过敏性哮喘的急救流程讲课

过敏性哮喘的急救流程讲课1第一页，共三十页，2022年，8月28日近年来哮喘患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。不断更新的GINA达到并维持哮喘的症状控制-2006哮喘总体控制达到当前控制+降低未来风险-2009哮喘急性发作——未来风险相关因素之一研究表明急性发作肺功能下降更快支气管哮喘控制的中国专家共识——中华内科杂志2013年5月第二页，共三十页，2022年，8月28日内容提要什么是哮喘？1哮喘急性发作的分级2哮喘急性发作的救治流程3哮喘急性发作期的药物治疗4第三页，共三十页，2022年，8月28日什么是哮喘？1定义、发病机制临床症状辅助检查第四页，共三十页，2022年，8月28日哮喘定义常见的慢性呼吸道疾病慢性气道炎症性疾病与气道高反应性的发生和发展有关遗传和环境两方面因素共同作用反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。第五页，共三十页，2022年，8月28日哮喘的发病机制遗传；性别与种族；肥胖过敏性诱因：尘螨、食物、霉菌、花粉、动物毛皮屑等非过敏性诱因：病毒感染、冷空气、烟雾、空气污染、吸“二手”烟、阿司匹林、普奈洛尔等药物、精神因素、运动、气候改变、妊娠、月经第六页，共三十页，2022年，8月28日支气管粘膜充血、肿胀炎症细胞浸润分泌物增多，形成粘液栓气道平滑肌痉挛第七页，共三十页，2022年，8月28日哮喘急性发作的临床症状咳嗽：通常发生在晚上或早晨，干咳或白色泡沫样痰

唯一症状（咳嗽变异型哮喘）喘息：呼气高调哮鸣音气促：感到空气不够用，呼吸困难胸闷：强迫坐位或端坐呼吸，夜间及凌晨发作不能参加体育活动第八页，共三十页，2022年，8月28日哮喘急性发作的体征呼吸费力、大汗、发绀胸廓过度充气，叩诊过清音呼气相延长，双肺散在、弥漫分布的呼气相哮鸣音“静止肺”、奇脉、心率增快——重症第九页，共三十页，2022年，8月28日辅助检查⑴血液一般检查

⑵痰液检查

⑶血气分析

⑷肺功能检查

⑸胸部Ｘ线检查

第十页，共三十页，2022年，8月28日辅助检查⑴血液一般检查

⑵痰液检查

⑶血气分析

⑷肺功能检查

⑸胸部Ｘ线检查

一般正常,发作时血嗜酸性粒细胞常升高，外源性哮喘血清IgE增高。合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。

可见较多嗜酸性粒细胞和粘液栓。在陈旧痰中可查到嗜酸性粒细胞退化形成的夏科-雷登结晶。

第十一页，共三十页，2022年，8月28日辅助检查哮喘发作时可有不同程度低氧血症、呼吸性碱中毒。PaCO2↑提示气道堵塞、病情危重。⑴血液一般检查

⑵痰液检查

⑶血气分析

⑷肺功能检查

⑸胸部Ｘ线检查

阻塞性通气功能障碍支气管舒张试验阳性：FEV1改善大于12%，且绝对值增加200ml支气管激发试验阳性第十二页，共三十页，2022年，8月28日辅助检查哮喘发作时两肺透亮度增加，缓解期无异常。

⑴血液一般检查

⑵痰液检查

⑶血气分析

⑷肺功能检查

⑸胸部Ｘ线检查

第十三页，共三十页，2022年，8月28日内容提要什么是哮喘？1哮喘急性发作的分级2哮喘急性发作的救治流程3哮喘急性发作期的药物治疗4第十四页，共三十页，2022年，8月28日临床分期1、急性发作期2、慢性持续期3、临床缓解期第十五页，共三十页，2022年，8月28日急性发作期严重度分级临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑，尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作；第十六页，共三十页，2022年，8月28日内容提要什么是哮喘？1哮喘急性发作的分级2哮喘急性发作的救治流程3哮喘急性发作期的药物治疗4第十七页，共三十页，2022年，8月28日、目标尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧。原则去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。第十八页，共三十页，2022年，8月28日哮喘急性发作医院内处理流程2008《支气管哮喘防治指南》——中华医学会呼吸病学分会哮喘学组初始病情评估初始治疗再次病情评估分级治疗第十九页，共三十页，2022年，8月28日哮喘急性发作医院内处理流程

