效果进行评估和考核，依据评估考核结 （含无评估报告），果，及时调整安全生产目标和指标的

实施计划。评估报告和实施计划的调不得分；调整后的目整、修改记录应形成文件并加以保 实施计划未以文件形存。 分；记录资料保存不企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书一级 二级 基本规范要要素 要素

企业达标标准 标准评分方分值分。小计

得分小计未纳入年度考评的将安全生产标准化实施情况的评

定结果，纳入部门、所属单位、员工

1年度安全绩效考评。

考评结果未落实兑现到位、人员的，每项扣1根据安全生产标准化的评定结果

和安全预警指数系统，对安全生产目

标与指标、规章制度、操作规程等进

行修改完善，制定完善安全生产标准

化的工作计划和措施，实施计划、执

13.2 生产预警指数系统所反持续 的趋势，对安全生产目改进 标、指标、规章制度、

行、检查、改进（PDCA）循环，不断提高安全绩效。 分。安全生产标准化的评定结果要明确下列事项：系统运行效果；系统运行中出现的问题和缺持续改进，不断提高安全

陷，所采取的改进措施；

绩效。

统计技术、信息技术等在系

统中的使用情况和效果；

2系统中各种资源的使用效果；绩效监测系统的适宜性以及结果的准确性；与相关方的关系。小计总计

20 1000得分总计企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书序号一级要素序号一级要素二级要素扣分原因整改情况或整改计企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业名称辅导单位名称企业名称辅导单位名称序号辅导人员辅导内容企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书dPAGEdPAGE1510、与辅导单位签订的辅导协议书复印件(样例)安全生产标准化评审协议书甲方：乙方：(辅导单位名称)受 的委托， 对 开展行业工贸行业企业安全生产标准化三级企业开展创建咨询，现经甲乙双方共同协商，就工贸行业企业安全生产标准化咨询工作有关事宜达成如下协议：一、甲方承担的义务：1、应做好安全标准化工作创建的各项准备。2、按企业安全生产标准化创建要求，辅导企业建立、完善相关文件体系。3、应如实提供相关资料、文件和台帐。二、乙方承担的工作1、组织专家对甲方安全标准化创建工作进行辅导，提出改进建议和意见。2、编制《安全生产标准化达标咨询整改意见书》。3、组织专家配合甲方安全标准化开展情况进行自评。4、对自评结果做出结论，编制《企业安全标生产准化评审报告》。三、报酬及支付方式1、咨询费用： 整。2、费用支付方式：签订合同后十日内支付 整，考评结果宣布通过五日内支付余款。3、乙方单位开户银行名称和账号：单位名称：开户行： 账号：四、本协议经甲乙双方单位盖章或单位法定代表人签字后生效。未尽事宜甲乙双方协商解决。本协议一式四份，甲乙双方各持二份。委托方（甲方）： 受托方（乙方）：甲方代表：（签章） 乙方代表：（签章项目联系人： 项目联系人：联系方式： 联系方式：签订时间： 年月日 签订时间：年月日

