2022年医学专题-失眠中西医诊治

1失眠(shīmián)中西医诊治第一页，共五十八页。2一觉闲眠百病(bǎibìnɡ)消吃人参不如睡五更药补不如食补，食补不如觉补第二页，共五十八页。3第三页，共五十八页。4第四页，共五十八页。5Sleepmedicine第五页，共五十八页。6失眠的发病率：世界卫生组织对14个国家2万名在基层医疗机构就诊的病人进行调查，发现有27％的人有睡眠问题。我国一项万人调查也表明(biǎomíng)，我国失眠人群达45.4％。第六页，共五十八页。7失眠(shīmián)的危害1990年，美国统计因失眠造成的直接医疗支出，以及造成的生产下降、病假和意外事故伤害(shānghài)等的经济损失为154亿美元。再加上因加重了其他疾病造成的医疗支出，以最保守的估计，每年经济损失达300～359亿美元。失眠问题的严重性，恐怕超过了其他各种疾患。第七页，共五十八页。8失眠症：insomnia诊断标准：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》症状标准：主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量(zhìliàng)差病程标准：这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。严重程度标准：日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。排除标准：排除由各种精神、神经和躯体等障碍所致。第八页，共五十八页。9失眠(shīmián)的可操作性定义（CCMD-3）入睡困难：睡眠潜伏期延长，超过(chāoguò)30分钟。睡眠维持困难：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒睡眠时间缩短：＜6小时睡眠质量下降：睡眠浅，多梦，恶梦日间残留症状：次日晨感头晕，精神不振，嗜睡，乏力，记忆力下降

第九页，共五十八页。10正常(zhèngcháng)睡眠周期：非眼快速运动睡眠(NREM)Ⅰ期：思睡阶段，EEG显示α波减少，节律变慢，低电压活动增多。Ⅱ期：浅睡阶段，EEG出现纺锤波和K-综合波，眼球浮动基本消失。Ⅲ期：深睡阶段，EEG出现75-200毫伏0.3-3Hz的δ波，眼动消失。Ⅳ期：深睡，EEG慢波占50%以上。眼快速运动睡眠(REM)眼球快动：EEG呈低波幅不同步波，类似清醒EEG。肌电图显示肌张力低。

正常(zhèngcháng)睡眠结构第十页，共五十八页。11正常睡眠周期(zhōuqī)分5个阶段非快动眼睡眠（NREM）浅睡眠，1/2期睡眠，占睡眠时相的25%深睡眠，3/4期睡眠，占睡眠时相的50%快动眼睡眠（REM）占睡眠时相的25%每个周期80--100分钟每晚有4-6个周期第十一页，共五十八页。12正常睡眠时先进入NREM睡眠的1期、2期、3期、4期，然后回到3期、2期、1期，进而进入REM睡眠。

REM睡眠的特点：出现晚；时间短；与做梦有关（鲜明生动）；睡眠剥夺后要求补偿（次日先出现，恶梦频频(pínpín)）；是疾病容易发生的阶段。第十二页，共五十八页。13一高三低一大患病率高就诊率低：认识(rènshi)上存在误区--睡眠问题不一定是疾病确诊率低：专业医师缺乏，大多数医师缺乏相关知识治疗有效率低：病人睡眠卫生不良，依从性能差；医生诊断不够严谨、治疗方法不够全面、选药受限。危害性大失眠的医疗(yīliáo)现状第十三页，共五十八页。14过度唤醒机制（hyperarousal）交感神经过度兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质(pízhì)轴过度激活生理功能失调海马和扣带回体积缩小失眠发生(fāshēng)的机制第十四页，共五十八页。15

心理压力解决问题能力不够担心/沉思事情

问题:睡眠潜伏期

睡眠后觉醒总睡眠时间减少

担心睡眠关注睡眠的诱因关注白天的后果

抑郁

依赖：对行为认知

焦虑障碍

条件性唤醒:

