心律失常内科学教研室

第三篇循环系统疾病

第三章心律失常（Arrhythmia）一附院心内科第一节概述一.心脏传导系统的解剖传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配。右冠状动脉左冠状动脉窦房结窦房结动脉60%40%房室结房室结动脉80%20%

心脏的电冲动由窦房结按正常频率和节律发出，沿传导系统以正常途径和速度下传，先后引起心房和心室节律性舒缩，以正常的心输出量向全身供血，维持机体生命活动。当心脏电冲动的起源、频率、节律、传导途径和速度因此时，称心律失常

心律失常的定义二.心律失常的分类

(一)按心律失常发生原理分类

一、冲动的形成异常

（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律

1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）。

2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动。二、冲动传导异常

（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征心室异位激动左室兴奋点V1室性早搏返回激动起源异常分类起源异常按部位分类按频率分类窦性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常P三.心律失常发生机制1．冲动形成异常

（1）自律性增高：自律细胞的自律性病变或心房心室肌细胞在病理状态下出现自律性；（2）触发活动：动作电位后除极所致。2．冲动传导异常（1）折返：最常见，产生原因是传导异常（病理性传导阻滞）。其基本条件:折返环的存在;其中一条通道发生单向传导阻滞;另一条传导缓慢。（2）干扰现象：生理性阻滞，适逢不应期。房室结双径理象及折返四.心律失常的诊断方法(1)1．病史：让病人描述心悸等症状。能过病史，可以了解：（1）心律失常的存在及类型；（2）诱因；（3）发作的频繁程度、起止方式；（4）对患者的影响；（5）对药物和非药物的反应。2．体格检查：（1）心率、心律、心音分裂。（2）颈动脉窦按摩。3．心电图：最重要的检查。12导加长II导或长V1导联。4．长时间心电图检查：（1）动态心电图，了解发作性的症状原因（2）事件记录器：记录发作不频繁的事件。5．运动试验：了解与运动有关的症状原因。四.心律失常的诊断方法(2)6．食道心电图检查：（1）诱发室上速：（2）心动过速的鉴别诊断；（3）诊断病态窦房结综合症：（4）终止室上速。7．心内电生理检查：有创检查，用于心律失常的诊断与治疗。（1）诊断病态窦房结综合症（测定窦房结恢复时间和窦房传导时间）：（2）判断房室与室内传导阻滞的部位；（3）心动过速的诊断、鉴别诊断及治疗；（4）不明原因晕厥。四.心律失常的诊断方法(3)第二节窦性心律失常1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性停搏4.窦房传导阻滞5.病态窦房结综合征1.窦性心动过速定义:窦性心律的频率超过100次/分称窦速。原因:①健康人（吸烟、饮酒、体力活动、情绪激动）；②病理状态（发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、药物）。心电图特点:心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分。多为100~180次/分治疗:一般针对原发病及诱因治疗。特征：窦性P波规律出现，频率为101～160次/分.窦性心动过速（sinustachycardia）2.窦性心动过缓—病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态。心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸。心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死。药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平。特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐.窦性心动过缓（sinusbradycardia）无症状者无需治疗有症状者可用药物治疗:阿托品、异丙肾上腺素等严重者可心脏起搏治疗窦性心动过缓—治疗3.窦性停搏定义：窦房结不能按时产生冲动。病因：常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外、药物作用、迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏。治疗：可参照病态窦房结综合症

心电图特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系。窦性停搏4.窦房传导阻滞定义:窦房传导阻滞是指窦房结产生的冲动传导延缓，部分或全部不能传至心房。治疗:参见窦性停搏窦房传导阻滞

心电图表现窦房传导阻滞按其阻滞的程度分为三度。(1)一度窦房阻滞(2)二度窦房阻滞Ⅰ型(文氏型):长的P-P短于基本P-P的两倍。Ⅱ型:长的P-P与短的P-P成倍数关系。(3)三度窦房阻滞5.病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（sicksinussyndrom，SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。SSS—原因窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高冠心病心肌病甲减抗心律失常药物SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征。SSS—诊断临床症状+典型心电图Holter:肯定症状与心动过缓的关系阿托品试验:2mgiv,15min<90次/分为阳性固有心率测定:0.2mg/kg心得安静注后10分钟,再以0.04mg/kg阿托品.正常值:118.1-(0.57*年龄)窦房结恢复时间：心内电生理或食管心房刺激,确诊SNRT>2000ms无症状者,随诊观察有症状者,起搏器治疗.SSS—治疗1.窦性心动过缓2.窦性停搏3.窦房传导阻滞4.病态窦房结综合征治疗相同第三节房性心律失常1.房性期前收缩2.房性心动过速3.心房扑动4.心房颤动期前收缩（prematurebeats）

