针刀为主治疗神经根型颈椎病的临床体会

针刀为主治疗神经根型颈椎病的临床体会一、神经根型颈椎病的发病机理探讨

众所周知，神经根型颈椎病是由于颈椎间盘突出、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、钩突及关节突增生等压迫脊神经根引起上肢的酸、胀、痛、麻。1，慢性软组织损伤长期劳损或外伤未彻底治愈所导致的颈背部肌肉，韧带，关节囊的粘连，挛缩，变性，钙化等慢性损伤，使椎旁肌力失衡，颈椎关节紊乱，错位，失稳，颈椎间压力增高是引起神经根型颈椎病，颈椎间盘突出的根本原因之一。2，颈椎间盘突出对神经根的机械压迫神经根受压后的病理改变是疼痛等症的病理基础，受压后神经传导减弱和缺血改变，椎管内的静脉怒张、淤血、水肿引起椎管内压增高，进一步增加椎间盘突出的体积和炎症。椎管内的动脉因受压血供减少和炎症刺激引起Ad纤维传导的第一痛觉外，还有C纤维传导的持久的第二痛。3，椎间盘源性神经根炎髓核致炎物质释放导致的神经根化学性炎症。除椎间盘膨出，突出外，椎间盘变性、蜕变，纤维环裂隙所致的髓核漏出同样可致化学性神经根炎。4，钩椎关节增生肥大，骨赘形成。

钩椎关节参与颈椎的活动，且有限制颈椎侧方移位的作用，增加颈椎的稳定性。隆起的钩突阻止椎间盘髓核向侧方突出或脱出，对脊神经根起保护作用．颈椎椎间盘退变，椎间盘高度降低，相邻椎体接近，钩突与上位椎体间的接触机会增加，刺激钩突表面的软骨增生，形成关节面。Luschka关节在颈椎的解剖中处于特殊的位置，它的内侧为椎间盘，外侧为横突孔，后内侧为椎管，后外侧组成椎间孔的前壁，在关节囊壁内有交感神经的脊膜返支，因此，Luschka关节的退行性改变常会影响到周围的组织结构，引起一系列的病理及临床表现。退变主要表现为钩变的增生肥大，骨赘形成。ABC图4-5颈椎关节突关节（A）和钩椎关节（B、C）（螺旋CT显像）

5，椎间孔外神经根卡压综合征前中斜角肌起始部分交叉的腱性纤维对C4、C5、C6神经根的卡压，小斜角肌的腱性前缘对C8、T1神经根的拱顶以及前中斜角肌对交感神经纤维的刺激是胸廓出口综合征的基本原因。从而产生颈肩痛、手麻木、上肢肌肉萎缩等复杂临床症状。又称之为椎间孔外神经根卡压综合征。神经根型颈椎病的卡压是由于椎间盘蜕变、钩椎关节的增生，与椎间孔外的卡压不同，但症状相似，并且两者在中老年中常共同存在。神经阻滞和小针刀是鉴别的重要手段也是最重要的治疗方法。前中斜角肌与颈神经的关系颈脊神经根穿出横突后，立即进入并穿行在前、中斜角肌肌腱所形成的网状结构中。当前、中斜角肌正常时，可以对穿过的神经纤维起到支撑和保护作用。但是，当前、中斜角肌损伤后，出现炎症水肿、瘢痕粘连、痉挛挛缩后，可迅速刺激和卡压神经纤维而产生症状。6，神经根型颈椎病与双重卡压理论,顾玉东院士研究证实：仅仅是单根颈神经部分损伤，如果是C5或T1由于代偿不完善，可能产生一些症状或体征，而在C6、C7、C8的神经根卡。压，特别是C7神经根，完全可以不产生任何临床症状。而当这些受累的神经根远段或终末支再发生卡压时，即使是十分轻微的卡压，就可产生了临床症状和体征。提示，临床上的单处卡压可能不产生症状，而产生症状的卡压，要仔细检查是不是在卡压的近端或远端还存在着另一个卡压对治疗有重要指导意义。二、精确诊断，靶向治疗正确诊断室前提，诊断很复杂，治疗很简单根据病因病机，精确定位，靶向治疗，安全高效。精确诊断与定位1，首先确认根性症状还是周围神经症状2，若是根性症状，首先要排除病理性病变和极端情况，然后可分为：椎间盘突出（椎管狭窄？）、关节囊病变、神经根炎、斜角肌卡压（和‘或‘胸廓出口综合症）。3，若是周围神经症状，要区分是神经卡压还是软组织的牵涉痛（传导痛?反射痛？）根性症状