冶金等工贸企业安全生产标准化三级评审报告格式要求一、规格评审报告采用A4幅面。二、封面格式（一）管理办法（试行）的通知（201449）》文件的格式要求。（二）封面“申请企业”和“评审单位”分别填写单位名称。三、报告内容和字体（一）报告内容及排版顺序详见“目录”及正文提纲。（二）封面字体详见附件注明。（三）正文标题字体为：三号，宋体，加粗。）_GB2312。（五）正文表格内字体为：小四号，仿宋_GB2312。（六）评审检查表表格内字体为：五号，宋体。四、页边距3cm2.6cm2.8cm行距：单倍行距11六、装订统一左侧胶装装订。企业安全生产标准化（一号,楷体_GB2312，加粗）评审报告（小初,宋体，加粗）(注评审单位盖章)申请企业：（三号，仿宋_GB2312）评审单位：（三号，仿宋_GB2312）评审行业：专业：（三号，仿宋_GB2312）评审性质：等级：（三号，仿宋_GB2312）评审日期：年月日至年月日（三号，仿宋_GB2312）国家安全生产监督管理总局制（三号，仿宋_GB2312）目录评审依据… ××评审人员签名表… ××评审报告表… ××企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书dPAGEdPAGE16评审项目简介… ××安全生产标准化评审情况汇总表… ××现场评审情况表… ××评审扣分项整改情况汇总表… ××评审末次会议签到表复印件… ××申请企业工商营业执照复印件… ××评审单位资质证明文件… ××评审人员资格证书复印件… ××评审专家聘书复印件… ××评审委托协议书复印件… ××1、评审依据一、国家、省、市相关法律法规、文件（一）××××××××××××××××××××××××××；（二）××××××××××××××××××××××××××；（三）××××××××××××××××××××××××××；（四）××××××××××××××××××××××××××；（五）××××××××××××××××××××××××××；企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书dPAGEdPAGE18（六）××××××××××××××××××××××××××；（七）××××××××××××××××××××××××××。二、采用的评审标准和规范（一）××××××××××××××××××××××××××；（二）××××××××××××××××××××××××××；（三）××××××××××××××××××××××××××；（四）××××××××××××××××××××××××××；（五）××××××××××××××××××××××××××；（六）××××××××××××××××××××××××××；（七）××××××××××××××××××××××××××。2、评审人员签名表年 月 日，（评审单位名称）评审组对（申请企业名称）进行了工贸行业企业安生产标准化三级达标评审。评审组长：（签字评审专家：（签字评审组员：（签字（签字）（签字）评审单位名称(加盖公章年 月 日评审单位情况评审单位评审单位情况评审单位单位地址电电手话话机单位/职务/职称手传机真电子信箱姓名电话备注（证书编号）组长成员评审小组成员申请企业情况申请企业联系人电电手话话机手传机真电子信箱评审等级：□一级□二级评审结果□三级评审得分：企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书dPAGEdPAGE23评审组长签字：评审单位负责人签字： (评审单位盖章)年 月 日评审组织单位意见：（评审组织单位盖章年 月 日制度文件评审综述：现场评审综述：评审扣分项及整改要求（另附表提供）：建议：评审组长：审批人/日期：年月日评审单位盖章4、评审项目简介一、基本情况申请企业申请企业地址企业性质构员工总数人万元人特种作业人员人固定资产倒班情况□有□没有主营业务收入倒班人数及方式万元人电话传真联系人电手话机□延期□二级传真电子信箱本次申请□初次评审□一级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级无□三级□本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员主要产品及系列产品：公司经营范围：公司发展过程：二、地理位置及平面布置周边环境：平面布置图：（如涉及危险化学品、粉尘、危险工艺等重点区域应在图中标明）三、生产工艺及成品（附简单工艺流程图）四、安全管理现状安全管理组织机构概况安全生产管理制度及有关规定制定情况安全生产教育培训情况安全生产事故及应急管理情况安全生产责任制奖惩考核情况五、标准化创建情况（企业名称）安全生产标准化评审情况汇总表考评项目考评项目标准分空项分应得分实得分扣分一、目标二、组织机构和职责三、安全生产投入四、法律法规与安全管理制度五、教育培训六、生产设备设施七、作业安全八、隐患排查和治理九、重大危险源监控十、职业健康十一、应急救援十二、事故报告、调查和处理十三、绩效评审和持续改进合计换算后得分评审结论评审结论（加盖评审单位公章）企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书现场评审情况表安全生产标准化评定标准（企业是什么行业，就用什么行业的考评表，如没有该行业考评表，用基本规评审单位：评审时间：从 年 月 日到 年 月 评审组组长： 评审组主要成员：一级 二级

基本规范要求 企业达标标准 标准

评分方式要素 要素 分值

无该项制度的，不得分；文件形式发布生效的，不得分建立安全生产目标的管理制度，全生产目标管理制度缺少制明确目标与指标的制定、分解、实4解、实施、绩效考核等任一施、考核等环节内容。 容的，扣2分；未能明确相应企业根据自身安全生 的责任部门或责任人相应责产实际，制定总体和年度 扣2分。安全生产目标。 无总体和年度安全生产按照安全生产目标管理制度的规 的，不得分；未以文件印发定，制定文件化的总体和年度安全生 6 得分；安全生产目标内容不产目标。 （如目标中只有伤亡指标的扣3分；目标不合理或不明确处扣1分。一、目标 根据所属基层单位和部门在安全 不得分；无实施计划或考核办生产中的职能，分解年度安全生产目 4 的，不得分；实施计划无针对标，并制定实施计划和考核办法。

22按照所属基层单位和按照制度规定，对安全生产目标 无安全目标实施情况的部门在生产经营中的职和指标实施计划的执行情况进行监3监测记录的，不得分；检查能，制定安全生产指标和测，并保存有关监测记录资料。 不符合制度规定的，扣2分；考核办法。 和监测资料不齐全的，扣1分定期对安全生产目标的完成效果 未定期进行效果评估和进行评估和考核，依据评估考核结 （含无评估报告），不得分果，及时调整安全生产目标和指标的据评估结果及时调整实施计实施计划。评估报告和实施计划的调3不得分；调整后的目标与指整、修改记录应形成文件并加以保 实施计划未以文件形式印发存。 分；记录资料保存不齐全的分。企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书一级 二级要素 要素

基本规范要求 企业达标标准

标准评分方式分值小计 20 得分小计将安全生产标准化实施情况的评 评定结果纳入年度考评每少定结果，纳入部门、所属单位、员工 2 的，扣1分；年度考评每少年度安全绩效考评。 门、单位、人员的，扣1分；考评结果未落实兑现到部门、位、人员的，每项扣1分。13.2持续

的趋势，对安全生产目

行修改完善，制定完善安全生产标准 化的工作计划和措施，实施计划、执行、检查、改进（PDCA）循环，不断提高安全绩效。安全生产标准化的评定结果要明确下列事项：系统运行效果；

未进行安全标准化系统持进的，不得分；未制定完善安准化工作计划和措施的，扣2修订完善的记录与安全生产标系统评定结果不一致的，每处分。改进 作规程等进行修改完善， （2）系统运行中出现的问题和缺持续改进，不断提高安全 陷，所采取的改进措施；

安全生产标准化的评定结绩效。

统中的使用情况和效果；系统中各种资源的使用效

4 2果；绩效监测系统的适宜性以及结果的准确性；与相关方的关系。小计 20 得分小计总计 1000得分总计企业管理，管理制度，报告，协议，合同