是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波.P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常.3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性。常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍。自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒。心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150~200次/分，可伴有房室传导阻滞。房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P‘-P’不等，部分未不下传。房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物。非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分.2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐.心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一，形态不同,间隔不等的f波，频率为350～600次/分.2.R-R间期绝对不等.心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分。2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期.心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（<48h）2.持续性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0~3.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症。第四节房室交界性心律失常1.房室交界性期前收缩2.房室交界性逸搏与心律3.非阵发性房室交界性心动过速4.与房室交界区相关的折近性心动过速5.预激综合症特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R

间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全.交界性早搏

（junctionprematurebeats

）阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上。窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返。多患数者无器质性心脏病。心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性。房室折返性心动过速

（AVreentrytachycardia）发生机制为房室旁路折返。房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速。房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA预激合并房颤，切忌应用阻断阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等第五节室性心律失常1.室性期前收缩2.室性心动过速3.心室扑动与心室颤动室性期前收缩（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波.2.呈二联律期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂。交界性期前收缩：同房性期前收缩。室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗

一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主。室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内

1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）

2.多源室性期前收缩

3.成对或连续出现的室性期前收缩

4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病

β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物。室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100~250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）。QRS波群时间≥0.12秒。2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性溶合波，则诊断明确。图中箭头所示为心室夺获室性心动过速

（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形。室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B电复律手术RFCAICD室扑室颤（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入。第六节心脏传导阻滞传导阻滞分类按部位分：１．窦房传导阻滞２．房内传导阻滞３．房室传导阻滞４．室内传导阻滞按程度分：１．第一度传导阻滞２．第二度传导阻滞莫氏Ｉ型莫氏ＩＩ型３．第三度传导阻滞１．房室传导阻滞（A-Vblock）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:

又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室。房室传导阻滞—病因１．正常人或运动员２．器质性心脏病

AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、３．非心脏病药物中毒、电解质紊乱４．手术损伤ＲＲ间期缩短小结阻滞部位：房室结、希氏束、束支心电图诊断：依据P波与QRS波关系局限性：阻滞部位判断困难临床特点：阻滞部位越低，危险性越大临床表现I°AVB：通常无症状II°AVB：心悸、心搏脱落、头晕乏力III°AVB：取决于心室律的快慢，可头晕、乏力、晕厥、心绞痛、心衰等听诊特点I°AVB：Ｓ１减弱II°AVB

Ｉ型：Ｓ１渐减弱，直至脱搏

II型：Ｓ１不变，间隔性脱搏III°AVB：Ｓ１强弱不等，可有大炮音治疗病因治疗对症治疗：取决于心室律快慢I°AVB，II°AVB（Ｉ型）者无需治疗II°AVB（II型），III°AVB者给予治疗药物治疗（阿托品或异丙肾上腺素）起搏器２．室内传导阻滞希氏束以下部位阻滞：右束支、左束支、左前分支、左后分支阻滞单支、双支、三支阻滞右束支传导阻滞RBBBV1V5rsR宽S、切迹左束支传导阻滞LBBBV5V1左后分支阻滞两分支传导阻滞束支传导阻滞合并分支阻滞(一)心前导联有束支阻滞的图形的特征；(二)肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。

三束支传导阻滞诊断1.完全性束支阻滞的特征；2.电轴左偏或右偏；3.房室传导阻滞。

治疗：同房室传导阻滞第七节抗心律失常药物的合理应用

AntiarrhythmicDrugs(AARDs)●首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正;●

掌握适应症:直接导致明显的症状或血流动力学障碍或具有引起致命危险的恶性心律失常时才需要进行抗心律失常治疗;●

注意药物的不良反应,包括对心功能的影响,

致心律失常作用和对全身其它脏器与系统的不良作用。用药原则:二、抗心律失常药分类Ⅰ类—Na+通道阻滞药：

Ⅰa类:适度Na+通道阻滞,奎尼丁

Ⅰb类:轻度Na+通道阻滞,利多卡因

Ⅰc类:明显Na+通道阻滞,氟卡尼Ⅱ类—β-R拮抗药,普萘洛尔Ⅲ类—选择性延长复极过程药,胺碘酮Ⅳ类—钙拮抗药,维拉帕米抗心律失常药物导致新的心律失常或使原有心律失常加重。发生率约为5%—10%左右。发生机制:复极延长、早期后除极、减慢心室内传导、易化折返等充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、QT间期延长者更易发生大多数发生在开始治疗后数天或改变剂量时，较多表现为持续性室速、长QT间期与尖端扭转型室速。抗心律失常药的致心律失常作用（proarrthymia）：常用抗心律失常药物的适应证与不良反应（1）药物适应症不良反应利多卡因（lidocaine）

