内科学教学课件：第一章 泌尿系统疾病总论

第一章泌尿系统疾病总论目录肾脏的解剖结构肾脏的生理功能肾脏疾病的评估肾脏疾病常见综合征肾脏疾病的诊断及治疗进展和展望人体两个肾脏，分别位于左、右腹膜后脊柱两旁肾单位是肾脏最基本的结构和功能单位，每个肾脏约有100万个肾单位肾脏血流供应丰富，约占全身血量25%，有丰富的毛细血管网肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾小球是肾单位的重要组成部分，包括肾小球毛细血管丛和肾小囊。肾小球毛细血管丛由内皮细胞、脏层上皮细胞、系膜细胞、基底膜及系膜组成肾小管由近曲小管、髓袢降支及升支、远曲小管及集合管组成肾单位结构CBA肾小球的基本结构肾小球滤过膜滤过膜组成：内皮细胞、基底膜、上皮细胞分子屏障、电荷屏障调节肾小球选择通透性合成肾小球基底膜支持肾小球毛细胞血管功能足细胞初级突起细胞体足突足细胞构成及功能肾的生理功能肾小球滤过功能：排除代谢废物和水肾小管重吸收功能：调节水、电解质肾脏的内分泌功能：分泌各种激素如EPO等肾小球滤过功能代谢产物排泄的主要形式.含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌，部分经肾小球滤过排出。肾小管重吸收功能

每日原尿180L，其中电解质成分与血浆相似

每日尿量仅1.5L，99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收近端肾小管:滤液的重吸收Na+通过Na+-K+-ATP酶吸收HCO3-和CL-随Na+一起转运有机酸、尿酸、药物肾小管上皮细胞主动摄取分泌到肾小管腔随尿排出

葡萄糖100％

氨基酸100％

重吸收

HCO3－90％

水、NaCl70％髓袢:尿液的浓缩和稀释远端肾小管:调节尿液最终成分肾小管重吸收功能肾脏内分泌功能1、血管活性激素﹙作用肾本身﹚：

肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽、内皮素、利钠肽、类花生酸类物质2、非血管活性激素﹙作用全身﹚：

1-α羟化酶EPO肾脏疾病的评估（一）估计疾病病程（二）尿液检查（三）肾小球滤过率测定（四）影像学检查（五）肾活检估计疾病病程

急性？慢性？血尿（红细胞尿）在确立血尿之前一定要排除假性血尿假性血尿的原因月经血剧烈运动、发热等尿道插管或尿道周围病变血红蛋白尿或肌红蛋白尿药物和（或）食物影响

诊断标准≥3个RBC/HFP≥8000/ml≥10万/1小时≥50万/12小时

血尿的定位诊断相差显微镜下尿红细胞容积分布曲线肾小球源性畸形红细胞非对称曲线尿峰值RBC容积＜静脉峰值RBC容积非肾小球源性均一形态正常红细胞对称曲线尿峰值RBC容积＞静脉峰值RBC容积畸形红细胞蛋白尿定义蛋白尿：24小时尿蛋白持续超过150mg/d或尿蛋白／肌酐>200mg/g微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄在30～300mg生理性蛋白尿健康人，无实质性肾脏病，一般量＜1g/d，去除诱因后蛋白尿可消失。功能性：轻度、暂时，常因发热、运动或充血性心衰诱发。体位性：常见于青少年，常于直立、脊柱前凸位时发生，卧位时蛋白尿消失。病理性蛋白尿肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜的损伤。选择性蛋白尿-病变轻，仅有白蛋白滤过；非选择性蛋白尿-病变重，主要是IgG等高分子蛋白无选择性滤过。肾小管性蛋白尿：肾小管重吸收障碍，导致β2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白排出。一般＜2g/24h。溢出性蛋白尿：血中低分子蛋白如轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高时超过肾小管吸收阈值，可从尿中排出，见于MM、血管内溶血、横纹肌溶解等。蛋白尿诊断有无肾损伤的主要依据是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的独立危险因素尿蛋白>150mg/24h

