华北二区-邹德玲-中国医科大学附属盛京医院-心衰患者植入CRT-D及术后管理提高CRT疗效一例-CRT-王楠董皓

智汇心活力ICD&CRT病例分享大赛病例征集模板作者信息城市：沈阳医院：中国医科大学附属盛京医院科室：心内科姓名：邹德玲职称：主任医师职务：科主任邮箱：324044544@163.com电话/p>

病例名称：心衰患者植入CRT-D及术后管理提高CRT疗效一例植入器械：MaximoIID284TRG提交时间：2016-2-20病例分类：√完美的病例√有争议的病例惊心动魄的病例病例类型√SCD1级预防SCD1.5级预防SCD2级预防治疗方式ICD植入√CRT植入导线、电池更换SCD危险因素√冠状动脉性心脏病肥厚型心肌病√扩张型心肌病致心律失常性右室心肌病原发性心电异常（长QT综合征／Brugada综合征）√心力衰竭晕厥病史是_次√否卒中病史是___次√否TIA病史是___次√否急性心梗史是___次√否LVEF值34%（图1）合并其他临床中高危因素既往PCI史合并CKDICM植入式心电事件监测器提示中高危心电图／症状提示中高危医师个人ICD/CRT手术数量___30____（请按具体数量填写）是否有随访数据：无√有术后随访数据第一部分：病史资料姓名李X性别男年龄57岁体重60kg注：为保护患者隐私，在填写【姓名】时，可用“陈××”代替。一、主要资料（必填项）就诊时间2016/01/01主诉患者为中年男性，慢性病程，急性加重，以“间断胸闷气短6年，加重2天”为主诉入院。现病史患者6年前于喝酒后出现胸闷气短，活动后加重，无咳嗽咳痰，无胸痛，无头晕，无恶心呕吐，于苏家屯区医院诊断为“心功能不全”，予患者利尿、扩血管、改善循环对症治疗后症状缓解，出院后患者因为胸闷气短反复就诊于当地区医院及妇婴医院，经对症治疗好转后出院。2013年患者因胸闷气短发作于我科住院治疗，诊断“扩张型心肌病、频发室早、慢性乙型肝炎、周围动脉粥样硬化、糖耐量异常”，予患者对症强心利尿扩血管等治疗好转后出院，胸闷气短症状常于饮酒后出现。2016年1月6日患者因感冒，再次出现胸闷气短，伴双下肢水肿，夜间不能平卧，为求进一步诊治来我院。个人史高血压病史40年，血压最高达280/160mmHg，近2年来口服络活喜、康忻联合倍他乐克缓释片降压，血压控制在160/100mmHg，平素未规律监测血压；乙肝病毒携带25年，未用药治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤手术及输血史。否认食物药物过敏史，抽烟20年，每日吸3-5根烟，已戒烟5年；饮酒30年，每日饮5-10瓶啤酒。体格检查入院查体：T36.5℃，P98次/分，H22次/分，BP141/110mmHg，意识清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳等大、正圆，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，心音钝，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，未触及包块。肝脾肋下未及，肝区叩痛（-），Murphy征阴性，双肾区无叩痛，双下肢明显水肿。入院心电图示房颤，伴室内差异性传导或室性早搏；非特异性室内传导阻滞，QRS时限140ms（图1）。超声心动图示左心大，左室壁运动普遍减弱；左室心肌增厚；心包积液（大量）；二尖瓣轻度返流；左室整体收缩功能减低；EF33%；（图2）影像学检查胸部CT：1.右肺上叶新发炎症，右侧胸腔新发积液。2.心包大量积液同前，左肺下叶邻近肺组织膨胀不良。实验室检查肌钙蛋白I0.097ug/L；心钠素（脑钠肽）789.4pg/mL心功能分级Ⅲ级备注：如有图片，请编好号另附。

