人工膝关节置换技术质量保障措施及应急预案

人工膝关节置换技术质量保障措施及应急预案一、开展人工膝关节置换技术的医师，应当同时具备以下条件：取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。有10年以上骨科临床诊疗工作阅历，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。近320经过卫生行政部门认定的人工膝关节置换技术培训基地系统培训并考核合格，或具备免培训考核条件。二、其他相关专业技术人员经过相关专业系统培训并考核合格。具有开展人工膝关节置换技术临床应用的相关力量。三、严格遵守骨科诊疗标准、人工膝关节置换技术操作和诊疗指南，严格把握手术适应证和禁忌，对有疑难病例可全科争论或请专家会诊后再统一制定手术方案。五、完善相应必备检查，术前需有血常规，生化全套，凝血功能，胸片及心电图及相应专科检查，如缺少，则需补足；在觉察有检查特别时，需进一步检查，必要时可请专科医师会诊，削减术中及术后并发症发生可能。代理人告知手术目的、手术风险、术后留意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。七、术前需有手术标记，防止术中开错手术部位，做好术前三方核对工作。八、术中严格遵守无菌原则，操作认真细腻，严密止血，禁止在视野不清楚下盲目操作，对下一步手术步骤了然如胸；如消灭突发意外状况，如大出血、相应器官损伤，需依据人工膝关节置换手术突发状况严密操作；如发生相应突发状况，且经过相应急诊处理后或处理困难时，需马上通知上级医师和科室主任，同时报告院医政治理人员；并乐观实行补救措施，避开或减轻对患者身体安康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。九、加强人工膝关节置换技术质量治理，建立健全人工膝关节置换手术后随防、记录。十、入院时做好对病人宣教工作，加强护理，提高患者对疾病认知，削减疾病再次发生可能。十一、全部耗材经食品药品监视治理部门审批，经卫生厅指定的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登按规定收费。十二、术后并发症及相应的应急预案人工膝关节置换术后的并发症,分为全身性并发症和局部并发症,由膝关节置换所引起的全身性并发症有脂肪栓塞,心肌梗死,尿道感染等,但与髓关节置换术相比较为少见。〔一〕腓总神经损伤1%—5%,其病症多消灭在术后头3天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。大多发生在严峻屈膝挛缩畸形,和(或)膝外翻的矫形过程中。缘由：①术中拉钩对神经的直接挤压牵拉:②过度牵拉或延长下肢:③术后局部敷料、血肿、石膏压迫:④术后镇痛,肢体的敏感度下降,保护反射丧失,腓总神经受压后不易被患者觉察;⑤止血带使用不当,压力过高或持续止血时间过长。处理①保守治疗:解除全部敷料,使膝屈曲<30°,并应用神经养分药物;②手术探查:如腓总神经受到进展性增大的血肿的压迫,或保守治疗持续3个月以上神经功能无恢复,应进展手术,切开神经减压:②腓总神经在恢复前,使用踝-足支架,对足有支托,并进展踝关节被动背伸活动，防止足下垂畸形。