感觉

和信息处理增加，

长时程记忆形成

行为适应

延长睡眠机会

呆在床上（清醒）

睡觉时开着灯神经认知模型：Attention→Intention→Effort

（关注）(意向/用心)(努力(nǔlì)/过度用心)第十五页，共五十八页。16神经生物(shēngwù)模型

单胺能递质

皮质醇

Orexin

上行网状激活系统

和腹外侧视前区(急性改变)

皮层过度唤醒

（急性）

抑郁

依赖（成瘾）

焦虑障碍

ARAS/VLPO的慢

性改变;

慢性皮层过度唤醒

海马体积缩小

损害记忆功能

内稳态和生物钟失调ARAS/VLPO:上行网状激活系统(xìtǒng)/腹外侧视前核第十六页，共五十八页。17失眠(shīmián)阈值急性失眠阵发性失眠持续性失眠失眠(shīmián)患者久治不愈的原因易感因素(yīnsù)＋促发因素＋维持因素第十七页，共五十八页。18中医定义：不寐亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠(shuìmián)为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，醒后不能再寐。重者彻夜不寐，常影响人们正常工作、生活、学习和健康。第十八页，共五十八页。19病名：首见于《难经·四十六难》老年“卧而不寐”《内经》：不得卧、目不瞑。《素问.逆调论》“胃不和则卧不安”-半夏秫米汤《灵枢.营卫生会篇》

》：老者之气血(qìxuè)衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。历史沿革第十九页，共五十八页。20《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。《伤寒论·太阳病变证》：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。《伤寒论·太阳病变证》：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。《伤寒论·少阴(shǎoyīn)病热化证》：少阴(shǎoyīn)病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。历史沿革第二十页，共五十八页。21《景岳全书》将病机概括为有邪和无邪“…一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”—以虚实作为辨证纲领明李中梓“不寐之故，大约有五：一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停，一曰胃不和……”后世(hòushì)医家结合自己临床经验提出许多卓有成效的治疗方法。历史沿革第二十一页，共五十八页。22神魂(shénhún)不安胃气失和(shīhé)心失所养

肝郁化火 心火内炽

情志失常

喜笑无度 心虚胆怯思虑过度(guòdù)宿食内停

饮食不节

脾损生痰 痰热上扰

劳逸失调

劳倦太过伤脾过逸少动亦伤脾

病后体虚

久病血虚年迈体虚房劳过度病因病机第二十二页，共五十八页。23病机概要：阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚(yīnxū)不能纳阳，二为阳盛不得入阴病位：在心，与肝、脾、肾密切相关病性：虚、实，或虚实夹杂第二十三页，共五十八页。24失眠(shīmián)的病因躯体疾病：如甲亢、哮喘、溃疡病、带状疱疹、老年人便秘等生理原因：倒班、倒时差、出差、房间温度湿度等变化等。心理原因：考试、失恋、离婚、吵架(chǎojià)等。精神原因：精神分裂症、抑郁症、焦虑症反应性精神病等药物原因：长期使用镇静安神药突然停药；使用中枢兴奋剂等第二十四页，共五十八页。25药物性失眠(shīmián)抗生素类药物：吡哌酸（PPA）、诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、氧氟沙星。糖皮质激素：如强的松、氟美松、强的松龙等药物抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药：如双异丙吡胺和普鲁卡因酰胺抗高血压药：如甲基多巴、可乐宁等不但可引起失眠，还可以产生抑郁综合征，造成严重失眠。第二十五页，共五十八页。26β－受体阻滞剂：常用的如心得安、倍他乐克等。

抗抑郁药：如氟西汀、帕罗西汀、阿米替林、多虑平抗震颤麻痹药：特别是治疗帕金森氏病的药物，可引起夜间烦躁不安和精神错乱而导致失眠。

抗胆碱药：如阿托品、颠茄等药物使用(shǐyòng)后，往往有口渴感，用量过大会出现心动过速而影响睡眠。利尿药：可引起夜间多尿；利尿后，排钾过多，同样可以导致心血管节律性障碍，引起失眠。第二十六页，共五十八页。27诊断(zhěnduàn)要点及接诊宜忌主症：不寐。轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。兼次症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁(xīnshénbùníng)、多梦。经各系统和实验室检查未发现异常。

