医学专题-主动脉夹层细化分型孙立忠

主动脉夹层细化分型及

治疗策略(cèlüè)探讨

阜外心血管病医院(yīyuàn)

孙立忠第一页，共六十一页。1819年Laennec主动脉夹层(jiācéng)动脉瘤1934年Shennan系统描述形态学特点1965年DeBakey提出分型1970年Daily提出Stanford分型背景(bèijǐng)第二页，共六十一页。发病率5－30例/百万(bǎiwàn)人台湾42例/百万人死亡率StanfordA型夹层背景(bèijǐng)第三页，共六十一页。StanfordB型主动脉夹层(jiācéng)

生存率背景(bèijǐng)第四页，共六十一页。主动脉夹层(jiācéng)的传统分型背景(bèijǐng)第五页，共六十一页。我国主动脉夹层(jiācéng)的特点总体(zǒngtǐ)发病率高青壮年发病多高血压病发病率高知晓率、控制率低经济水平有限卫生资源的分布不合理慢性主动脉夹层合并巨大和广泛的主动脉瘤得到治疗后预期寿命长于西方国家

背景(bèijǐng)第六页，共六十一页。传统(chuántǒng)分型的几点不足只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗不能精确指导手术(shǒushù)方式的选择不能精确判断预后不完全符合我国国情背景(bèijǐng)第七页，共六十一页。研究(yánjiū)目的探讨符合国情的分型方法探讨主动脉夹层的治疗(zhìliáo)策略选择治疗手段确定手术时机和手术方法判断预后第八页，共六十一页。根据原发破口位置(wèizhi)、主动脉根部、弓部病变细化StanfordA型夹层分型依据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张范围细化StanfordB型夹层分型结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性和优缺点研究(yánjiū)方法第九页，共六十一页。第一部分(bùfen)StanfordA型主动脉夹层的细化分型和治疗策略探讨第十页，共六十一页。主动脉疾病(jíbìng)中常见的灾难性病变手术效果较前明显改善预凝人工血管脑保护方法深低温停循环手术死亡率高（IRAD统计）总围手术期25.1%非稳定病例31.4%稳定病例16.7%StanfordA型夹层(jiācéng)细化分型第十一页，共六十一页。升主动脉替换(tìhuàn)术主动脉窦部、主动脉瓣成形术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）主动脉根部替换术（Bentall术）StanfordA型夹层细化分型A型夹层(jiācéng)主动脉根部手术的术式第十二页，共六十一页。保留窦部升主动脉替换术主动脉窦部、主动脉瓣成形术操作简单手术时间短并发症少术后无需服用抗凝药物(yàowù)有二次手术的可能性25-45%再发夹层根部瘤样扩张主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层细化分型主动脉根部(ɡēnbù)手术术式(一)第十三页，共六十一页。保留主动脉瓣的根部替换术(David术）彻底切除主动脉根部保留自体瓣膜无抗凝相关(xiāngguān)并发症手术时间长操作复杂StanfordA型夹层细化分型主动脉根部(ɡēnbù)手术术式(二)第十四页，共六十一页。主动脉根部替换术（Bentall术）彻底切除主动脉根部和瓣膜手术技术难度相对较小术中风险(fēngxiǎn)不高长期抗凝，生存质量相对较差StanfordA型夹层细化分型主动脉根部(ɡēnbù)手术术式(三)第十五页，共六十一页。A型夹层(jiācéng)采用最简单的术式（Bentall术）英国牛津的StephenWestabyDavid术的结果与Bentall术相似MatthiasKarckBentall74例David45例（AD4例）KlausKallenbachBentall64例David48例（均为AD）主动脉根部手术术式争论(zhēnglùn)焦点StanfordA型夹层细化分型第十六页，共六十一页。分型依据—根部(ɡēnbù)病变的程度StanfordA型夹层细化分型第十七页，共六十一页。A1型窦部正常(zhèngcháng)型

