结核病管理随访各种表格

精选附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单姓名 性别 年龄现住址 电话转诊原因 1.有肺结核可疑症状□2.有呼吸道症状，经使用抗生素抗炎天，效果不明显。□定点医院 结核门诊电话转诊单位 转诊医生 转诊日期注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存 1份，病人携带交给定点医院门诊医生 1份。附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单通知单位 通知时间 年月日通知内容 患者：，性别：，年龄：岁，现住址：。请督促其月日前到医院结核门诊进一步检查诊断。追踪结果 1.已面见患者，患者同意月日到医院结核门诊进一步检查。2.如果追访不成功，其原因是：1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他结果反馈3.追踪结果已于月日反馈给医院结核门诊医生。注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。欢迎下载精选附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日随访方式1门诊2家庭□患者类型1初治2复治□痰菌情况1阳性2阴性3未查痰□耐药情况1耐药2非耐药3未检测□症状及体征：□/□/□/□/□/□/□0没有症状1咳嗽咳痰其他：2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊皮肤瘙痒、皮疹耳鸣、听力下降化疗方案用用法1每日2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□药3板式组合药□4注射剂□督导人员选择1医生2家属3自服药4其他□家庭居住单独的居室1有2无□环境评估通风情况1良好2一般3差□欢迎下载精选生活方式吸烟/支/天评估饮酒/两/天取药地点、时间地点:时间:年月日健服药记录卡的填写1掌握2未掌握□康服药方法及药品存放1掌握2未掌握□教肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□育不规律服药危害1掌握2未掌握□及服药后不良反应及处理1掌握2未掌握□培治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握□训外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□密切接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间 年月日评估医生签名乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件4肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生2家属1医生2家属1医生2家属1医生2家属3自服药4其他3自服药4其他3自服药4其他3自服药4其他随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状及体征：□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□0没有症状1咳嗽咳痰其他：其他：其他：其他：2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠视物模糊皮肤瘙痒、皮疹欢迎下载精选耳鸣、听力下降生活方吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天式指导饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天化疗方案用法1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□用药品剂型1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□2散装药□2散装药□2散装药□2散装药□药3板式组合药□3板式组合药□3板式组合药□3板式组合药□4注射剂□4注射剂□4注射剂□4注射剂□漏服药次数次次次次药物不良反应1无□1无□1无□1无□2有____________2有____________2有____________2有____________并发症或合并症1无□1无□1无□1无□2有____________2有____________2有____________2有____________转科别诊原因周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因 1出现停止治疗时间年月日2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况 应访视患者_____次，实际访视____次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%评估医生签名：___________乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单被督导机构名称： 医生姓名：乡镇级督导医生： 督导时间：年月日欢迎下载精选督导发现的问题督导意见和建议督导组长签名：被督导人签名：注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：欢迎下载精选户籍地址：登记号：居民身份号： 始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者领取次数 补助金额 领取时间 领取人签字 发放单位 发放人签字123456789101112注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。欢迎下载精选附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日考核人员：总得分：实得经费额度：元。一、疑似病人推介转诊工作推荐任务数 推荐可疑者数 确诊涂阴病人数 确诊涂阳病人数本期病人推介指标完成率 %，得分；检出活动性病人比例 / ，得分。二、患者追踪工作通知追踪任务数 追踪反馈数 追踪到位数 追踪率 追踪到位率大疫情报告随访中断治疗三、患者管理患者姓名 应访视 实际访 应服药 漏服药 漏服 预约取 及时取 预约检 及时检 是否随* 次数 视次数 天数 天数 率 药次数 药次数 查次数 查次数 访及时合计注：*指本期结束治疗患者名单。（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数 ,患者管理率：%。欢迎下载精选（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于 5%患者数，规则服药率：%。（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率： %。四、健康教育工作活动名称 计划开展数 完成数 完成率 分值 实际得分中学健教课宣传板报街头宣传合计本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率 %。五、督导培训（1）培训计划举办期数 实际举办期数 计划培训人数 实际培训人数 测试满分人数 学员达标率（2）督导村卫生室数 访视覆盖村数 计划访