麻醉学课件：围术期体液平衡的监控

围术期体液平衡的监控《麻醉学》第3版第十六章一、概述二、体液平衡的监测三、体液平衡失常的处理原则一、概述（一）基本概念1.体液中的水及其平衡水占成人体重的60%细胞内液（40%）

细胞外液（20%）

组织间液（15%）

血管内液（5%）

功能性（18%）

非功能性（1~2%）一、概述（一）基本概念2.体液中的电解质及其平衡体液电解质平衡是指细胞内外电解质组成及量在一定范围内平衡状态。

电解质细胞内液组织间液血浆

阳离子

Na+10145142K+1594.14Mg++4011

Ca++12.42.5

阴离子

CL-3117104HCO3-72724

蛋白质450.114

其他1548.47.5

总计209152.5149.5一、概述（一）基本概念3.水、电解质平衡的调节（1）口渴机制（2）抗利尿激素（ADH）（3）醛固酮（4）心房钠尿肽（ANP）（5）甲状旁腺素一、概述（一）基本概念4.渗透平衡及其与水、电解质的关系渗透渗透压（晶体/胶体）渗透浓度渗透平衡

细胞内液/细胞外液

血浆/组织间液

一、概述（一）基本概念5.酸碱平衡Henderson-Hasselbalch方程:pH=6.1+log[HCO3-/(PCO2

╳0.03)]酸碱平衡：机体维持体内[H+]稳定的过程酸碱平衡的调节：

缓冲系统、呼吸和肾脏电解质溶液中的阳电荷数等于阴电荷数H++HCO3－→H2CO3→CO2↑+H2OOH－+H2CO3→HCO3－+H2O二、体液平衡的监测病史（创伤、呕吐、腹泻等）一般性监测

症状：口渴、精神状态

体征：皮肤凹陷/水肿、眼球、颈静脉、呼吸音动脉压与心率尿量中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)其他检查（脉搏血氧饱和度、心输出量等）（一）体液量的监测血清电解质监测（Na+、K+）血气监测

pH、PaCO2、HCO3-、BEECG监测

低钾：U波；T波改变

高钾：T波高尖、QRS增宽二、体液平衡的监测（二）电解质及酸碱平衡常用的酸碱平衡指标pH：动脉血pH测定值反映内环境的酸碱状态，7.35-7.45HCO3-：反映代谢指标，包括AB和SB，AB正常22-27nmol/LPaCO2：评价肺泡通气功能，呼吸性酸碱指标，36-44mmHgBE:37ºC、PaCO2、血红蛋白充分氧合、pH7.40所需的酸碱量AG:阴离子间隙，阳离子和阴离子总浓度之差，8-16nmol/L常见酸碱失衡的各指标变化类型pHHCO3-PaCO2代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼酸合并代酸N

N呼碱合并代酸N呼酸合并代碱N呼碱合并代碱NN二、体液平衡的监测（三）渗透压的监测测定法计算法（P147）三、体液平衡失常的处理原则（一）水、电解质平衡失常水、钠平衡失常（1）低钠血症血清钠浓度<135mmol/L高渗性低钠血症等渗性低钠血症低渗性低钠血症

高容量性低钠血症（如TURP）

等容量性低钠血症

低容量性低钠血症三、体液平衡失常的处理原则（一）水、电解质平衡失常水、钠平衡失常低钠血症处理原则治疗病因纠正低钠血症（脱髓鞘病例）

钠需要量（mmol）=体重（kg）╳(140-Na+)

╳0.6③维持血容量④补钾、补镁、纠正酸碱平衡失调三、体液平衡失常的处理原则（一）水、电解质平衡失常水、钠平衡失常（2）高钠血症血清钠浓度>145mmol/L高容量性高钠血症（医源性）等容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）三、体液平衡失常的处理原则（一）水、电解质平衡失常水、钠平衡失常高钠血症处理原则治疗原则：给予利尿剂和低张晶体液，恢复细胞外液正常的渗透浓度和容积，排除多余的钠。纠正高钠血症，降低血浆渗透浓度维持血容量三、体液平衡失常的处理原则（一）水、电解质平衡失常钾平衡失常（1）低钾血症血清钾浓度<3.5mmol/L慎用进一步降低血钾的药物和治疗病因治疗补钾

