全科医学课件：第四章 以人为中心的健康照顾1

第四章以人为中心的健康照顾第一节患者与疾病—两个不同的关注中心第二节以人为中心的健康照顾第三节健康信念模式与健康照顾内容目录第一节患者与疾病：两个不同的关注中心一、医师的关注中心二、生物医学模式——以疾病为中心三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心Case1

患者，男性，52岁，工人。十年前发现血压升高，服用2种降压药物，服药不规律，血压控制在150/90mmHg左右。吸烟20支/天。近1年来出现过数次胸闷、心前区不适，心脏专科医生诊断为冠心病。近半年来胸闷发作次数增多，血压也上升至160/95mmHg左右。

一、医师的关注中心心脏专科医生1、病人住院行冠状动脉造影2、必要时放置支架3、增加一种降压药物病人担心费用问题而焦虑一、医师的关注中心全科医师鼓励患者倾诉内心感受通过心理疏导给予支持、鼓励，劝其戒烟，给予适当的抗焦虑药同时让患者坚持规律服药数周后，病人睡眠改善，焦虑情绪缓解，血压降至正常，胸痛发作次数明显减少一、医师的关注中心

两个中心

person-centeredcare

一、医师关注的中心专科医疗全科医疗以人为本以疾病为中心

一、医师的关注中心

疾病载体生物心理社会强调生物体的健康，忽视病人的需求整体观人体是一个多层次的整体患者是疾病的载体强调健康与疾病同人的关系古代医学模式近代生物医学模式生物-心理-社会医学模式

一、医师的关注中心

二、生物医学模式----以疾病为中心以疾病为中心的医疗手段二、生物医学模式----以疾病为中心把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法以疾病为中心来解释患者的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体重要缺陷---将疾病从患者的社会文化环境中抽离

二、生物医学模式----以疾病为中心

生物医学模式的优点以生物科学为基础，具有客观性和科学性理论和方法简单、直观，易于掌握资料如实验室检查，活体或尸体解剖结果可以得到科学方法的确认使医生治愈许多原来致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾病二、生物医学模式----以疾病为中心

生物医学模式的缺点1.以疾病为中心，忽视了病人的需求

医师在搜索疾病证据，解释症状和体征的过程中，存在下列问题：对病人心理和社会问题不予评价，如生命质量，社会习俗和文化忽略病人主观感受需求，诊疗过程机械化、失人性化二、生物医学模式----以疾病为中心2.医患关系疏远，病人依从性降低病人被动接受检查处理医师的关注重点在于疾病的病理生理变化对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降低

3.医师思维的局限和封闭强调症状、体征和实验室检查的客观意义忽略与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素导致促进健康的措施收效不佳二、生物医学模式----以疾病为中心三、生物-心理-社会医学模式——以人为中心（一）生物-心理-社会医学模式是人类医学发展的必然趋势20世纪中期以前，主要疾病是各种传染病和营养不良随生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题

三、生物-心理-社会医学模式——以人为中心（一）生物-心理-社会医学模式是人类医学发展的必然趋势

公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高、“家庭瓦解”等，是许多心因性疾病的心理社会因素必须把人作为生态系统的组成部分（包括自然环境和社会环境）从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病采取综合的措施来防治疾病，促进人类健康。服务对象：包括病人、有健康问题需要帮助的人人有自然性和社会性人的自然性由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成最终人又分解成这些物质回归自然自然物质构成人的微观世界（microcosmicworld），可用自然科学方法研究、量化和精确测定三、生物-心理-社会医学模式——以人为中心（二）患者的宏观和微观世界人的社会性特定背景（个人背景、家庭、社区、社会）特定的社会关系（人-人、-家庭、-社区、-社会、-国家、-生态环境等）特定背景和关系构成人的宏观世界，属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴社会性受法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响是一个复杂的、多元的、难以量化的世界三、生物-心理-社会医学模式——以人为中心

人社心类会理……

学学学解微生生剖生理物……学物学学学学

病人背景生物医学模式(疾病为中心)