颈椎间盘突出(椎管狭窄)1，典型的上肢放射性疼痛麻木，与神经根支配区域完全一致2，头后伸、臂丛牵拉实验阳性3，核磁共振示相应椎间盘侧方明显突出或相应节段椎管明显狭窄4，巨大突出和重度狭窄需要手术减压，轻者可后方减压（关节囊与黄韧带松解）、适当牵引。5，针刀松解主要部位：与突出节段一致的关节囊与黄韧带。根性症状

颈神经根炎症状体征与椎间盘突出类似伴或不伴椎间盘突出核磁共振示神经根肿大主要治疗方法：硬膜外阻滞或颈神经根阻滞根性症状

颈椎小关节炎颈椎小关节炎是指小关节增生，肥大，关节囊滑膜炎症、肿胀，肥厚，导致的相关症状。由于颈椎椎管后壁黄韧带较腰椎窄，椎管后壁外侧端没有黄韧带覆盖，而直接是小关节囊，所以小关节囊的病变在颈椎病的发病因素比腰椎要重要得多。根性症状

颈椎小关节炎的症状及定位C3、4间隙以上（c1-4）受累，主要表现为：颈部、后枕部疼痛麻木，枕大神经痛，颈枕部痛温觉减退，颈项肌和冈上肌压痛、无力或萎缩。C4、5间隙受累:颈部疼痛，沿颈、肩顶、上臂外侧，前臂桡侧、腕部的放射性疼痛，麻木，出现冈上肌、冈下肌、三角肌、肱桡肌、桡侧腕伸肌无力或萎缩，三角肌受累最明显。C45椎旁压痛。C5、6间隙受累:沿上肢外侧，前臂桡侧放射至拇指、食指的疼痛麻木，以肱二头肌受累最明显并有腱反射障碍，但三角肌不受影响。C6、7间隙受累：沿上肢外侧，前臂桡侧放射至食指和中指，以肱三头肌受累最明显并伴有腱反射障碍。C7T1间隙受累:沿上臂内侧，前臂尺侧放射至无名指和小指的疼痛麻木，有肩胛内下缘的压痛。根性症状

斜角肌卡压1，根性或丛性神经卡压症状2，可伴上肢缺血症状3，颈椎横突可触及硬结，锁骨上窝可触及紧张的前后斜角肌，颈椎横突处压痛伴放射痛3，斜角肌紧张实验阳性4，针刀主要治疗治疗部位：颈3、4、5、6横突5，斜角肌拉伸锻炼斜角肌的解剖斜角肌其实是一个肌群，分为前、中、后斜角肌以及并不是所有人都存在的小斜角肌。前斜角肌起点附着于C3—6的横突前结节，止点附着于第一肋骨内缘以及锁骨下动脉前方、锁骨下静脉后方以及膈神经后方；斜角肌中最大的中斜角肌起点附着于C2—7的横突后结节，止点附着于第一肋骨上缘以及锁骨下动脉横沟的深处，前斜角肌附着点的后方；后斜角肌起点附着于C5—7的横突后结节，止点附着于第二肋骨外表面，它位于中斜角肌之后，上斜方肌与肩胛提肌前缘的深部；而小斜角肌是一块多变的肌肉，通常起点附着于C6—7的横突前结节，止点位于第一肋骨的内缘，小斜角肌位于前斜角肌深部。斜角肌体表触诊枢椎（第二颈椎）横突：标志点为下颌角和胸锁乳突肌，它们中间即为枢椎横突，其前结节位于横突前方，后结节位于横突后方，触诊时需小心。第3—7颈椎横突：检查者手指位于胸锁乳突肌和上斜方肌之间，上下滑动手指即可触到横突。前斜角肌：定位胸锁乳突肌的锁骨头，只要稍向后靠近锁骨处，用一个手指或两个手指即能触摸到斜角肌肌腹。手指逐步向外侧移动，向下可触摸到第一肋骨。中、后斜角肌：定位肩胛提肌，将手前移，在锁骨窝内可触摸到相当体积的中斜角肌肌腹，后斜角肌在中斜角肌后部。斜角肌功能由于斜角肌均附着于颈椎横突和肋骨上，当颈椎固定时，斜角肌收缩可以上提肋骨，以协助完成呼吸的吸气动作；当肋骨固定时，单侧斜角肌收缩可使颈椎发生同侧侧屈，双侧收缩，可协助颈椎屈曲；另外斜角肌还有提供颈椎中下段的稳定性。