〔或严峻膝外翻畸形的病人,手术中要充分暴露,松解腓总神经,并加以保护；②术中对腓总神经避开直接牵拉挤压；③对膝有严峻屈曲和(或)外翻畸形进展矫正时，为防止腓总神经损伤，对软组织要彻底松解,截骨要足够;④术后包扎制动时留意勿压腓总神经，尤其是术后承受硬膜外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部，防止下肢外旋，腓骨头受压。〔二〕、伤口愈合不良2%〜37%。缘由：①周身因素：病人服用激素，糖尿病等皮肤养分下潜行剥离过多等。处理：一旦发生伤口愈合不良迹象，应准时处理，方法：①血肿较小时可保守治疗，较大的予以去除；②切除伤口坏死的边缘,坏死皮肤，窦道，彻底清创闭合伤口。创面较大，直接闭合困难者可行植皮，用皮瓣，筋膜皮瓣和肌皮瓣转位掩盖。预防：①应作膝前正中切口或轻度弧形切口，对原手外侧髌骨支持带松解;③切口关闭前应彻底止血，防止血肿35伸直时伤口边缘的张力；⑤皮肤条件较差者应延迟功能熬炼时间，放慢康复进度。〔三〕、骨折全膝关节置换术骨折可发生在髌骨、胫骨干、股骨干、股骨髁或胫骨髁。一〕髌骨骨折0.1%〜8.5%，发生的缘由：①髌骨假体安置位置不当，力线不正或有半脱位均可增加股四头薄，缺乏13mm；③髌骨血供破坏：在软组织松解过程中，误伤髌上外动脉可造成髌骨坏死或骨折；④膝部外伤，过度屈曲等使髌骨损伤。处理：髌骨骨折可分为上下极骨折，内外缘骨折，横断性骨折及水平剪切骨折四种，各种骨折的治疗方法是：4之则切开复位内固定，修复伸膝装置。4周，移位较大者，切除骨折片，松解侧方支持带。髌骨中段横形骨折：如骨折不涉及骨-骨水泥界面，骨折4〜6除及伸膝装置修复等手术。的固定，可行局部髌骨切除术，用筋膜修复缺损部。预防：①在缝合关节囊前，检査膝关节在伸屈过程中髌股关节的稳定性，如有髌骨不稳，有半脱位，脱位倾向，应行髌骨外侧支持带松解术；②对关节明显不稳者，应选用转性假体；③术后体疗不能操之过急，以免引起伸膝装置受力过大，关节积血，缝线断裂等。二〕胫骨干、股骨干及股骨髁骨折0.3%〜2.5%3骨折的相关因素：①骨质疏松；②手术操作不当，影响骨质所致膝关节不稳；⑤假体的类型不同，骨折发生在应力集中的不同部位。治疗：①保守治疗：适用骨折无移位或轻度移位但能3〜4个月。②保守治疗失败者或骨折伴假体松动者，应切开复位内固定。依据骨折的部位，骨折类型不同，可供选择的方法有钢板固定，髓内针固定或特定假体再置换。预防：①手术操作轻柔准确，术中不能用暴力，以免术中骨折；尽量保存骨皮质，保存骨质的结实性；②假体选择大小得当，安装位置无误可削减局部应力遮挡；③术后关节有纤维粘连，进展手法按摩时，勿用暴力。〔四〕、深静脉血栓形成深静脉血栓是人工膝关节置换术后严峻的并发症之一。1.缘由：下肢静脉血栓形成的因素：①静脉血流滞缓，血流速度减慢后，血液中的细胞成分停滞在血管壁上，最终形成血栓。术前卧床时间长，术中病人制动，麻醉后四周静脉舒张，术后卧床，石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢深静脉血流减慢；②静脉壁损伤，拉钩对静脉的挫伤、撕裂伤及术中过多的使用电烧，特别是电烧尖端接触拉钩，易使血管身，某些周身疾病，失血过多或输血过量均可引起血液高凝状态，进而引起深静脉血栓。1〜24天之间，以前4天为多，先发生在小腿静脉丛，渐渐向上进展。