生物心理社会医学模式(以人为中心)生

环社国社文家经态境会家区化庭历系器组细分统管织胞子

疾病定位生

环社国社文家经态境会家区化庭历生

环社国社文家经态境会家区化庭历个人（二）患者的宏观世界和微观世界

（三）以人为中心的健康照顾基本点——进入患者的世界，了解人的个性在生物医学模式中，患者是待修理的机器，疾病是机器上损坏的零件，医师是负责修理各种零部件的工程师

（三）以人为中心的健康照顾基本点

生物-心理-社会医学模式是以人的整体健康为最终目标，疾病是患者的一部分而并非全部，患者的需求和期望与生理疾病同等重要。

（三）以人为中心的健康照顾基本点

全科医师在向患者提供以人为中心的健康照顾时就需要进入患者的世界中去，了解患者的宏观和微观世界，同时了解患者的个性

理由一

患者是一个身心统一的整体，是具有生理功能和心理活动的生物体，精神和躯体是不可分割的，是生命活动中相互依赖、相互影响的两个方面，共同作用于机体的健康。因此全科医师不仅需要了解患者的病理、生理过程，还需要了解患者的心理过程。（三）以人为中心的健康照顾基本点

理由二

每个人都有其独特的个性和社会背景，这些也将对人的健康产生影响。如果不了解患者的个性、背景和关系，就不可能完整地认识患者，也就无法全面了解和理解患者的健康问题，更不用说解决这些问题了。（三）以人为中心的健康照顾基本点

（三）以人为中心的健康照顾基本点

全科医师要了解患者所患的疾病，更要了解所患疾病的患者。在健康服务的过程中，全科医师不是作为旁观者和指挥者，而是作为与患者处于平等地位的医患互动模式的一部分而发挥作用，是维护人的整体健康和提高人的生命质量的艺术家

（四）全科医师的“患者”范畴1.“疾病”、“病患”和“患病”的不同概念

疾病disease病患illness患病sickness——医学术语，指可以判明的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定疾病disease（四）全科医师的“患者”范畴

——有病的感觉，指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实患有躯体疾病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调

病患illness（四）全科医师的“患者”范畴

——指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康状态

患病sickness（四）全科医师的“患者”范畴一旦癌症进展如肝癌，但由于是早期，他未觉得有什么不适，即并无“病患”，因而未就医，别人也不知情，因此没有人知道他“患病”，他也不被别人视为“患者”。

出现症状〔病患〕而就医，确诊为肝癌〔疾病〕，那么他就“患病”了。由此可见，这三种情况可以单独、同时或交替存在。（四）全科医师的“患者”范畴（四）全科医师的“患者”范畴

生物医学模式强调“疾病”生物-心理-社会医学模式则强调以“患者为中心”对三种情况同等对待，应当具有三种眼光---用显微镜检查患者身体、器官上可能的病灶---用肉眼审视目前的患者，了解其患病的体验---用望远镜观察患者的身后，了解其患病的社会背景情况Disease(疾病：生物学异常)Illness(病患：有病的感觉)Sickness(患病：社会承认)(三者可单独、同时、交替存在)患者医师显微镜：细胞………..Disease肉眼：人……………Illness望远镜：社会背景…..Sickness就医目的期望情感科学与艺术的结合患者的需求与医师的眼光（四）全科医师的“患者”范畴

2.全科医生的责任和面临的挑战专科医院

疑难杂症

全科医疗

常见病、

慢性病、轻症患者及健康人群

生物医学

全科医师所处理的不限于健康问题的类型，甚至不局限于严格定义上的健康问题，而且全科医生不会因为疾病的治愈，疗程的结束或疾病的不可治性而中止服务

因此，全科医师必须与服务对象建立起互动式的医患关系，提供人格化的服务或称人格化的照顾（personalizedcare）2.全科医生的责任和面临的挑战

全科医生的责任不仅是对病种或知识技术负责，更必须对人负责全科医师的责任还在于维护其服务人群的健康，这就要求全科医师有群体观念，熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人文地理等，这样有助于全科医师有的放矢地工作，提高其服务人群的生命质量2.全科医生的责任和面临的挑战