初始病情评估病史体检：

听诊、辅助呼吸肌

活动情况、心率、

呼吸频率检查：PEF或FEV1、血氧

饱和度监测、动脉

血气分析哮喘相关死亡高危患者（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7）有对哮喘治疗计划不依从的历史第二十页，共三十页，2022年，8月28日哮喘急性发作医院内处理流程初始治疗吸入短效β2受体激动剂：通常采用雾化途径，每20min吸入一个剂量，

共1h吸氧，使血氧饱和度≥90％（儿童≥95％）全身性糖皮质激素：症状不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激

素，或急性发作较重，

禁用镇静剂第二十一页，共三十页，2022年，8月28日哮喘急性发作医院内处理流程症状体征血气分析PEF其他再次病情评价Q1-2H第二十二页，共三十页，2022年，8月28日哮喘急性发作医院内处理流程1h内疗效差病史：高危患者

查体：症状严重，嗜睡，意识模糊PEF<30%预计值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg住院治疗1~2h疗效不完全

病史：高危患者

查体：轻~中度PEF<70%预计值或个人最佳值

血氧饱和度无改善出院标准：PEF>预计值或个人

最佳值60%

口服或吸入药物维

持疗效良好末次治疗后疗效维持60min

体检：正常PEF>70%预计值没有呼吸窘迫再次病情评估再次病情评估再次病情评估入住重症监护病房联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用β2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗必要时进行气管插管和机械通气第二十三页，共三十页，2022年，8月28日急救流程哮喘发作去除诱因，脱离过敏原紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管切开或插管心肺复苏NO评估要点心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压呼气流量峰值（PEF）病史与查体讲话方式精神状态稳定后轻度危重重度中度吸入β-受体激动剂吸入糖皮质激素吸氧（选用）吸入β2-受体激动剂口服糖皮质激素抗胆碱药（选用）大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上吸入β2-受体激动剂（+抗胆碱能药）静脉用糖皮质激素静脉用氨茶碱、肾上腺素建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化监护心电、血压、脉搏和呼吸，记每小时出入量血气分析、血电解质检测处理并发症;如气胸呼吸支持（无创或有创）继续治疗或监护病房有效第二十四页，共三十页，2022年，8月28日机械通气指征意识改变；呼吸肌疲劳；PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。方法先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气；适当水平的呼气末正压（PEEP）；允许性高碳酸血症通气策2008《支气管哮喘防治指南》——中华医学会呼吸病学分会哮喘学组第二十五页，共三十页，2022年，8月28日转院指征轻、中度急性发作在上述治疗24h后，效果不佳或病情加重者；虽属中度发作，但来势急，尤其具有哮喘相关死亡高危因素者；初次病情评估时病情属重度和危重度急性发作者。

对于后两种情况，患者须经急救处理，待病情稍稳定即可作转院处理。转院途中应保证氧供，建立静脉通道，做好气管插管等急救准备。中国支气管哮喘防治指南(基层版)——中华结核和呼吸杂志2013年5月第二十六页，共三十页，2022年，8月28日内容提要什么是哮喘？1哮喘急性发作的分级2哮喘急性发作的救治流程3哮喘急性发作期的药物治疗4第二十七页，共三十页，2022年，8月28日急性发作期药物治疗

糖皮质激素

静脉用药2～3d琥珀酸氢化可的松400-1000mg/d，分次给药甲基泼尼松龙80-160mg/d，分次给药

地塞米松5-10mg/次，不推荐

口服3～5d

泼尼松30-40mg/d

甲泼尼龙24-32mg/d第二十八页，共三十页，2022年，8月28日急性发作期药物治疗速效β2-受体激动剂药物：异丙肾上腺素、沙丁胺醇（喘乐宁、喘康速、万托林）、

特布他林（博利康尼）、非诺特罗

用法：雾化吸入（压力定量气雾剂的储雾器/射流雾化装置给药）、

静脉给药推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（Q4h）

尚无证据支持常规静脉使用

联合使用抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能