主症定病名，兼症定证型第二十七页，共五十八页。28鉴别(jiànbié)诊断不得(bude)卧不得卧的两种不同含义：《素问.逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问.评热论》：“诸水病者，不得卧，卧则惊，经则咳甚也。”《伤寒论》：“少阴病，…心中烦，不得卧…”第二十八页，共五十八页。29郁病抑郁症焦虑症强迫症第二十九页，共五十八页。30辨证(biànzhèng)要点

辨病位：

主要(zhǔyào)病位在心心神(xīnshén)失养心神被扰与肝、脾、胆、胃、肾相关。神不守舍第三十页，共五十八页。31辨病性虚证：阴血不足，心失所养实证(shízhèng)：痰热内扰，火盛扰心辨方药第三十一页，共五十八页。32治疗原则－调整阴阳补虚：益气，养血，温肾，健脾泻实：清火，化痰，活血，导滞虚实夹杂：标本先后，或补泻兼顾安神：养心(yǎnɡxīn)，重镇，清心第三十二页，共五十八页。33案例(ànlì)秦某，女，35岁。主诉：入睡困难1年余，加重(jiāzhòng)1周。现病史：1年前因生气恼怒，出现入睡困难，眠则多梦。经治疗时好时犯。近1周，每晚最多睡1个小时，再难入睡。心急心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多，月经基本正常。查体：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。第三十三页，共五十八页。34证治分类(fēnlèi)肝火(gānhuǒ)扰心证痰热扰心证心脾两虚证心肾不交证心胆气虚证第三十四页，共五十八页。35肝火(gānhuǒ)扰心证主症：不寐多梦，甚至彻夜不寐兼次症：急躁(jízào)易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦，便秘舌象：舌边尖红，苔黄脉象：弦数辩证要点：七情过极、肝阳化火

不寐＋肝火表现第三十五页，共五十八页。36治法：疏肝泻火，镇心安神方药：龙胆泻肝汤加减加减肝郁甚：香附、郁金挟痰：半夏、竹茹犯胃：丹栀逍遥散便秘(biànmì)：当归龙荟丸第三十六页，共五十八页。37案例(ànlì)何某，男，36岁一年前因家庭矛盾而出现(chūxiàn)入睡困难，梦多易醒，辗转一年求医未果。现每日最多睡眠2-3小时，恶梦频频，乏力，精力明显下降，头昏，纳呆，恶心泛恶，心烦口苦。舌红苔黄腻，脉滑数。查心电图，脑电流图、血压、心率均正常。第三十七页，共五十八页。38第三十八页，共五十八页。39痰热扰心证主症：心烦不寐。兼次症：胸闷脘痞，泛恶嗳气，头重目眩(mùxuàn)舌象：舌红苔黄腻脉象：滑数辩证要点：久居湿地,喜食肥甘,或长期饮酒，湿热内蕴不寐+痰热表现第三十九页，共五十八页。40治法：清化痰热，和中安神方药：黄连温胆汤加减加减(jiājiǎn)挟食滞：莱菔子、焦三仙痰湿重：三仁汤心火旺：淡竹叶、焦栀子等第四十页，共五十八页。41案例(ànlì)

王某，女，34岁。间歇性入睡困难2年，加重1个月。

2年前因过度劳累出现入睡困难，多梦易醒，偶有心慌，以上症状间断性出现，患者未行系统治疗。1月前入睡困难加重，伴多梦易醒，醒后再难入睡，伴心慌，纳呆，晨起明显疲乏(pífá)感，夜尿频，大便溏。舌淡胖，苔薄白，脉细数。