或随机尿蛋白/尿肌酐>200mg/g尿白蛋白30~300mg/24h蛋白尿微量白蛋白尿白细胞尿、脓尿、细菌尿

白细胞尿：白细胞>5个/HP

或>40万/1小时尿或>100万/12小时尿脓尿：蜕变的白细胞（脓细胞）尿细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，涂片每个高倍镜视

野均可见细菌，或培养菌落计数超过10万个/ml时，称为细菌尿。管型尿蛋白质在肾小管内凝固而形成，与尿蛋白的性质和浓度、尿Ph、尿量有关，宜采集晨尿标本检查肾功能检查血清肌酐检测临床常用方法，检测快速简便，但敏感性较低，常于肾小球滤过功能损害50%时才开始升高。同时，血清肌酐浓度还受性别、年龄、肌肉量、蛋白质摄入量、某些药物影响主要为评估肾小球滤过功能，目前检测方法中按其准确性由低至高依次为血清肌酐、肾小球滤过率（eGFR）、内生肌酐清除率、同位素及菊糖清除率测定等方法估算的肾小球滤过率eGFR（estimatedGFR）有多个公式可用于估算GFR，包括MDRD公式、Cockcroft-Gault公式和慢性肾脏病流行病学研究（CKD-EPI）公式内生肌酐清除率根据血肌酐浓度和24小时尿肌酐排泄量计算。在血液透析和腹膜透析等接受肾脏替代治疗的病人，残余肾功能的检测需要测定内生肌酐清除率菊糖清除率和同位素测定菊糖清除率既往被作为肾小球滤过率测定的金标准，但是因为操作烦琐等原因无法在临床常规应用。目前临床上可用同位素方法测定肾小球滤过率，其准确性接近菊糖清除率，可用的同位素标记物质有99mTc等肾功能检查影像学检查B型超声波静脉尿路造影CTMRIDSA放射性核素检查MRI泌尿系统水成像DSA图片DSA图片

CT腹部血管造影病理学检查肾穿刺活检组织病理检查一般包括光镜、免疫荧光、电镜3项检查，特殊检查需要通过特殊染色，如刚果红等。对多种肾脏疾病的诊断、病情评估、判断预后和指导治疗非常有价值肾穿刺活检适应证原发性肾脏病急性肾炎综合征:少尿1周以上或进行性尿量下降伴肾功能进行性恶化者：常规治疗2月以上但病情无好转者：急性肾炎综合征伴大量蛋白尿者原发性肾病综合征：除初治的儿童外，原发性肾病综合征的病人都应该进行肾穿刺活检，以了解其病理类型并根据病理类型进行治疗慢性肾小球肾炎无症状性血尿：对于无症状性血尿病人是否进行肾活检临床上一直存在争论无症状性蛋白尿：如果病人的蛋白尿量持续超过1g/d且临床诊断存在困难时，应建议病人进行肾穿刺活检病理学检查肾穿刺活检适应证继发性或遗传性肾脏病临床上存在疑问而不能确诊时应尽早进行肾穿刺活检。另外，临床上虽已确诊，但病理学资料对指导治疗或评估预后有重要意义时，也可进行肾穿刺活检急性肾衰竭对病因不明、临床表现不典型、无法解释肾功能急剧下降原因的急性肾衰竭病人。而对于在慢性肾脏病基础上出现的急性肾衰竭病人也应尽早进行肾穿刺活检移植肾肾功能出现减退但病因不明者：怀疑原来的肾脏病在移植肾中复发者：严重排异反应决定是否行肾切除者病理学检查明显出血倾向重度高血压孤立肾固缩肾精神病或不配合操作病理学检查肾穿刺活检禁忌症（绝对禁忌症）肾活检正常肾小球a脏层上皮细胞bGBMc内皮细胞d系膜e副系膜系膜副系膜GBM内皮细胞足细胞