二、初步诊断（必填项）入院诊断心律失常，房颤，左束支传导阻滞高血压性心脏病3.心功能不全，心功能III级4.冠心病，缺血性心肌病危险评估1、该患者心力衰竭反复发作，手术风险高。2、缺血性心脏病，心功能不全，LAD开口处90%狭窄，LAD-D1处90%狭窄，LCX斑块；RCA2#60%闭塞。3、急性肾功能不全，平卧时间短，难以完成手术，需药物调整体征平稳后再进行手术。诊疗策略根据病情及各项检查资料，诊断明确，患者冠脉造影检查显示LAD开口处90%狭窄，LAD-D1处90%狭窄，LCX斑块；RCA2#60%闭塞，其冠脉病变不能完全解释心脏病变，患者心衰反复发作，心功能不全，建议患者先行CRT治疗，暂不行支架治疗。治疗措施：心脏再同步治疗起搏器（CRT-D）植入，其中ICD属于猝死的I级预防。此种治疗方式可明显改善患者心功能，提高患者生存质量、延长患者生存寿命并降低心衰、猝死等恶性事件的复合终点，根据器械植入指南，拟植入CRT-D。入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏在同步治疗起搏器（CRT-D，D284TRG，美敦力）。术前动态心电图频发室早；频发短阵室速；房颤伴室内差异性传导或室性早搏；非特异性室内传导阻滞。选用该策略器械理由2013ESC指出：持续性房颤的患者，在优化药物治疗后，QRS≥120ms，LVEF<35%，NYHAIII和动态IV级的慢性心力衰竭患者推荐CRT，尽可能使双室起搏比例接近100%，为IIa类适应症，证据级别B。结合患者频发室性早搏和非持续性室速，有猝死的风险，故应该植入带有除颤功能的心脏再同步装置CRT-D。其他说明拟于2016年1月19日植入CRT-D心脏再同步除颤器（CRT-D，美敦力）第二部分：手术过程手术过程手术日期2016年1月19日过程1说明穿刺置入长鞘管：患者平卧位，消毒铺巾，从左侧穿刺锁骨下静脉，回血后沿穿刺针将导丝送至下腔静脉，沿导丝置入左室电极递送鞘管（6250C，美敦力）。注：【造影图片】需为动态视频资料，请将视频文件名标注在表格内过程2说明寻找冠状静脉窦：将EP电极沿左室递送鞘管送至右心房，在LAO45°下，操作EP电极，找到并进入冠状静脉窦，顺着EP电极将左室递送鞘管推送入冠状静脉窦中段，撤出EP电极，用造影剂冒烟确认鞘管已进入冠状静脉窦、并且无静脉夹层出现。造影图片图片3注：【造影图片】需为动态视频资料，请将视频文件名标注在表格内过程3说明造影：沿鞘管置入造影球囊（6215，美敦力），造影可见其为心大静脉，远端绕至右心室心前区，不是左室电极最佳植入位置。将造影球囊后撤冒烟发现冠状静脉窦中段分叉处，造影发现冠状静脉血管在近端呈并行两个分支，难以造影出血管走形。造影图片图片4注：【造影图片】需为动态视频资料，请将视频文件名标注在表格内过程4说明将造影球囊后撤冒烟，发现冠状静脉血管在近端呈并行两个分支，但难以造影出血管远端分支形态。造影图片图片5过程5说明重新造影：用PTCA导丝配合左室电极递送鞘管6250C，进入另一分支血管，沿导丝送入造影球囊6215，造影可见侧后静脉可做为左室电极导线植入靶血管。分别在AP位、LAO、RAO角度下留影。造影图片图片6图片7图片8注：【造影图片】需为动态视频资料，请将视频文件名标注在表格内过程5说明植入左室电极：在PTCA导丝的导引下，将左室电极送入后侧静脉（4296，美敦力），并测试参数，最大电压下测试参数良好，无膈肌刺激，用切开刀撤除左室递送鞘管。左室导线位置心大静心中静脉侧静脉√后侧静脉前侧静脉造影图片图片9过程6说明：导线电学参数起搏阈值（V）P/R振幅（mV）导线阻抗（Ω）备注右心房-3620房颤右心室0.620840左心室25.5550过程7说明将电极固定后与起搏器连接送入囊袋，逐层缝合皮下、皮肤，酒精消毒后无菌纱布包扎。囊袋部位左侧胸大肌筋膜下图片图片10图片11