绝大多数病人病症较轻，当病人单纯感到不适，小腿部模糊的痛DVT要的关心检测：①静脉造影，具有较高的敏感性和特异性，但静脉造影是一种有创检査，会增加病人苦痛，可消灭一些并但没有静脉造影敏感；③核素静脉造影，可动态显示DVT形成扩展的全过程，抑制了静脉造影的缺点，能同时完成四周检查，为一种无创检査，操作简洁，灵敏度高，准确性好，能了解血栓的演化过程，但具有不能觉察陈旧性血栓，不适用于检査骨盆邻近部位的血栓和有可能传播病毒性疾病的缺点。10疗，常用抗凝药物为肝素和华法林，用法是先静脉赐予肝素，然后赐予维持量3〜6疗，常用药物有链激酶和尿激酶，疗效不愿定，可引起伤口48h内的原发性髂股静脉血栓。⑤下腔静脉网成形术，该手术在DVT不能承受保守治疗，通过药物治疗无效，不能掌握血栓蓃延，下肢深静脉血栓已扩展到下腔静脉且并发肺栓塞，小型肺栓塞反复发作者。⑥关心方法，长期服用丹参，阿司匹林等。预防：①术后早期抬髙小腿，鼓舞病人作踝、膝关节肢浅静脉，使用下肢静脉泵②对高危病人尽可能承受硬膜外麻醉;有使下肢血管舒张，增加血流的作用；③药物预防，可用的药物有低分子右旋糖酐、华法林、低分子肝素等。肺栓塞的预防：肺栓塞是导致膝关节置换术后猝死的主2〜3局部没有任何病症，少数可有突发性呼吸短促、青紫、心动过速，低热等，临床诊断困难，动脉血气分析为一种筛选手段。对已确诊的肺栓塞，应即行气管切开，插管，大剂量切抢救预备。〔五〕、关节不稳节不稳定因素的患者施行关节置换；②术中损伤膝关节四周主要韧带;③对关节四周支持带力气失衡现象术中未能得到良好调整；④胫骨聚乙烯间隙塾选择不当，过薄时消灭过伸计不合理；⑦手术技术不当。处理：①保守治疗：对髌骨存在脱位或半脱位者，先加强股四头肌肌力练习，使用限制髌骨内外活动的膝关节支架，限制上下楼、蹲起活动等增加髌股关节压力的动作；②功能障碍者；或术后头3个月内突然发生的半脱位与脱位，关节缝合部位的断裂都应手术治疗。依据状况施行：①软组织重建术：包括外侧支持带松解，股内侧肌紧缩，关节囊修补，股内侧肌向远外侧拉伸等，适用于松动位置无特别，无松动者。②胫骨平台假体内旋引起的髌骨脱位，如平台假体髌骨恢复正常轨道，如胫骨平台假体已有松动，磨损，应再置换；③髌骨型号选择不当或已变形者，予以再换;④股骨髁假体不当所引起者，术后予以再置换。预防：①术前要认真检查膝关节四周主要支持带的功误；④选用适合的假体。〔六〕、假体松动3%〜两平台均匀受力；③手术部位骨质不佳，有疏松缺损；④骨端⑥术后膝关节猛烈活动，假体承受应力过度。假体松动的临床表现主要是负重时痛，X2mm且进展性增宽的X素的密集现象。处理：①病症较轻者，保守治疗，削减猛烈活动；②X线透亮带增宽进展较快者尽早进展返修术。预防：①改进假体的材料质量和假体的设计;②提髙手术操作的准确性，使肢体负重力线恢复正常，假体的选择及置入固定应符合要求；③术后应有保护性的活动，避开假体承受过度的应力。〔七〕、关节僵硬全膝关节置换术后关节偃硬，包含关节伸屈范围不能达90010能完成某些日常生活动作。膝关节置换术后导致偃硬的因素是多方面的，如：①假体选择不当，假体安装位置有误，关节四周软组织松解不够或松弛；②髌股关节有问题；③术后滑膜炎等；⑤对苦痛耐受性差，康复训练不佳。处理：①全面检査，弄清关节僵硬的缘由，重点观看是否存在关节肿胀、渗出、皮温升髙等感染迹象，如有应做相应处理；②X线检查，了解假体位置、大小、髌股关节对合点是否有不当，如无，对非感染性的早期关节僵硬可行按摩、体疗；③对有明显假体位置不当者，或对保守治疗关节活动仍不满足者，可进展返修术。