斜角肌损伤原因造成斜角肌劳损常见的原因有以下几种：头颈在侧屈、侧倾等某个姿势固定位持续时间过长。例如：写字、伏案工作、看书、看电视、打麻将、坐车等，使前斜角肌长时间处于紧张收缩状态，造成过度疲劳而损伤。长时间提重物牵拉。因物体重而头部必须向相反的方向。这样在外力长时间的作用下，极易造成前斜角肌损伤。另外瘦高且脖子细长的女性极易发生斜角肌紧张。

斜角肌损伤的症状斜角肌紧张会对颈部的转动受到轻微的限制，斜角肌过于紧张会出现肩胛骨内侧缘上部及其内侧区域疼痛，向前牵涉至胸部，向外侧传导时可引起手臂前后、前臂桡侧，有时也会延伸至拇指和食指，拇指感到麻木，对冷觉感觉不明显；活动后休息，此疼痛经常出现在左侧胸部，会被误诊为冠心病。斜角肌损伤的鉴定方法1、患者将头转向疼痛一侧，并且低头使下巴至锁骨上方的凹陷处。由于这个动作使斜角肌强烈的持续缩短，会导致近端或远端的疼痛。2、患者外展肩关节至水平位，并屈肘90度；接着肩关节继续外展使肘关节置于额头上方。该动作提高肋骨、增加锁骨下间隙能使疼痛立即或数分钟内缓解。3、手指伸直时屈指测试，当近远指间关节不能完全屈曲，而使手部不能握紧时，应考虑为斜角肌损伤。斜角肌的拉伸：

患者头部健侧侧屈，被拉伸侧的手压在臀下做固定，对侧手跨过头部协助头部侧屈。当脸部向侧屈同侧旋转时，拉伸后斜角肌；脸部不动时拉伸中斜角肌；脸部向患侧旋转时，拉伸前斜角肌。周围症状

