胰岛素治疗患者的体重管理

胰岛素治疗患者的体重管理第一页，共三十五页，2022年，8月28日全球糖尿病的发展态势依然严峻IDFDiabetesAtlas.6th

edition2013年国际糖尿病联盟（IDF）第6版糖尿病地图第二页，共三十五页，2022年，8月28日糖尿病已成为我国一个重要的公共健康问题IDFDiabetesAtlas.6th

edition糖尿病患者最多的10个国家患病率（%）9.62糖尿病人数（千人）98,407.38因糖尿病死亡人数（千人）1,271.00糖尿病治疗的平均花费/人（美元）333.06第三页，共三十五页，2022年，8月28日权威指南强调：

胰岛素治疗对糖尿病管理具有重要意义医生从糖尿病患者诊断时就应向其解释胰岛素是治疗糖尿病的一种方法，是最有效也是最终必需的控制血糖方法，尤其是实现血糖长期控制。IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2012:56第四页，共三十五页，2022年，8月28日胰岛素治疗使T2DM患者体重增加更为明显Lancet.1998Sep12;352(9131):837-53ALEXWRIGHT,FRCP，DiabetesCare25:330–336,2002UKPDS33：胰岛素组(4.0kg)较氯璜丙脲(2.6kg)和优降糖(1.7kg)体重增加显著UKPDS57：胰岛素组和磺脲±胰岛素组较常规治疗组体重增加显著第五页，共三十五页，2022年，8月28日担心体重增加是患者起始和优化胰岛素治疗的主要障碍***p<0.001未使用过胰岛素有胰岛素治疗经验百分比认为病情严重体重增加害怕注射缺少灵活性糖尿病恶化Snoek

etal.HealthQual

LifeOutcomes2007;5:69***************第六页，共三十五页，2022年，8月28日胰岛素导致体重增加的机制糖尿病患者控制体重的获益胰岛素治疗患者控制体重的策略内容第七页，共三十五页，2022年，8月28日FBG超过10-12mmol/L时会出现尿糖，如果在出现明显尿糖之后开始进行胰岛素治疗，有可能导致体重增加有研究发现：FBG为15mmol/L（270mg/ml）时，血糖每降低5mmol/L（90-mg/dl）或HbA1c每降低2.5%，一年内体重将增加5kg（或2kg/HbA1c每降低1%）Diabetologia

42:406–412,1999胰岛素导致热量存储：减少能量经尿液流失第八页，共三十五页，2022年，8月28日胰岛素是促合成激素肌肉糖元分解葡萄糖转运蛋白质合成肝脏糖异生肝糖生成肝糖分解葡萄糖转运蛋白质合成脂肪生成脂肪组织脂质合成脂解作用葡萄糖转运蛋白质合成第九页，共三十五页，2022年，8月28日外源性胰岛素不能模拟生理性分泌——低血糖风险增加生理性胰岛素分泌外源性胰岛素（皮下注射人胰岛素R+NPH）基础胰岛素作用曲线夜间回落较慢，导致低血糖胰岛素（mU/l）时间（箭头表示进餐）第十页，共三十五页，2022年，8月28日低血糖与体重增加体重增加可能是发现低血糖风险的一个指标DiabetesObes

Metab

2005;7:73–8229例患者发生了严重低血糖，体重增加了6.8kg，比没有发生严重低血糖的患者多增加了2.2kg(p<0.05)

DiabetesCare2001;24:1711–1721(DCCT)食欲增加是低血糖的一个早期、不自觉的适应性反应TrentEndocrinol

2003;2:33–47为预防低血糖而防御性进食、报复性进食，导致体重增加DiabetesObesMetab2007;9:799–812第十一页，共三十五页，2022年，8月28日外源性胰岛素使外周组织过度胰岛素化——