口服

静脉：

④纠正酸碱失衡补钾监测尿量，无尿谨慎先快又慢，最大浓度20mmmol/L监测ECG酸中毒时，纠正酸中毒前补钾碱中毒纠正低钾后可纠正三、体液平衡失常的处理原则（一）水、电解质平衡失常钾平衡失常（2）高钾血症血清钾浓度>

5.5mmol/L限制摄入治疗原发疾病钙剂:对抗高钾的心脏抑制促进钾向细胞内转移（胰岛素、碳酸氢钠）促进钾排泄（利尿剂）、肾脏替代三、体液平衡失常的处理原则（二）体液渗透平衡失常1.血液低渗状态血浆渗透浓度<280mOsm/kg

治疗原则：治疗原发疾病的同时，减少水的摄入，适当补充所缺的溶质。2.血液高渗状态血浆渗透浓度>310mOsm/kg

治疗原则：去除病因，增加低渗晶体液或水的摄入或输入，消除额外的溶质。三、体液平衡失常的处理原则（三）酸碱平衡失常1.单纯型代酸、代碱、呼酸、呼碱2.复合型代酸+呼酸、代酸+代碱+呼酸3.处理原则

病因治疗占首位

致命性酸碱失衡应及时调整至安全范围

慢性酸碱失衡逐步调整至适合生存

同时应注意水、电解质失衡的纠正不同血浆氢离子浓度的临床意义临床情况[H+](nmol/L)pH临床意义酸血症>100<7.0可致命

酸血症50~807.10-7.30明显异常正常40±47.40±0.04正常碱血症20~307.44~7.69明显异常碱血症<20>7.7可致命三、体液平衡失常的处理原则（四）围术期液体治疗1.液体补充量的评估

手术中的液体量

手术后的液体量

（1）基础生理需要量（1）基础需要量

（2）术前累计丢失量

（2）额外丢失量（3）术中的损失量

（4）药物引起的血管扩张（5）第三间隙缺失三、体液平衡失常的处理原则（四）围术期液体治疗2.液体治疗的处理原则

（1）优先补充血容量（血流动力学稳定）（2）术中失血的处理（RBC、血浆、血小板）（3）合理选择溶液制剂三、体液平衡失常的处理原则（四）围术期液体治疗2.液体治疗的处理原则

（4）确定输液的顺序与速度体液缺失的程度输入液体的种类（晶体/胶体）病情（心肺功能）监测结果（看-评-调）动态目标导向液体治疗李xx，女，52岁，70Kg，肝胆（一）-07床，住院号：1388785。因“发现肝硬化6+月，意识障碍7+小时”于2016年4月13日入我院术前诊断：1.急性肝衰竭终末期2.肝性脑病（III期）3.自身免疫性肝炎后肝硬化失代偿期4.脾功能亢进5.自发性细菌性腹膜炎6.肺部感染7.肝肺综合症

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期PH7.55-7.467-7.4157.452-7.3577.27-7.25-7.26-7.3PaCO231.8-39.3-4035.1-3743.6-44.1-39.6BE6-5-1-1~-5-7~-9~-10~-7HCO3-28-29-2624-2120-18-17-19Na+141-139139-142136-141-144K+3.4-3.0-3.34.13.4-3.5-3.6Ca2+1.17-1.190.99-1.091.11-1.74-1.07-1.02Mg2+1.13-0.84-1.120.93-0.940.15-0.89-0.88-0.75GLU6.8-12.69.2-7.711.5-8.8-9.8血气、电解质、酸解平衡

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期合计FFP

200ml100ml300ml全血

1600ml400ml

2000ml4000ml冷沉淀