肾脏疾病常见综合征肾病综合征（nephroticsyndrome）大量蛋白尿（＞3.5g/d），低白蛋白血症（＜30g/L），常伴有水肿和（或）高脂血症。病因可为原发性肾小球疾病（如微小病变肾病、膜性肾病等）和继发性肾小球疾病（如糖尿病肾病、狼疮肾炎等）肾炎综合征（nephritissyndrome）以肾小球源性血尿为主要特征，常伴有蛋白尿。可有水肿、高血压和（或）肾功能损害。按起病急缓和转归，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征及慢性肾炎综合征无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orproteinuria）是指轻、中度蛋白尿和（或）血尿，不伴有水肿、高血压等明显症状急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）各种原因引起的血肌酐在48小时内绝对值升高≥26.5μmol/L或已知或推测在7天内较基础值升高≥50%或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续超过6小时慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）慢性肾脏病是指肾脏损伤或肾小球滤过率＜60ml/（min·1.73m2），时间＞3个月

肾脏疾病常见综合征肾脏疾病诊断病因诊断首先区别是原发性还是继发性肾脏疾病病理诊断通过肾穿刺活检明确病理类型功能诊断临床上对于诊断急性肾损伤和慢性肾脏病的病人，还要进行肾功能的分期诊断。根据血肌酐和尿量的变化，AKI分为1～3期，根据肾小球滤过率下降程度，CKD分为1～5期并发症诊断急、慢性肾衰竭可引起全身各个系统并发症肾脏疾病防治原则

去除诱因一般治疗免疫抑制治疗针对非免疫发病机制的治疗

防治并发症

肾脏替代治疗

去除诱因：去除感染等诱因一般治疗：避免劳累、避免肾毒性药物、采取健康生活方式、控制饮食针对病因及发病机制治疗免疫抑制治疗糖皮质激素及免疫抑制剂：抑制异常的免疫反应免疫吸附、血浆置换：清除体内自身抗体及抗原-抗体复合物针对非免疫发病机制的治疗针对高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症、蛋白尿等非免疫因素的干预治疗是保护肾脏功能的重要措施。RAAS抑制剂可降低系统血压、减轻肾小球内压力、减少尿蛋白，是肾功能保护的重要治疗措施肾脏疾病的治疗肾脏疾病的治疗并发症的防治CKD病人可有多种并发症，如高血压、心脑血管疾病、肾性贫血、骨矿物化代谢异常等，尤其是心脑血管疾病，是CKD的重要死亡原因。因此，必须重视CKD并发症的早期防治肾脏替代治疗当病人发生严重的AKI或发展至终末期肾病阶段，则必须依靠肾脏替代治疗来维持内环境的稳定。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植肾衰竭的肾脏替代治疗腹膜透析血液透析肾移植腹透液血液腹膜腹膜透析在腹腔内放入一条柔软、可弯曲的硅胶管子管子一端留腹腔，中间一段埋皮下，另一端留在腹壁外腹透管管路新鲜透析液透出液血液透析肾移植进展和展望流行病学研究我国成年人CKD的患病率为10.8%，中国南方地区为12.1%：高原地区藏族成年人群高达19.1%。这些流行病学的横断面研究揭示了中国慢性肾脏病的现状，分析和发现了全国不同地区的CKD患病率及危险因素，其结果对指导我国慢性肾脏病的早期综合防治有重要意义循证医学研究目前肾脏病领域的很多治疗手段仍然停留在经验性治疗阶段。开展精心设计、严谨实施、前瞻性多中心随机对照研究是我们面临的重要任务进展和展望转化医学研究利用现有的基因组学、蛋白质组学等技术平台，深入开展转化医学研究，探索早期预警、早期诊断的生物学标记，发现肾脏疾病发生发展的新靶点，并据此研究肾脏疾病治疗的新靶点药物，提高治疗效果小结肾的生理功能：滤过、重吸收、内分泌

肾脏疾病的评估：病程、检验、影像、病理常见综合征：肾病综合征、肾炎、隐匿、肾衰防治原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓、替代进展与展望