麻醉学课件：多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征

MultipleOrganDysfunction

Symdrome（MODS）

多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSymdromeMODS）是指当机体受到休克、创伤、严重感染、大面积烧伤等严重打击后，同时或继发序贯出现两个或两个以上器官系统功能不全或衰竭的综合征。第一节概论

人们对全身炎性反应和MODS的认识经历了40多年的变化1973年Tilney报道一组腹主动脉瘤病人，手术后恢复过程中相继发生了多个器官系统功能衰竭由于认识到外科病人相继发生的多个器官功能衰竭是一种新的临床综合症，1976年Broder提出多系统器官功能衰竭。多器官功能障碍综合征认识的历史概况

1973Tilney等序贯性系统衰竭（sequentialsystemfailure）1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭（multiple，

progressiveorsequentialsystemfailure）1976Broder等多系统器官功能衰竭（multiplesystemorganfailure，MSOF）1977Eiseman等多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF）1985Coris全身炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）1986Schieppati，多器官系统不全综合征（syndromedeinsuficenciabumaschnymultipledeorganosysistemas，SIMOS）1988Demling等创伤后多系统器官衰竭（post-traumaticmultipleorganfailure）1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)全身炎性反应综合征(SystemicInfla-mmatoryResponseSyndrome,SIRS)

是一种因感染或非感染因素引起的全身炎症的临床综合征它是一种超常的应激反应，导致机体防御机制过度激活引起自身破坏，最终发展到多器官功能衰竭临床上将机体过度炎症反应的表现称为

SIRS全身炎性反应综合征感染或非感染等致病因素作用于机体刺激机体产生大量介质，如细胞因子、补体、凝集素、激肽、血小板激活因子、一氧化氮（ＮＯ）和氧自由基等引起机体炎症反应恢复若炎性介质过量释放或失控，形成瀑布样反应若炎症反应维持在适当水平，则有利于感染的消除和机体的恢复SIRS全身炎性反应综合征MODS代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS)指机体在感染或非感染情况下，发生SIRS的同时还伴发了代偿性抗炎反应，产生内源性抗炎介质以对抗炎症介质引起的自身组织细胞破坏。但如果抗炎反应过强，同样可诱导或加重MODS。

感染或非感染等治疗作用于机体

内源性抗炎介质如：IL10、可溶性TNF受体生长因子

SIRS

CARS

使细胞因子由保护转为损伤机体免疫功能严重抑制

MODSSIRSCARS

直接损伤，功能不全发生早，SIRS相对较轻，预后相对较好

非原始损伤本身，功能不全发生较晚，SIRS过度造成远隔多个器官功能障碍，预后差

原发性

继发性MODS

创伤、休克等损伤第一次打击组织损伤

SIRS/CARS严重SIRS继发性MODS原发性MODSMODS发生的两种模式第二次打击康复第二节病因和病理生理一.发病因素MODS是多因素诱发的临床综合征

诱发MODS的主要高危因素持续存在感染灶或持续存在炎症病灶基础脏器功能失常（如肾功能衰竭）复苏不充分或延迟复苏年龄≥55岁大量反复输血严重创伤（创伤严重程度评分≥25）持续性高乳酸血症长期嗜酒外科MODS主要发生于下列情况1.创伤、烧伤或大手术等组织严重损伤2.各种感染性病变造成严重的脓毒血症3.呼吸心跳骤停复苏后4.各种原因的休克5.出血坏死性胰腺炎等重症急腹症6.其它因素：如全身冻伤后复温7.某些医源性因素如大量输液、输血、抗生素等。