第四十一页，共五十八页。42心脾(xīnpí)两虚证主症：不易入睡(rùshuì),多梦易醒。兼次症：心悸健忘,纳少神疲,头晕目眩,腹胀便溏,面色无华。舌象：舌淡苔薄脉象：沉细无力辩证要点：久病虚弱,或慢性失血，或思虑过度，劳倦太过，或饮食不节，损伤脾胃，导致心血耗伤，脾气亏虚不寐+心血虚、脾气虚第四十二页，共五十八页。43治法：补养心脾，养心安神方药：归脾汤加减加减气虚甚：重用黄芪、苏条参、白术挟痰：苍术、半夏、竹茹血虚(xuèxū)：当归、酸枣仁第四十三页，共五十八页。44案例(ànlì)黄某，男，46岁，干部。患者有高血压病史10年，近一月来自觉心烦不寐，噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头痛头晕，潮热盗汗(dàohàn)，腰膝酸软。血压155/100mmHg。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。

第四十四页，共五十八页。45心肾不交证主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦。兼次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干，遗精，月经不调舌象：舌红少津，苔少或无脉象：细数辩证要点(yàodiǎn)：喜食辛辣，阳盛有余化火，或阴虚火旺，或邪郁化火，或五志过极，气机不畅；久病伤肾，或禀赋不足，房事过度不寐+肾阴虚、心火盛第四十五页，共五十八页。46治法：滋阴降火，交通心肾方药：黄连阿胶汤（六味地黄汤合交泰丸加减）一般认为心肾不交证，从病机上分析(fēnxī)多为心火旺于上，肾阴亏于下，水火不交而成。对于这种“心火旺、肾阴虚”的阴虚火旺型：黄连阿胶汤“泻心火，滋肾阴”；方中黄连、黄芩泻心火以下降；阿胶滋肾水以上潮；鸡子黄养心宁神；白芍和营敛阴；白芍配芩连酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相伍，酸甘化阴以滋阴。第四十六页，共五十八页。47心火旺、肾阳虚：交泰丸-泻心火，助肾阳心气虚、肾阳虚：茯菟丸-养心气，补肾阳心血(xīnxuè)虚，肾阴虚：天王补心丹-养心血，滋肾阴

第四十七页，共五十八页。48交泰(jiāotài)丸来源：《韩氏医通》卷下。组成：生川连18克肉桂心3克用法：上二味，研细，白蜜为丸。每服1.5～2.5克，空腹(kōngfù)时用淡盐汤下。功用：交通心肾，清火安神。主治：心火偏亢，心肾不交，怔忡，失眠第四十八页，共五十八页。49茯菟丸来源：《太平惠民和剂局方》卷五组成：菟丝子150克白茯苓90克石莲子(去壳)60克用法：上为细末，酒煮(一本用山药180克)糊为丸，如梧桐子大。功用：养心气，补肾阳，固精止遗。主治：心肾俱虚，真阳不固，溺有余沥，小便白浊(báizhuó)，梦寐频泄。第四十九页，共五十八页。50益心气，滋肾阴生地黄滋阴清热，使心神不为虚火所扰，为主药；玄参、天冬、麦冬(màidōnɡ)协助生地以加强滋阴清热之力，丹参、当归身补血养心，使心血足而神自安，党参、茯苓益心气而安心神，柏子仁、远志宁心安神，更用五味子，酸枣仁之酸以敛心气的耗散，并能安神桔梗载药上行，朱砂为衣天王(tiānwáng)补心丹第五十页，共五十八页。51案例(ànlì)

魏某，女，38岁。1个月前因所住宿舍楼前砖堆倒塌，误认为发生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，自汗出，心慌，胸闷，易惊，乏力(fálì)。尿频，大便溏。舌质红，苔薄白，脉沉细数。

第五十一页，共五十八页。52心胆气(dǎnqì)虚证主症：虚烦不寐，触事易惊。兼次症：胆怯(dǎnqiè)心悸，气短倦怠舌象：舌淡苔薄脉象：弦细辩证要点：不寐+善惊易恐第五十二页，共五十八页。53治法：益气镇惊，安神定志(dìnɡzhì)方药：安神定志