病理改变窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全手术时机病情(bìngqíng)较缓手术方式升主动脉及其远端的替换预后方法简单容易操作围术期风险较小不用抗凝长期效果好StanfordA型夹层细化分型第十八页，共六十一页。A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于(wèiyú)窦管交界上方StanfordA型夹层细化分型第十九页，共六十一页。A2型根部(ɡēnbù)中度受累型病理改变主动脉窦部直径小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层细化分型第二十页，共六十一页。手术时机(shíjī)出现并发症需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式主动脉窦或瓣成形David手术预后手术难度大技术操作复杂手术风险较大不用抗凝生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型根部中度(zhōnɡdù)受累型StanfordA型夹层细化分型第二十一页，共六十一页。A2型根部(ɡēnbù)成形StanfordA型夹层细化分型第二十二页，共六十一页。StanfordA型夹层细化分型David手术(shǒushù)（A2型）第二十三页，共六十一页。病理改变窦部直径大于5厘米或3.5--5厘米但窦管交界结构(jiégòu)破坏有严重主动脉瓣关闭不全A3型根部(ɡēnbù)重度受累型StanfordA型夹层细化分型第二十四页，共六十一页。手术时机大多需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌(xīnjī)供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式Bentall手术预后手术风险相对较小需长期抗凝生存质量相对较差A3型根部(ɡēnbù)重度受累型StanfordA型夹层细化分型第二十五页，共六十一页。A3型—主动脉根部(ɡēnbù)替换术StanfordA型夹层细化分型第二十六页，共六十一页。部分主动脉弓部替换术操作简单手术时间(shíjiān)短再手术率高二次手术难度大全主动脉弓部替换术操作复杂手术时间长再手术率低全主动脉弓部替换＋象鼻技术二次手术难度相对小StanfordA型夹层细化分型A型夹层主动脉弓(zhǔdòngmàigōng)部手术术式第二十七页，共六十一页。传统(chuántǒng)象鼻手术StanfordA型夹层细化分型第二十八页，共六十一页。1983年Borst首次报道(bàodào)一段人工血管(“象鼻”)插入降主动脉为二期行降主动脉替换准备降主动脉真腔扩大假腔血流变缓部分病例可避免二次手术传统(chuántǒng)象鼻手术StanfordA型夹层细化分型第二十九页，共六十一页。StanfordA型夹层细化分型支架(zhījià)象鼻手术第三十页，共六十一页。支架(zhījià)象鼻手术StanfordA型夹层细化分型第三十一页，共六十一页。自膨胀特性封闭血管内膜破口扩大真腔挤压消灭假腔对原发破口于降主动脉逆行(nìxíng)剥离者尤为突出中期随访胸段降主动脉重塑支撑型人工血管(xuèguǎn)“象鼻”优点

StanfordA型细化细化分型第三十二页，共六十一页。分型依据(yījù)—弓部病变

C型—ComplexType（符合下列(xiàliè)任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征