如果病人合并有慢性器官病变，遭受上述急性损害后更容易发生MODS。二.病理生理缺血再灌注损伤脓毒血症（细菌毒素）肠道细菌移位全身炎性反应失控细胞代谢障碍基因诱导

虽然对MODS的发病机制进行了大量研究，但其基本发病机制迄今未完全阐明。目前已提出多种关于MODS发病机制的学说。缺血再灌注损伤与MODS组织血灌流障碍组织缺氧无氧性代谢酸中酸细胞功能障碍SIRS/脓毒症MODS血流再分布缺血/再灌流损伤炎性介质：TNFα、IL-1、PAF、NO、氧由自基内毒素、粘附因子脓毒症与MODS脓毒症（sepsis）的定义是感染（infection）导致的全身炎症反应，当合并单一器官功能障碍时称为严重脓毒症。感染菌血症SIRS其他病毒寄生虫真菌胰腺炎烧伤创伤其他脓毒症感染细菌毒素全身性炎症反应发热、白细胞升高呼吸急促、心率快引流抗生素细菌有效清除感染控制感染未控制炎症反应局限炎症反应失控放大康复MODS细菌有效清除感染控制MODS常分为原发性和继发性两种，继发性常并发感染，进而加速器官功能损害脓毒症加重时，不一定是感染加重，抗菌素对部分人无效，而合理干预SIRS有效感染因素刺激单核-巨噬细胞系统致大量细胞因子释放，启动MODS。细菌移位与MODS正常肠道粘膜具有屏障功能，构成防止肠腔细菌和内毒素进入血循环的的第一防线，肝脏则形成为第二防线。机械屏障免疫屏障生物屏障肠道胃肠粘膜屏障破坏肠粘膜废用性萎缩胃肠缺血再灌抗生素滥用中和胃酸促进Kuoffe细胞释放炎性介质大量细菌毒素入血损害肝脏解毒功能细菌移位MODS肠道菌群失调影响胃肠远端细菌生长肠道细菌移位与MODS示意图全身炎症反应综合征与MODSMODS初期产生强烈的促炎反应，同时启动代偿性抗炎反应。炎性反应本质上是保护性反应。当促炎与抗炎介质之间的平衡被打破时，可能导致激化,导致自身破坏性的免疫失调，引起MODS。局部反应期全身炎性反应始动期代偿性抗炎反应综合征期免疫不协调期全身炎性反应期1.局部反应期几乎所有的损害都会引起细胞因子及炎性介质释放清除坏死组织，抵抗病原体及抗原。同时启动抗炎系统生理性保护反应2.全身炎症反应始动期机体损伤严重或感染炎性介质进入全身循环趋化中性粒细胞到局部刺激抗炎反应，SIRS/CARS

平衡。不会有严重的临床表现和症状3.全身炎症反应期当炎性反应失去控制则由保护作用变为对机体的自身破坏。

包括氧利用障碍、心肌抑制、持续高代谢和营养不良、内皮细胞炎性反应及血管通透性增加、补体广泛激活、血液高凝及微血栓形成出现各种临床表现4.代偿性抗炎反应综合征期

SIRS抗炎介质分泌过度、反应过度CARS反应同样强烈导致免疫抑制，表现出体细胞免疫低下巨噬细胞活化受抑制，免疫缺陷，T、B细胞凋亡增加。

5.免疫不协调期：上述结果导致机体免疫严重失衡，持续高水平炎性介质和持续免疫抑制严重免疫功能障碍、SIRS/CARS失衡

MODS细胞代谢障碍与MODS①组织的氧债增大②能量代谢障碍③高代谢④氧利用障碍细胞代谢障碍是MODS最根本的原因，其表现形有：

炎症表达的控制基因具有多态性，个体基因特征在全身炎症反应中发挥着重要作用。基因诱导与MODS第三节诊断和治疗原则

MODS的临床表现具有以下特征：①机体原有器官功能可正常，发生功能损害后具可逆性②直接损伤器官后，经过一段时间间隔，远隔器官发生功能障碍③出现细胞代谢障碍④MODS的病程一般约为14－21天⑤经历休克、复苏、高分解代谢状态和器官功能衰竭四个阶段，MODS患者病情发展迅速，病人可死于MODS的任一阶段。⑥慢性疾病器官退化失代偿不属于MODS范围

SIRS的诊断标准体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmMg(4.3Kpa)；WBC>12000/mm3或<4000/mm3或幼稚粒细胞>10%。

诊断MODS的主要依据①有创伤、感染、大手术、休克、延迟复苏等诱发MODS的病史②存在全身炎症反应综合征、代偿性抗炎反应综合征的临床表现③存在两个器官或系统功能障碍

