医疗与护理文件记录课件

复习1、死亡过程的分期2、临终病人心理反应包括哪几个阶段？第十七章医疗与护理文件记录学习内容1、概述2、体温单的绘制

学习目标★掌握：1、医疗与护理文件的记录原则

★2、体温单的绘制★熟悉：医疗与护理文件记录的保管★了解：医疗与护理文件记录的意义第一节概述医疗护理文件？一、记录的意义信息交流评价依据教学、科研资料法律依据二、记录的原则及时准确神志清楚，双侧童孔散大=瞳邓莉莹清晰简要例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。完整不准确的记录：

*伤口大量渗出

（无具体量）

*记录的出入量是由病人或陪护提供

（病人或陪护是否能准确测量？）

*5秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数*病人诉有压痛和反跳痛（是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的）记你所做的做你所写的没有做的不能记录三.记录的保管

门诊病历：由病人保管

住院病历：由医院保管

1.规定地点放置，记录和使用后及时放回原处；2.病历应保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散和丢失；3.病人及家属不得随意翻阅、携出，有权利复印：体温单、医嘱单、护理记录单；

4.出院和死亡后的病历应整理后交医院病案室归档保存；5.各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管。

要求

放置位置病历夹护士办公室病案室病历车四、住院、出院后病历排列顺序体温单（倒排）医嘱单（倒排）入院记录诊疗计划完全病历病程记录手术记录会诊记录会诊单药物记录单各种检验和检查报告单告知书护理病历护理记录单住院病历首页住院证门诊或急诊病历住院病历首页住院证出院或死亡记录入院记录诊疗计划完全病历病程记录手术记录会诊记录会诊单药物记录单各种检验和检查报告单告知书护理病历护理记录单医嘱单（顺排）体温单（顺排）各种费用清单门诊病历第二节医疗与护理文件的书写体温单医嘱单护理记录单病室交班报告护理病历内容：体温单

目的：用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如：液体出入量、大便、手术与出入院时间等

位置：为便于查阅，在住院期间放在病案的首页

书写：通常用蓝、红色钢笔书写、用红蓝铅笔绘制曲线体温单内容（一）眉栏（二）42—40℃横线之间（三）体温、脉搏、呼吸的记录（四）底栏各项

眉

栏底栏

时间、体温、脉搏、呼吸42－40℃栏

认识体温单

填写眉栏项目张三心内科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止如果是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。手术23手术2体温单绘制411/4二、40－42℃栏

记录内容：

入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。要求：

用红色钢笔书写记录时间具体到分钟转外科手术九外六出院十四时出入院九时三十五分分死亡二时三十二时回室十时十时42℃占两格40℃

体温的绘制①体温每格为0.1℃

，用蓝笔绘画，口温为“”、肛温为“”、腋温为“×”1℃②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。体温单绘制体温的绘制④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用表示体温单绘制120/39℃100/38℃80/37℃60/36℃40/35℃

重复测试物理降温体温中断体温不升

●体温的绘制与要求

v每格0.2℃○

120/39℃100/38℃80/37℃60/36℃40/35℃（三）2.脉搏的绘制

呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。1818182022如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录AAA体温单绘制体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218体温单绘制大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。﹢0＊⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌肠用“

E”表示。①“

0/E”表示灌肠后无大便；②“

1/E”表示灌肠后大便1次；③“

1，2/E”表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。120＊﹢1，1/E体温单绘制体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、出入量用红笔记录药物过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示2000220015001300青霉素（+）TAT体温单绘制课堂小结医疗与护理文件记录的意义医疗与护理文件记录的原则医疗与护理文件记录的保管医疗与护理文件记录的书写——体温单选择题1.

体温的正确绘制不包括A.