生物医学模式采用客观和实证主义方法，而生物-心理-社会医学模式要求全科医师不但要重视这种客观现象，更要重视服务对象的主观感受，重视病人的生命质量2.全科医生的责任和面临的挑战

全科医师是“守门人”，也是卫生资源的管理者。要求全科医师具有预防观念和卫生经济学观念，通过预防疾病和杜绝浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用

2.全科医生的责任和面临的挑战

全科医师的服务对象包括病人、亚健康和健康的人群。不同的人群有着不同的医疗保健需要，全科医师必须根据服务对象的不同需要提供预防、保健、医疗、康复等服务2.全科医生的责任和面临的挑战全科医生的任务三级预防

一级预防：无病预防

易感受期

二级预防：有病早查早治

征候前期+临床早期

三级预防：既病防治

临床中后期+濒死期针对慢性病的三级预防战略主要承担者是立足于社区的全科医生

第二节以人为中心的健康照顾

一、全科医师应诊中的四项主要任务

二、以患者为中心的接诊模式

三、全科医疗的问诊方式

一、全科医生应诊中的4项主要任务

Case2

女性，68岁，有糖尿病史10年，高血压病史近20年，口服药物控制血糖和血压，偶尔测空腹血糖在9mmol/L左右，血压在150/90mmHg左右，近1月来因口干、体重下降前来就诊，测空腹血糖为16.8mmol/L。

1、确认和处理现患问题---核心任务一、全科医生应诊中的四项主要任务

病人陈述其健康问题

医师了解两类同等重要的事项

医师的事项

病人的事项

病史

期望

查体

情感

实验室检查

恐惧、担忧

鉴别诊断

了解病患体验

整体评价与干预计划↓↑

与病人协商

现患问题的性质，问题对病人的影响、看法、顾虑、需求1、确认和处理现患问题现存问题就诊原因生物层面心理层面社会层面问题的特性产生问题的可能心理背景问题对病人的影响产生问题的可能社会背景病人的看法、顾虑、期望以生物-心理-社会医学模式确认现患问题解

剖分析1、确认和处理现患问题病患现有问题患者因口干、体重下降前来就诊，全科医生通过血糖检测判断患者的症状是否由血糖升高引起1、确认和处理现患问题制定处理计划向患者解释病情，并表示同情、理解向患者说明处理方案了解患者的看法

患者满意

改善遵医行为与患者达成共识，协商、调整处理方案

增进患者健康争取患者的自主性，鼓励其承担自我管理的责任2、连续性问题的管理

医生要考虑现患问题对慢性病的影响长期用药非药物方法：低盐情绪

随访血压

全科医师除了在应诊时处理患者的现患问题外，还应对连续性问题如慢性病等进行长期管理。

与患者一起制定慢性病长期管理目标，针对该目标指导患者改变生活方式，协助患者和家属对付长期的困境。这种持续性的医疗照顾应涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题2、连续性问题的管理以医疗为切入点，在患者尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响时，要给予解说与科学指导医师在处理现患问题的同时适时提供个体化、适当的预防照顾

例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重

50岁以上的妇女作乳房X线钼靶检查绝经期妇女进行骨质疏松的评定3、预防性照顾

家庭医师对因不同原因来求诊的病人，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作

—加拿大家庭医学专家Mcwhinney3、预防性照顾两个误区：1.就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理…浪费资源2.就医过少:健康意识不够或为经济条件所限…延误诊治