急性心肌梗死或复发性快速性心律失常治疗：心室颤动复苏后防止复发

眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷；心脏方面：少数引起窦房结抑制、室内传导阻滞普罗帕酮（propafenone）

各种类型室上性心动过速；室性期前收缩、难治性、致命性室速

眩晕、味觉障碍。视力模糊；胃肠道不适；可能加重支气管痉挛；心脏方面；窦房结抑制、房室阻滞、加重心力衰竭；致心律失常较氟卡尼少见β受体阻滞剂（β-Blockers）

甲亢、嗜铬细胞瘤、麻醉、运动与精神因素诱发的心律失常；心房颤动与扑动时减慢心室率，房室结内折返性心动过速，利用旁路的房室折返性心动过速；洋地黄中毒引起的房性、房室交界区性与室性心动过速、室性期前收缩等；长QT间期综合征和二尖瓣脱垂的室性心律失常；心肌梗死后

加剧哮喘与慢性阻塞性肺疾病；间歇性跛行、雷诺现象、精神抑郁；糖尿病患者可能引致低血糖、乏力；心脏方面；低血压、心动过缓、充血性心力衰竭、心绞痛患者突然撤药引起症状加重、心律失常、急性心肌梗死常用抗心律失常药物的适应证与不良反应（2）药物适应症不良反应胺碘酮(amiodarone)

各种室上性与室性快速心律失常，包括心房扑动与颤动、预激综合征；肥厚性心肌病，心肌梗死后室性心律失常、复苏后预防室性心律失常复发

最严重心外毒性肺纤维化（300mg/d以下很少发生），转氨酶升高，偶致肝硬化；光过敏，角膜色素沉着；胃肠道反应；甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退；心脏方面：心动过缓，致心律失常很少发生，偶尔发生尖端扭转型室速

维拉帕米（verapamil）

各种折返性室上性心动过速，预激综合利用房室结作为通道的房室折返性心动过速；心房扑动与颤动时减慢心室率；某些特殊类型室速

偶有肝毒性，增加地高辛血浓度；心脏方面：已应用β受体阻滞剂或有血流动力学障碍者易引起低血压、心动过缓、房室阻滞、心搏停顿；禁用于：严重尽力衰竭，二、三度房室阻滞，心房颤动经房室旁路作前向传导，严重窦房结病变，室性心动过速，心源性休克以及其他低血压状态

腺苷（adenosine）

房室结折返或利用房室结的房室折返性心动过速的首选药物；心力衰竭、严重低血压者及新生儿均适用；鉴别室上速伴有室内差异传导与室性心动过速

潮红、呼吸困难，胸部压迫感，通常持续短于1分钟，可有短暂的窦性停搏、室性期前收缩或短阵室性心动过速

第八节心律失常的介入治疗和手术治疗1.心脏电复律2.心脏起搏治疗3.导管射频消融治疗快速心律失常一、心脏电复律

（一）原理：用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法，最早用于消除心室颤动，故亦称心脏电除颤。（二）适应证：

各类异位性快速心律失常，尤其是药物治疗无效者（室颤、室扑首选；室速、室上速、房扑、房颤）（三）禁忌症：

1.病史多年，心脏明显增大，伴高度或完全性房室传导阻滞的房颤

2.伴完全房室传导阻滞的房扑

3.反复发作而药物不能维持疗效或伴病窦的异位性快速心律失常

4.洋地黄中毒，低血钾一、心脏电复律一、心脏电复律（四）操作步骤

1.非同步电复律：仅用于室颤且神志丧失者

2.同步电复律（五）疗效对室性心动过速、房扑，有效率可达100%。对室上速或室颤，有效分别率可达80%及90%。（六）并发症可有心律失常、皮肤局部红斑、前胸和四肢疼痛、周围血栓等。二、人工心脏起搏

是通过人工心脏起搏器发放人造的脉冲电流刺激心脏，以带动心搏的治疗方法。主要用于治疗缓慢心律失常，也用于治疗快速的心律失常。组成：电源脉冲发生器

导线、电极供应电能

电脉冲（起搏脉冲）

刺激心肌

心脏兴奋和收缩

脉冲发生器：起搏器的主体，分为单腔、双腔、三腔起搏器、二、人工心脏起搏

代码:NBG起搏器五位字母代码命名

位置ⅠⅡⅢⅣⅤ功能起搏心腔感知心腔反应方式程序、频率应答抗心动过速和