内科课件-肾小管间质性肾炎

肾小管间质性肾炎1基本信息张某女51岁退休2主诉血肌酐升高4个月，乏力伴恶心、呕吐10天3现病史2014-02感冒后尿蛋白+Cr219umol/L

诊断：急性肾炎泼尼松30mg*7d减量：1片/周维持剂量5mg/2d

口服金水宝肾衰宁2014-04-0324h尿蛋白419.2mgCr119.6umol/LBUN7.15mmol/L4现病史2014-06-21尿潜血+尿蛋白+白细胞+24h尿蛋白542.5mgCr804umol/LBUN26.37mmol/LHGB109g/L2014-06-22门诊Cr807umol/LBUN24.87mmol/LHGB102g/L

乏力恶心呕吐尿量2500ml/d

诊断：慢性肾功能不全5既往史个人史婚育史家族史以上无特别6体格检查T36.4℃P79次/minR18次/minBP132/71mmHg体重76kg身高162cm7体格检查颜面部无水肿双下肢无水肿双肾区无叩痛8初步诊断慢性肾功能不全910112014-06-25BP116/67mmHgHR84次/min双眼睑轻微水肿慢性肾功能不全护肾护胃止吐改善贫血122014-06-26BP110/66mmHgHR80次/min双眼睑轻微水肿彩超：双肾弥漫性肾实质损害1314151617181920212223尿常规：葡萄糖++

潜血+

蛋白+

白细胞+-24诊断：慢性肾功能不全深静脉置管并透析肾穿刺活检252627282014-06-29颈深静脉置管2014-07-02肾穿刺活检2930313233342014-07-09病理结果肾间质-肾小管损伤（间质性肾炎伴急性肾小管坏死）肾小球轻微病变甲强龙40mg+美卓乐8mg3536372014-07-12Cr仍高，血液透析383940412014-07-18已血透3次，Cr明显下降可停止血透，继续口服药物424344肾小管间质性肾炎肾小管间质性肾炎（TIN）是由多种病因引起、发病机制各异、以肾小管间质炎症损伤为主的一组疾病。原发性TIN：肾脏损伤主要位于肾小管和间质继发性TIN：肾小球和肾血管疾病引起肾小管和间质损伤急性TIN：肾间质水肿、炎性细胞浸润为主慢性TIN：肾间质纤维化、肾小管萎缩为主45病因感染：肾盂肾炎EB病毒螺旋体感染自身免疫性疾病：抗肾小管基底膜病TIN-葡萄膜炎综合征药物性：NAIDS抗生素代谢性疾病：高尿酸血症高钙血症低钾血症胱氨酸血症高草酸尿遗传性疾病：巴尔干肾病血液系统疾病：镰状细胞病轻链病淋巴瘤其他：放射性肾病、铅中毒46发病机制肾小管上皮损伤→受损的小管上皮细胞、受刺激的组织巨噬细胞（抗原呈递细胞）→激活T细胞→募集炎症细胞→间质纤维化47病理肾间质水肿，灶性或弥漫性炎细胞浸润肾小管上皮细胞变性、坏死、再生肾小球和肾血管正常或病变轻微免疫荧光阴性IgG、C3可沿肾小球基底膜呈线样或颗粒样沉积电镜肾间质中可见大量胶质纤维束48临床表现少尿性或非少尿性急性肾损伤可伴发热、皮疹、关节痛合并肾小管功能损伤：Fanconi综合征肾小管性蛋白尿水、电解质和酸碱紊乱49临床表现药物相关性TIN：用药后10-20天肾功能不全少尿性或非少尿性急性肾损伤，部分伴腰痛，一般无高血压和水肿。过敏：合并发热，皮疹，外周血嗜酸性粒细胞增多者，IgE水平升高，非特异性关节痛。NAIDS：老年女性无过敏症状及体征合并大量蛋白尿、镜下血尿及白细胞、可见白细胞管型50临床表现特发性：青年女性疲乏发热皮疹肌肉疼痛眼部葡萄膜炎淋巴结肿大伴轻、中度蛋白尿急性非少尿性肾损伤实验室检查：贫血、嗜酸细胞增多、血沉快、C反应蛋白升高、高γ球蛋白血症51实验室和辅助检查尿液镜下血尿蛋白尿白细胞尿肾功能尿β2微球蛋白、α1球蛋白、NAG、溶菌酶增多尿葡萄糖、氨基酸、碳酸氢盐、磷酸盐增多Cr、BUN高血常规嗜酸性粒细胞增多辅助检查

B超：双肾大小正常或增大52诊断尽早肾活检，与急性肾小管坏死相鉴别。急性TIN：肾间质细胞浸润、水肿，肾小管上皮细胞损伤、变性急性肾小管坏死：肾小管上皮细胞坏死、脱落为主，细胞浸润、肾间质水肿不明显53治疗消除诱因停用引起TIN的药物，加强对产生代谢毒物的原发性疾病治疗；控制引起TIN的免疫性疾病，积极控制感染支持、对症治疗休息，充足的热量和合理的蛋白质摄入，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，有效控制血压、纠正贫血等，参照慢性肾脏病的一体化治疗。54治疗免疫抑制剂特发性急性TIN，免疫疾病引起的急性TIN，药物相关性急性TIN停用敏感药物后，感染相关性急性TIN控制感染后肾功能无改善，肾间质炎性细胞浸润、纤维化不明显肾上腺皮质激素治疗（泼尼松，60mg/d，10-14d；或甲泼尼龙，0.5-1g静脉点滴3d），治疗时间不＞4-6w

新型免疫抑制剂：霉酚酸酯等55治疗血液净化治疗出现明显尿毒症症状，有血液净化治疗指