2018常用护理诊断依据和护理措施

--.--.--考试资料--考试资料护理诊断依据和护理措施护理诊断依据和护理措施——睡眠紊乱【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。【相关因素】与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）与焦虑或恐惧有关；与环境改变有关；与治疗有关；与持续输液有关。【预期目标】病人能描述有利于促进睡眠的方法。病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。【护理措施】安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。⑷给予止痛措施和舒适的体位。⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。护理诊断依据和护理措施护理诊断依据和护理措施——躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。【依据】不能有目的的移动躯体；强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。【相关因素】与体力和耐力降低有关。与疼痛和不是有关。与意识障碍有关。与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。与骨折有关。与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。【预期目标】病人卧床期间生活需要能够得到满足。病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。病人在帮助下可进行活动。病人能独立进行躯体活动。【护理措施】评估病人躯体移动障碍的程度。提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。在移动病人时保证病人安全。预防不活动的并发症，如：⑴保持肢体功能位。⑵协助病人经常翻身，更换体位。⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。⑹采用预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。自理缺陷【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【相关因素】与体力或耐力下降有关。与意识障碍有关。与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。与骨折有关。与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。与卧床有关。与精神障碍有关。【预期目标】病人能够安全地进行自理活动。病人能恢复到原来的生活自理水平。病人卧床期间生活需要能够得到满足。病人能够达到最佳的自理水平。【护理措施】评估病人的自理能力。备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。提供病人适合就餐的体位。保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。鼓励病人逐步完成各项自理活动。皮肤受损【定义】个体的皮肤已有损伤。【依据】表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因素】与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（床有关）。与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（激有关）。与皮肤水肿有关。与恶液质有关。与放射治疗有关。与皮肤感觉障碍有关。与瘙痒有关。【预期目标】破损皮肤不出现继发感染。不出现新的皮肤损伤。破损皮肤愈合。病人（家属）能复述皮损护理的要点。【护理措施】评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。讲解皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。3.预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适宜；③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。疼痛【定义】个体经受或叙述有严重不适的感觉。【依据】病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。【相关因素】与组织创伤有关。与组织炎症有关。与组织缺血、缺氧有关。与体位不适有关。与卧床过久有关。与局部受压有关。与化学物质刺激有关。与晚期癌症有关。【预期目标】主诉疼痛消除或减轻。能运用有效方法消除或减轻疼痛。【护理措施】观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。调整好舒适的体位。局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。精神安慰和心理疏导。指导病人应用松弛疗法。体温升高【定义】机体体温高于正常范围。【依据】体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。【相关因素】1.与感染有关。2.与无菌性组织损伤有关。谢障碍、免疫缺陷等。与体温调节中枢功能失调有关。注；某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温升高”作为相关因素陈述。【预期目标】38.5℃。病人自述舒适感增加。【护理措施】1.卧床休息。2.定时测量并记录体温。3.保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。鼓励病人多饮水或饮料。38.5℃75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。高热患者给予吸氧。清理呼吸道【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。【依据】痰液不易咳出甚至无法咳出。听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。可伴有紫绀、呼吸困难等表现。【相关因素】与痰液粘稠有关。与痰量多有关。与身体虚弱或疲乏有关。与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。与限制咳嗽有关。--.--.与昏迷有关。【预期目标】病人掌握了有效咳嗽的方法。听诊痰鸣音、罗音减少或消失。紫绀、呼吸困难等表现减轻。没有因痰液阻塞而发生窒息。【护理措施】况。情况发生。2~4击。教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行部咳出。18~22℃，湿度在50~60%。对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