周围神经卡压1，肩胛背神经卡压2，肩胛上神经卡压3，胸长神经卡压4，桡管卡压5，肘管卡压6，尺管卡压7，旋前圆肌综合症8，腕管综合症周围症状

颈软组织损伤颈半棘肌损伤肩胛提肌损伤肩胛外三肌损伤三，针刀操作方法针刀为主，根据不同发病机理配合神经阻滞，手法，牵引。神经根炎症为主的：针刀加阻滞慢性软组织损伤，周围神经卡压为主的：针刀压迫因素为主的：针刀加牵引伴随关节紊乱或者错位的：针刀加手法1，重视颈椎小关节囊的松解颈椎小关节面平行排列，这一生理特点决定了颈椎关节囊最易损伤，导致颈椎间隙狭窄。椎间隙狭窄1mm，椎间管的面积就会减少20~30%椎间隙狭窄2mm，椎间管的面积就会减少30~40%，椎间隙狭窄3mm，椎间管的面积就会减少35~45%。椎间隙的垂直高度减少3mm，常伴有比较严重的椎间管与神经根管的狭窄。椎管狭窄内压的升高，将进一步压迫脊髓、神经根，同时压迫.刺激交感神经丛，使血管痉挛，血运更差，导致椎管功能性狭窄。颈椎病时，椎管内压力增高这是事实。因此，松解颈椎关节囊及相关软组织，打开椎间隙，扩大椎管内容积就成为颈椎病治疗中的首先。松解方法：首先根据神经根定位指征确定要松解的关节节段，摸准棘突，从棘突上缘旁开2公分垂直入刀。抵达椎板后，调转刀口线与脊柱纵轴垂直，与关节间隙平行。刀口向上针尾朝下，摸索进针，落空即到达颈椎关节囊。切开关节囊1-3刀，落空即止，不可深入。小关节囊针刀松解2，颈椎椎间孔外口松解术一，应用解剖颈椎环，枢椎无椎间孔结构，故椎间孔外口松解只能在C2—C7椎间孔松解。颈椎间孔是椭圆形骨性管道，面向外下方，其顶部和底部为椎弓根部分，前内侧壁为相邻的椎间盘和钩椎关节，后外侧壁为关节突关节，主要是下一颈椎的上关节突。相关结构病变如椎间盘突出，钩椎关节增生，小关节囊增厚，椎间孔处脂肪组织炎症，肿胀，都可以引起椎间孔狭窄，神经根卡压。颈椎椎间孔外口松解术二，治疗方法：患者采用坐位或者俯卧位，尽量低头，下一椎体棘突的上缘一般为椎间孔的平行位置，旁开3cm左右定点。最好采用影像定位，在所需治疗点用小金属固定后拍片，根据x线片检查所定位的准确性，并相应做出调整。选用4号针刀，针体与人体矢状面呈45°角，刀口线与纵轴一致，进针刀达骨面，再调整至上关节突前外侧缘后，稍向前滑移，即到达椎间孔6点位置，刀刃紧贴骨缘，并沿骨缘稍纵深，轻切2,3到即可。关于6点的说明上面观侧面观后面观1，颈神经根很细，仅占椎间孔的不到四分之一，位于椎间孔后外上方，所以安全的松解，应该在椎间孔下方。2，针刀手法不可太大，避免损伤神经。3，针刀不可太深入，避免损失椎动脉。4，新手需达到一定熟练程度后才能开展。切记不要强求注意事项3，重视项韧带与肩胛内上角的松解1，项韧带是颈椎应力集中点之一。如项韧带钙化点往往与颈椎椎间隙狭窄，增生处平行。2，肩胛提肌损伤是肩胛上肢不适的重要因素。其使肩胛向内上移位，是颈椎病的重要原发痛点。3，松解方法。项韧带损伤提肩胛肌损伤4.重视颈椎横突的松解横突松解是治疗椎间孔外神经根卡压的主要方法。主要目的是松解前中斜角肌起始部分交叉的腱性纤维，从而解除对神经根的卡压横突定位的体表标志

颞骨乳突下一横指为第一颈椎横突。

横突间距为1.5－1.8cm。

颈浅静脉与胸锁乳突肌后缘交界处向后0.5cm左右为第4颈椎横突尖。颈浅静脉胸锁乳突肌颈椎横突的骨性解剖颈椎横突的特点是短、宽、小。位于椎体和椎弓根的侧方，关节突的前方。横突上面有一较深的为颈神经通过的脊神经沟。横突的尖部有前、后两个结节，主要是斜角肌的起点处。颈椎横突的骨性解剖上位颈椎横突的前后结节一般不分叉，它们共同位于一个骨性突起上。在体表只能触到一个骨性突起。中、下位颈椎横突则被肋横突板分为前后两个结节，可在体表触到两个骨性突起。颈椎横突的肌性解剖颈椎横突及其后的关节突有许多肌肉附着，自前向后有颈长肌、头长肌、前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌、肩胛