4、改善就医遵医行为

4、改善病人就医遵医行为

教育内容什么情况下就医什么情况下不该就医什么情况下寻求哪一个层次及类型的医师和医疗机构如何加强自我管理二、以患者为中心的接诊模式1983年Berlin和Fowkes共同提出了以患者为中心的接诊五步骤（即LEAEN模式）。目的在于避免因不同文化背景及社会地位、医生与患者对于疾病及其症状的解释模式存在差异而无法建立良好的医患沟通，进而影响疾病的诊断、治疗效果及依从性，或引发医疗纠纷等。二、以患者为中心的接诊模式LEARN接诊模式：5个步骤1、全科医生要先站在患者的角度倾听（listen），收集患者所有的健康问题及其对健康问题的认知或理解；2、详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需向患者及其家属解释（explain）对上述健康问题的诊断或看法；3、在说明病情后，要容许（acknowledge）患者有机会参与讨论，沟通彼此对病情的看法，使医患双方对健康问题的看法趋向一致；4、医生按所达成的共识提出对患者最佳或最合适的健康教育、检查及治疗建议（recommend）；5、如患者对检查及治疗建议存在疑惑，需要与患者进一步协商（negotiate），最后确定医患双方皆可接受的方案。二、以患者为中心的接诊模式

三、全科医疗的问诊方式

全科医生采用BATHE问诊方法－Background—背景：了解患者可能的心理或社会因素

－Affect—情感：了解病人的情绪状态－Trouble—烦恼：了解问题对病人的影响程度

－Handling--处理：了解病人的自我管理能力－Empathy--移情：对病人的不幸表示理解和同情，使他感受到医生对他的支持。

三、全科医疗的问诊方式例：75岁女性高血压病人，血压控制不好，服药不规则B：医师：最近你生活中发生了什么事，才导致你这样？病人：我丈夫两个月前去世，心里难过极了。A：医师：真不幸，难怪呢。病人：我天天梦见他，我没小孩，我们一直相依为命T：医师：这件事给你带来了什么烦恼？病人：从今以后天各一方，太孤独。H：医师：你是如何应付？病人：只好参加社区老年活动来分散我的思念之情。E：医师：生离死别是最难过的，我体会到你现在的心情一定非常痛苦，我以后一定会更关心你的健康，现在来量血压，听听心脏好吗？病人：好，谢谢你。

一、健康的概念二、健康信念模式与健康照顾第三节健康信念模式与健康照顾Case3

男性，38岁，农村进城务工人员，在酒店做厨师工作12年。吸烟史20年，30支/天。因反复头晕2个月来就诊，检查结果是：血压160/100mmHg,体重指数（BMI）29kg/m2,有高胆固醇和高甘油三酯血症，空腹血糖6.6mmol/L一、健康的概念

全科医生不仅要诊治疾病，还要了解患者的健康信念、就医行为和遵医嘱性一、健康的概念这位男士有高脂血症和高血糖，但他因为没有感到什么不舒服，就认为自己是健康的。有了这种想法，他就不会主动接受医师的建议，改变不良的生活习惯。

一、健康的概念（WHO）

WHO对健康的定义：健康乃是一种身体上、精神上的完满状态以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态一个完全健康的人

躯体健康社会适应良好心理健康道德健康一、健康的概念

躯体健康：一般指人体生理的健康心理健康：人格完整，自我感觉良好；情绪稳定，有较好的自控能力；能保持正常的人际关系；对未来有明确的生活目标，能切合实际地、不断地进取社会适应良好：指一个人的心理活动和行为，能适应当时复杂的环境变化，为他人所理解，为大家所接受道德健康：不损害他人利益来满足自己的需要，有辩别真伪、善恶、荣辱、美丑的是非观念，能按社会道德规范的准则约束、支配自己的行为，能为他人的幸福作贡献一、健康的概念

不同的人对健康认识不同，因而对健康的关注也不同失去健康才知道健康是第一位的二、健康信念模式与健康照顾健康信念模式（HealthBeliefModel）上世纪五十年代提出，是运用社会心理学解释健康相关行为的理论模式：

最初用来解释为何有些人拒绝采取某些有利于健康的行为,如戒烟、参加肺结核病早期筛查等。现在被广泛地应用于各种短、长期健康危险行为的预测和行为改变上。健康信念模式健康信念模式

运用社会心理学方法解释健康相关行为的理论模式。主要用于预测人的预防性健康行为和实施健康教育。是人们对自己健康的价值观念，反映了人们对自身健康的关心的程度，主要涉及就医行为的价值和可能性