预防：①对挛缩的软组织进展充分松解；②截骨要充分；③选择适宜的假体；④假体置入位置要正确;⑤术后早期进展膝关节康复熬炼，2周内伸屈范围应超090否则要在麻醉下施行手法按摩。〔八〕、感染膝关节置换术后感染是一种严峻的并发症，表现为苦痛、关节活动障碍，有时需再次手术，松解假体和骨水泥，重行关节置换，严峻者需截肢。缘由：①周身状况:肥胖、糖尿病、类风湿关节炎及长时间长，表浅组织剥离多，止血不彻底，术后血肿形成。临床表现与诊断：①依照感染发生的时间分为急性、331术后一年以后发生的感染。急性感染具有一般化脓性感染的C反响蛋白明显增高；②X线片上有假体松动，骨膜炎，局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹象；③核索扫描诊断价值较大；④关节穿刺局部组织细菌培育；⑤术中切取的假体四周组织的病理切片多形核白血球增多有重要的参考价值。处理：通过以上检査，可鉴别感染与非感染性假体松动，对于治疗方案确实定格外重要。对于无菌性假体松动，可行假体一期再置换，而对于感染性松动处理较简单，治疗方法分为两种。保存假体的治疗方法：适用于：①病情严峻，无法耐受再次大手术者；②3素敏感,假体没松动，在感染48h内又得到准时有效的治疗。方法:①静脉途径使用大量有效的抗生素；②肢体制动;③清创引流，关节腔置管抗生素持续灌洗。这种方法的缺乏是成功率只有6%〜23%，长期使用抗生素，势必产生毒副作用。2明显者。治疗的要点是：①全身使用足量敏感抗生素；②取切除成形术，融合术和截肢术等。能要求较低者；③身体条件差，无法耐受再次手术的病人，尤其是老年人或功能活动限于坐轮椅者。手术时去除假体和全部的骨水泥,彻底清创，去除坏死组织，关闭伤口。伤口引48h612膝关节融合术：术后有良好的稳定性，负重力量强，缓解苦痛明显，主要适应证有：①伸膝装置破坏严峻，丧失主动伸膝功能；②持续性感染,掌握不利；③骨缺损严峻，无法行再置换术；④关节四周软组织条件差，稳定性不好；⑤关节的稳定性要求髙。手术时先去除假体、骨水泥及感染坏死组织作为初期手术,待感染掌握后，承受髓内钉或外固定架方法使膝关节获得坚强固定。假体再置换术：是治疗全膝置换术后感染的一种较为有效的方法。分一期、二期置换术。截肢术：是治疗术后感染的最终措施。适用于：①不行修复的严峻骨缺损，软组织缺损,或细胞毒力强，混合感染，者。预防：人工关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中的污染或是其他部位的感染灶通过血源集中所致。虽然缘由不同，但与其他感染一样具备三个条件：感染源、有利于细菌的生殖环境以及全身或局部机体抵抗力的下降，所以在预防上应针对这几个方面。、手术区域备皮问题备皮的方法：术前承受脱毛剂或者是不去毛，进行皮肤清洁，降低切口感染率。备皮的时间：术前30分钟备皮，尽量接近手术的时间。清洁皮肤：术前让病人用抗菌的皂液洗澡，清洁皮肤。、住院时间缩短术前住院天数，降低感染的几率，预防手术部位感染。、氧分压和手术部位感染手术过程中，保证病人的血氧和给高浓度的氧气，降低手术感染。、体温顺手术部位的感染预防病人的低体温的发生，预防手术部位感染。低体温的预防方案应当在手术前开头直到实施手术后的一段时间。30暴露部位、尽量使用不脱尘且能保暖的毯子。从而让患者的身体处在一个最正确状态。全部感染病灶均应准时诊治，如牙龈炎、生殖泌尿系感染、皮肤溃疡、脚癣等。认真检查手术区域，对手术区域有牛皮癣史、局部手术史、感染史、及手术瘢痕严峻者，应