发挥更强的促合成作用胰岛分泌的胰岛素首先通过肝脏，因此在到达组织之前，大部分胰岛素已被肝脏清除外源性胰岛素首先到达脂肪组织，然后才进入肝脏发挥作用体循环脂肪肌肉抑制内源性葡萄糖生成作用减弱对脂肪分解的抑制脂肪生成外周葡萄糖摄取外源性胰岛素“过度胰岛素化”门脉系统第十二页，共三十五页，2022年，8月28日胰岛素导致体重增加的机制糖尿病患者控制体重的获益胰岛素治疗患者控制体重的策略内容第十三页，共三十五页，2022年，8月28日减重可以有效改善胰岛素敏感性12名血糖正常的受试者BMI

33.4±1.1kg/m26周低能量饮食（1680KJ）正糖钳夹试验计算葡萄糖代谢清除率（glucosedisposal）Franssila-Kallunki

A,et

al.Am

JClin

Nutr.1992;55(2):356-61.胰岛素敏感性第十四页，共三十五页，2022年，8月28日减重有助于改善T2DM患者的血糖控制体重的降幅(kg)体重FPG对10项研究进行系统回顾分析血糖的降幅(%)Andersonetal.JAmColl

Nutr

2003;22:331–9第十五页，共三十五页，2022年，8月28日T2DM患者减重可以带来降糖外多重获益1.AndersonandKonz.Obes

Res

2001;9(Suppl.4):326S–34S;

2.Andersonetal.JAmColl

Nutr

2003;22:331–9仅仅减少1kg体重，就可以使：

女性CVD风险6%，男性CVD风险3%1收缩压

1mmHg，舒张压

1mmHg2

TC1%，

LDL-C0.7%，

TG~2%，

HDL-C0.2%1血糖3%或0.3mmol/L1第十六页，共三十五页，2022年，8月28日适度减重可以减少糖尿病发生率AdaptedfromDiabetesPreventionProgramResearchGroup.NewEngl

JMed2002;346:393–403安慰剂二甲双胍生活方式干预累计糖尿病发生率（%）年体重减轻~1kg/年X4年降低58%糖尿病风险第十七页，共三十五页，2022年，8月28日T2DM患者适当减轻体重，可以降低死亡率总死亡的风险比减重分级（kg）体重降低9-13kg时死亡率的降幅最大死亡人数Dixonetal.JAMA2008;299:316–23;Williamsonetal.DiabetesCare2000;23:1499–5044970名超重的糖尿病患者，基线BMI≥27kg/m2第十八页，共三十五页，2022年，8月28日国内外指南均强调要关注糖尿病患者的体重中国T2DM患者BMI控制目标：24kg/m2超重/肥胖患者减重的目标是3-6个月减轻体重5%～10%适度的减少体重(5–10%)有助于实现血糖控制目标。因此，推荐设定减重的目标，或者维持体重不变。《中国2型糖尿病防治指南》2013年版，征求意见稿ADAandEASD.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.第十九页，共三十五页，2022年，8月28日胰岛素导致体重增加的机制糖尿病患者控制体重的获益胰岛素治疗患者控制体重的策略内容第二十页，共三十五页，2022年，8月28日胰岛素治疗患者控制体重的策略生活方式的干预选择较少增加体重的药物治疗第二十一页，共三十五页，2022年，8月28日生活方式干预仍为糖尿病防治的基石生活方式干预可减轻体重，增加患者的胰岛素敏感性合理指导患者饮食适当体育锻炼生活方式干预及规律的体重监测结合CurioniCC,LourencoPM.IntJObes(Lond)2005;29:1168–1174.第二十二页，共三十五页，2022年，8月28日考虑胰岛素与二甲双胍等其他口服降糖药的联用胰岛素治疗时选择体重增加小的新型胰岛素制剂胰岛素类似物更好的模拟生理性胰岛素模式，低血糖相关的体重改变更少地特胰岛素在减少体重增加方面具有更好的表现选择较少增加体重的胰岛素制剂第二十三页，共三十五页，2022年，8月28日Hollanderetal.Diabetologia

2012;55:1-538:EASDposter939.试验目的：比较T2DM患者起始胰岛素治疗时低强度饮食干预与基本生活方式建议对体重的影响试验人群：超重或肥胖的、未使用过胰岛素的T2DM患者