S型—SimpleType内膜破口在升主动脉不合并以上情况StanfordA型夹层(jiācéng)细化分型第三十三页，共六十一页。临床意义—确定(quèdìng)手术方式StanfordA型夹层(jiācéng)细化分型C型—全弓替换(tìhuàn)+象鼻手术第三十四页，共六十一页。C型—全弓替换(tìhuàn)+象鼻手术StanfordA型夹层(jiācéng)细化分型临床意义—确定手术(shǒushù)方式第三十五页，共六十一页。StanfordA型夹层(jiācéng)细化分型全弓替换(tìhuàn)+象鼻手术术前术后第三十六页，共六十一页。StanfordA型夹层(jiācéng)细化分型全弓替换(tìhuàn)+象鼻手术术前术后第三十七页，共六十一页。StanfordA型夹层细化分型S型—部分(bùfen)弓部替换第三十八页，共六十一页。我院资料(zīliào)1994年1月至2004年12月StanfordA型夹层(jiācéng)手术477例StanfordA型夹层细化分型升主动脉替换术212主动脉瓣或窦成形63David手术9Bentall手术193部分弓部替换术399全主动脉弓部替换＋象鼻手术78第三十九页，共六十一页。结果(jiēguǒ)StanfordA型夹层细化分型体外循环时间132.88±46.94分钟心肌阻断时间77.77±46.94分钟深低温停循环时间14.32±15.03分钟住院死亡率4.61%并发症发生率14.47%第四十页，共六十一页。结论(jiélùn)StanfordA型夹层的细化分型有助于手术时机和适应(shìyìng)证的选择指导制定手术方案对判断预后亦有指导意义StanfordA型夹层细化分型第四十一页，共六十一页。第二部分StanfordB型主动脉夹层的细化分型和治疗策略(cèlüè)探讨第四十二页，共六十一页。传统治疗策略内科(nèikē)保守治疗出现并发症外科手术存在问题外科手术死亡率高32.1%内科保守长期随访结果不理想10年生存率30–55%新技术应用改变治疗策略介入治疗StanfordB型夹层研究背景第四十三页，共六十一页。如何改善(gǎishàn)B型夹层预后积极的干预治疗急性期治疗策略内科(nèikē)保守介入治疗外科手术介入治疗指征外科手术指征方法StanfordB型夹层研究背景第四十四页，共六十一页。降主动脉的扩张(kuòzhāng)部位主动脉弓部有无受累StanfordB型夹层细化分型分型依据(yījù)第四十五页，共六十一页。根据(gēnjù)降主动脉扩张部位将其分成三个亚型

B1型（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张(kuòzhāng)中—远端直径接近正常B2型（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张StanfordB型夹层细化分型第四十六页，共六十一页。分型依据(yījù)—弓部有无受累C型—ComplexType夹层累及左锁骨下动脉(dòngmài)或远端主动脉(dòngmài)弓部

S型—SimpleType远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端StanfordB型夹层细化分型第四十七页，共六十一页。改良分型的意义(yìyì)（1）—确定治疗手段B1S型介入治疗其余(qíyú)手术治疗StanfordB型夹层细化分型术前术后第四十八页，共六十一页。临床意义（2）—选择(xuǎnzé)手术方法B1型部分(bùfen)胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术B2型部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术B3型全胸降主动脉及腹主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型第四十九页，共六十一页。部分(bùfen)胸降主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型部分胸降主动脉替换(tìhuàn)术+远端支架植入术B1型第五十页，共六十一页。StanfordB型夹层细化分型B1型—部分胸降主动脉替换(tìhuàn)术+远端支架植入术术前术后第五十一页，共六十一页。StanfordB型夹层细化分型B2型—全胸降主动脉替换(tìhuàn)术第五十二页，共六十一页。B3型—胸腹(xiōnɡfù)主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型第五十三页，共六十一页。临床意义（3）—选择(xuǎnzé)体外循环方法所有BC型和部分B3S型—深低温停循环左股（髂）动、静脉(jìngmài)插管鼻咽温降到18—20℃股动脉和人工血管双头灌注StanfordB型夹层细化分型第五十四页，共六十一页。B1S、B2S型—常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术”静脉肝素化左股动/静脉插入动脉灌注管动脉滤器(lǜqì)与动脉驱动泵相连并连储血器术野出血吸入储血器备用随时快速输血使阻断段远端得到灌注—股－股转流技术StanfordB型夹层细化分型临床意义（3）—选择(xuǎnzé)体外循环方法第五十五页，共六十一页。我院资料(zīliào)1994年1月至2004年12月B型夹层(jiācéng)231例StanfordB型夹层细化分型介入治疗103部分胸降主动脉替换术44部分胸降主动脉替换术＋成形术32胸降主动脉替换术21胸腹主动脉替换术31常温阻断60股－股转流24深低温停循环44第五十六页，共六十一页。StanfordB型夹层细化分型结果(jiēguǒ)介入治疗死亡率1.94%并发症2.91%内漏9.71%外科手术常温阻断时间39.82±1.64分钟