手术小结术前心电图术后心电图心电图编号：图1心电图编号：图12术前造影图术后造影图造影图编号造影图编号：第三部分：术后管理与随访术后管理术后用药络活喜、倍他乐克缓释片、康忻、地高辛、螺内酯、拜阿司匹林等药物。术后检查心电图（图片12）术后程控术后程控术后立即日期：2016年1月19日程控模式DDD参数低限频率80次/分，PAV/SAV130/100ms，VV间期0ms贴图图片13观察指标诊断和治疗参数设置贴图图片14

三、术后随访是否有事件发生：是___次（保存PDD）√否（如为否，下列内容可不填写）电池寿命______年导线电学参数起搏阈值（V）P/R振幅（mV）导线阻抗（Ω）备注右心房0.51.8646右心室0.7517.4494/61左心室0.75285观察指标心房心室腔内心电图贴图图片15观察指标频率直方图贴图图片16情况说明患者由于房颤伴快心室率，双心室起搏比例只有60%观察指标心脏指南针贴图图片17情况说明患者术后发生持续性AF，进入2月心室率增快，心室起搏百分比下降。参数设置心电图未起搏ODO图片18单RV起搏图片19单LV起搏图片2090/min，BiV，L＞R40ms图片21QRS时限200ms90/min，BiV，L＞R20ms图片22QRS时限200ms90/min，BiV，L＞R0ms图片23QRS时限160ms90/min，BiV，R＞L20ms图片24QRS时限140ms90/min，BiV，R＞L40ms图片25QRS时限150ms60/min，BiV，VSR打开图片26QRS时限100ms情况说明终上所分析，当打开VSR功能（心室感知反应，当起搏器感知到VS事件时立即发放双室起搏脉冲，起搏双室，其不是真正的双心室起搏，而是左心室起搏融合右心室自身下传的RVS产生的融合波，目的在于最大程度的保证心室起搏。）得到的QRS波时限最窄，将低限频率设为60次，VV间期设置为R＞L20ms，为患者用药降低心室率提供保障，尽量使QRS波时限变窄。最终程控图片27程控模式VVI参数低限频率60次/分，打开VSR，VV间期R＞L20ms情况说明根据各参数下体表心电图QRS的宽度及患者持续性房颤伴快心室率的情况，优化程控参数结合药物调整控制患者心室率。药物调整倍他乐克缓释片早47.5mg洛汀新早10mg地高辛0.125mg日一次口服强心治疗；立普妥20mg（1片）每晚一次口服降血脂，稳定斑块；螺内酯20mg日一次口服保钾利尿治疗；呋塞米片40mg日两次口服（根据尿量及水肿，胸闷气短等情况增减剂量）；万爽力片20mg日三次口服营养心肌；阿司匹林肠溶片100mg日一次口服抗板治疗（华法林已停用）；氯化钾缓释片1000mg日两次口服补钾；出院前检查心电图（图片28）对比术前心电图（图片1）超声心动图（图片29）是否有事件发生：是___次（保存PDD）√否（如为否，下列内容可不填写）电池寿命______年术后三个月随访导线电学参数起搏阈值（V）P/R振幅（mV）导线阻抗（Ω）备注右心房——1.3589右心室0.25/0.4ms20532/66左心室1.25/0.4ms——342观察指标参数测试贴图图片28观察指标起博比例贴图图片29情况说明VRS起博比例87.3%，VP起博比例8.4%观察指标心脏指南针贴图图片30情况说明自上次程控之后，患者活动度明显升高，夜间心率下降，心功能明显改善。药物调整倍他乐克缓释片早47.5mg晚23.75mg洛汀新早10mg晚5mg地高辛0.125mg日一次口服强心治疗；立普妥20mg（1片）每晚一次口服降血脂，稳定斑块；螺内酯20mg日一次口服保钾利尿治疗；呋塞米片40mg日两次口服（根据尿量及水肿，胸闷气短等情况增减剂量）；托拉塞米2片万爽力片20mg日三次口服营养心肌；阿司匹林肠溶片100mg日一次口服抗板治疗（华法林已停用）；氯化钾缓释片1000mg日两次口服补钾；三个月检查心电图（图片31）超声心动图（图片32）EF值提高到41%第四部分：病例分析总结对该病例进行分析与总结[必填]此部分主要针对此病例的病变类型、手术应对、器械选择策略等进行分析并总结，参见下表：正文：【病变特点及其解决方案】：本例患者高血压病史40年，血压最高达280/160mmHg，30年来每日饮酒5-10瓶，6年以来心衰反复发作，持续性房颤，左束支传导阻滞，高血压性心脏病，心功能不全，冠心病，冠脉造影检查显示LAD开口处90%狭窄，LAD-D1处90%狭窄，LCX斑块；RCA2#60%闭塞，其冠脉病变不能完全解释心脏病变，病情复杂，依从性差，其心衰反复发作，心功能不全，建议患者先行CRT治疗，暂不行支架治疗。