评价体重变化与基线BMI间的关系试验设计：地特胰岛素+低强度饮食干预组（IDet+Diet）；地特胰岛素组（IDet）地特胰岛素剂量调整方案：FPG>5.0mmol/L增加3U4.0——5.0mmol/L(控制目标)剂量不变FPG<3.9mmol/L减少3U营养师访问面对面电话联系-20246810121418202226筛查周随机化试验结束DIETTM试验：地特胰岛素与体重第二十四页，共三十五页，2022年，8月28日IDet+Diet

IDet∆=0.49kg

p=0.132-0.56kg-1.05kg全分析集，LOCF,非线性回归分析DIET™:试验结束时的体重改变Hollanderetal.Diabetologia

2012;55:1-538:EASDposter939.1.00.50.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5[25–30][30–35][35–40][40–45]

BMI分级（kg/m2）体重改变与基线相比的体重改变(kg)复合终点：HbA1c<7.0%且体重增加<0.5kg患者（%）第二十五页，共三十五页，2022年，8月28日观察性研究：地特胰岛素的体重优势随BMI增加而增加*P<0.001；ns=notsignificantBMI分级(kg/m2)平均体重变化(kg)PanCYetal.ChinJInternMed.2013,52(1):11-15PhilipHome,etal.73rdADA.Poster963nsBMI分级(kg/m2)平均体重变化(kg)<25.0≥35.01.0-0.3-1.4-2.2SOLVETMA1chieve®第二十六页，共三十五页，2022年，8月28日地特胰岛素减少体重增加的可能机制可溶性制剂，与白蛋白可逆性结合减少摄食增加大脑对胰岛素的应答作用于调节饱腹感的激素减少能量摄入相对于肝脏，减少外周组织的渗透量减少外周脂肪生成第二十七页，共三十五页，2022年，8月28日在输注速率和剂量上，地特胰岛素

都高于人胰岛素。这是为了保证地特胰岛素

和人胰岛素两组，在葡萄糖输注速率上达到一致，以使得血糖水平保持在正糖钳夹试验需要的范围内。Hallschmid

etal.Diabetes2010;50(4):1101–7高胰岛素1）人胰岛素，推注17.75mU/kg,输注1.0mU/kg/min,90min2）地特胰岛素

,90mU/kg

,输注2.0mU/kg/min,90min(至少间隔一周)正糖钳夹单盲、受试者个体内比较的研究15例,健康男性平均年龄28.5岁，平均BMI23.1kg/m2EEG试验后提供4,650kcal的标准化自助餐地特胰岛素增加大脑对胰岛素的应答：试验设计第二十八页，共三十五页，2022年，8月28日人胰岛素地特胰岛素人胰岛素地特胰岛素在血糖控制相同的情况下,地特胰岛素

使受试者大脑直流电位负向移动Hallschmid

etal.Diabetes2010;50(4):1101–7地特胰岛素使大脑直流电位负向移动第二十九页，共三十五页，2022年，8月28日地特胰岛素减少食物摄入量Hallschmid

etal.Diabetes2010;50(4):1101–7总摄入量碳水化合物脂肪蛋白质人胰岛素地特胰岛素食物摄入量（kcal）第三十页，共三十五页，2022年，8月28日地特胰岛素减少体重增加的可能机制可溶性制剂，与白蛋白可逆性结合减少摄食增加大脑对胰岛素的应答作用于调节饱腹感的激素减少能量摄入相对于肝脏，减少外周组织的渗透量减少外周脂肪生成第三十一页，共三十五页，2022年，8月28日在T1DM患者中比较地特胰岛素和NPH治疗患者的能量摄入和消耗Zachariahetal.DiabetesCare2011;34(7):1487–91地特胰岛素+门冬胰岛素治疗16周NPH+门冬胰岛素治疗16周随机交叉23名T1DM患者,BMI≤40kg/m2，HbA1c≥7.0-11%，基础-餐时胰岛素治疗≥3个月地特胰岛素+门冬胰岛素治疗16周NPH+门冬胰岛素治疗16周治疗结束第三十二页，共三十五页，