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--PAGE9-附件2XXXX公司工贸行业小微企业安全生产标准化评定申请材料汇总申请单位：XXXX（盖章201XXXXX目 录一、申请表二、自评报告三、打分表四、附件工贸行业小微企业安全生产标准化评 审 申 请 表

专业：年 月 日国家安全生产监督管理总局制企业名地 址员工总数固定资产联系人

人 专兼职安全管理人员万元电 话电 话手 机

人主营业务收入

特种作业人 员 人万元传 真传 电子邮本次申请 □初次评审 □延期企业概况：企业自评评分：企业自评结论：法定代表人（签名）： （申请企业盖章）年 月 日安全生产监督管理部门意见：安全生产监督管理部门意见：负责人（签名）：（安全监管部门盖章）年月日填写说明“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、产量等织机构、主营业务产业概况、安全生产工作特点等。（企业名称）安全生产标准化自评报告年 月 日（企业名称）安全标准化自 评 报 告一、概述（内容）1.考核自评组织机构公司建立了自评组织，按照分工组成了考核自评小组组 长:副组长：成 员：2.自评结（内容）二、自评情况（内容）三、整改措施（内容）四、自评小结（内容）五、安全标准化自评汇总表（企业名称）安全标准化自评汇总表考评类目标准分缺项分实得分扣分备注一、企业依法生产经营70二、组织机构和安全管理制度90三、安全生产教育培训80四、设备设施安全管理265五、作业环境管理165六、安全检查与隐患排查治理80七、危险源管理50八、职业健康管理90九、事故管理与应急救援70十、绩效评定和持续改进40合计1000折算分（百分制）100自评组组长签字：日期：自评组组员签字：日期：自评打分表（参照打分标准进行自评）（涉及否决项的资料必须提供1、营业执照副本2、安全标准化管理制度和操作规程清单3、安全管理架构图及人员名录4、安全管理人员和特种作业人员证件5、特种设备汇总表（企业无特种设备可不提供）6、特种设备检测报告和使用登记证（提供）7、主要设备设施汇总表8、工厂平面图9、重大危险源资料（如无重大危险源，需提供书面证明）、场所有害因素检测报告、员工职业健康检查报告12印件13、使用易燃易爆、有毒有害物品清单14、评审需要的其他资料：组

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