该患者心力衰竭反复发作，手术风险高，急性肾功能不全，平卧时间短，难以完成手术，需药物调整体征平稳后再进行手术。手术过程中冠状静脉造影非常重要，是三腔起搏器手术能够成功的关键步骤，造影球囊6215前端要有导丝导引，进行每一步操作之前要冒烟确认血管形状无静脉夹层出现。本例患者术中第一次造影可见心大静脉远端绕至右心室心前区，无分支血管，而心大静脉并不是左室电极导线的最佳植入部位。将造影球囊后撤冒烟发现冠状静脉窦中段分叉，造影后发现冠状静脉窦中段有并行的两个分支，将左室长鞘6250C送入另一分支血管，沿PTCA导丝送入造影球囊6215造影可见侧后静脉，将左室电极导线植入靶血管，再植入心房电极和右心室除颤电极，完成手术。出院后患者由于依从性差，心衰反复发作，出院两周后又因“胸闷气短，不能平卧，频发非持续性室速”入院治疗。对患者进行药物调整，入院后完善辅助检查，低盐低脂饮食；予患者吸氧利尿强心治疗，控制血压，同时抑制心肌重构，改善心肌代谢，营养心肌治疗控制心室率改善心衰。本例患者由于房颤伴快心室率，未起搏下自身心室率大于90bpm，在默认的起搏器参数设置下（DDD，80bpm，PAV/SAV130/100ms，VV间期0ms模式转换ON，VSR功能ON），双心室起搏比例只有60%，起搏的QRS时限160ms，心脏再同步治疗效果并不理想，遂决定采用心电图优化起搏参数。为保证双室起搏需将低限频率调整到100次以上，但患者不能耐受，根据患者病情，对比在不同起搏参数下的体表心电图的QRS宽度，发现当打开VSR功能，即起搏器感知到自身的VS事件时立即发放双室起搏脉冲，起搏双室，使左心室起搏融合右心室自身下传产生的融合波，得到最窄QRS波100ms。最终将CRT-D低限频率设为60次，VV间期设置为R＞L20ms，开启VSR功能，既为患者用药降低心室率提供保障，又最大程度的保证了心脏再同步化治疗疗效。患者调整后一个月来随访状态良好，活动不受限，心脏超声显示EF值提高，心功能改善。VSR功能：在AV间期发生的传导事件会抑制心室起搏，从而不能进行CRT治疗，心室感知反应功能（VSR）开启后，如果起搏器在AV间期内感知到VS事件时立即发放双室起搏脉冲，由左心室起搏融合右心室自身下传的RVS产生的融合波，目的在于最大程度的保证心脏再同步治疗。【该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项】：本例患者高血压，心功能不全，冠状动脉病变，病情复杂，依从性差，其心衰反复发作，EF值低下，QRS波增宽，频发早搏和非持续性室速，是CRT-D的适应症。本例患者选用美敦力MaximoIID284TRG，带有ATPDuringCharging功能，可以在充电过程发放ATP超速起搏治疗，尽量减少不必要的电击，减轻患者的痛苦，减少由于电击导致的心功能恶化。患者植入CRT-D后由于多方面的原因效果并不理想，这就给我们启示，对于符合心脏再同步治疗适应症的心衰的患者，选择适合的器械成功植入CRT-D只是第一步，还需要我们对患者进行全面的管理，包括系统的药物优化治疗，术后起搏器参数的优化调整和对患者教育提高患者依从性等多方面的关注，提高心脏再同步疗法的反应率，让更多的患者延长寿命，提高生活质量，受益于CRT疗法。【证据引用】：2013ESC指出：持续性房颤的患者，在优化药物治疗后，QRS≥120ms