早期准确地判断SIRS和器官功能障碍是MODS诊断的关键。MODS的临床分期和临床表现

项目1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死循环系统需补充容量容量依赖性休克,CO↓,水肿依赖血管活性高动力学药物维持血压，水肿，SvO2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，ARDS,严重呼酸，气压伤，低氧血症低氧血症低氧血症肾脏少尿，利尿药肌酐清除率↓氮质血症，有少尿，透析时效果差轻度氮质血症血液透析指针循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡、腹泻、缺血性肠梗阻肠炎肝脏正常或轻度高胆红素血症，临床黄疸转氨酶↑，重胆汁淤积PT延长度黄疸代谢高血糖，胰岛高分解代谢代酸，高血糖骨骼肌萎缩，素需求↑乳酸酸中毒中枢神经意识模糊嗜睡昏迷昏迷

血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细凝血功能异常不能纠正的凝血胞增加或减少功能障碍

器官或系统诊断标准循环系统收缩压<90mmHg，并持续1小时以上，或循环需要药物支持方能维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200mmHg（已用或未用PEEP），

X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg,或无左房压升高的证据肾脏血清肌酐浓度＞177μmol/L（2mg/100ml）伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L（2mg/100ml）,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24小时出血量>400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW<7分MODS的诊断标准

Marshall计分法评估系统肺（PaO2/FiO2）>300226～300151～22576～150≤75肾(血清肌酐,μmol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝(血清胆红素,μmol/L)≤2021～6061～120121～240>240心脏(PAR,mmHg)*≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30血液(血小板,×109/L)>12081～12051～8021～50≤20

脑(Glasgow评分)**1513～1410～127～9≤6系统或器官器官评分

01234MODS的临床评估*PAR：压力校正心率＝心率×右房压（或中心静脉压）／平均动脉压；**Glasgow－如使用镇静剂或肌松剂，除非存在内在的神经障碍证据,否则应作正常计分。

1.

重视病人全身器官功能状态

①补足血容量，最大程度的保护器官功能，特别是对原有病损器官的保护②早期加强肺的管理：MODS首发器官常常是肺脏应注意防治肺部并发症，加强通气管理③预防早期复苏所致氧自由基损伤④尽早发现SIRS的临床征象，防止炎症反应的扩大三.预防

2.预防和控制感染

①彻底清除无血流灌注和已坏死的组织，充分引流，给予有效的抗生素②严格无菌操作，控制侵入性操作③选择性肠道去污染

3.改善全身情况

①尽可能地保持机体水、电解质和酸碱平衡②营养状态处于正常状态③消除病人的紧张焦虑或抑郁情绪等。4.加强胃肠道保护①尽可能早地经胃肠道进食，保护肠道屏障功能②使用抗生素应注意对肠道厌氧菌的保护③防治应激性溃疡：适当使用制酸剂、质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂

5.加强系统或器官功能监测

①常规监测病人血液动力学和呼吸功能②监测胃肠粘膜pH，了解胃肠功能③肝功能，包括转氨酶、白蛋白浓度等④肾功能，尿量、血肌酐⑤凝血功能，PT、APTT、纤维蛋白原、血小板等⑥中枢神经系统功能，Glasgow昏迷评分、脑电

治疗策略仍然以支持治疗为主1．控制原发病：

四.治疗原则控制原发病是MODS治疗的关键。减少或阻断有害的介质或毒素释放，防治休克和缺血再灌注损伤。①创伤患者应积极清创；②严重感染的患者，清除感染灶和坏死组织，应用抗生素；③及时胃肠减压和恢复胃肠道功能；④休克患者应快速和充分复苏。

尤其是循环系统和呼吸系统功能的支持，治疗重点在支持氧输送和降低氧耗。

提高氧输送的方法有：①通过氧疗的支持或机械通气（低潮气量通气，必要时采用PEEP）②维持有效的心排出量（CI>2.5L/min·m2）③增加血红蛋白浓度和红细胞比积

降低氧耗的措施有：①对于发热病人，及时降温。②给予合并疼痛和烦躁不安的病人有效的镇静和镇痛。③对于惊厥病人，及时控制惊厥。④呼吸困难病人，采用呼吸支持，降低呼吸做功。2.加强功能不全器官的支持治疗

对导致高代谢的各个环节进行干预。代谢支持和调理的要求如下：①增加能量供给，注意氮和非蛋白氮能量的比例，能量供给中蛋白