关于高端客户背景信息的调查确认表

关于高端客户背景信息的调查确认表本背景信息调查确认表为投资人作为深圳市前海万惠壹号投资合伙企业(有限合伙)(“万惠壹号”)高端客户投资Qihoo360TechnologyCo.,Ltd.私有化交结尾处签字并在问卷每页下方签字，并骑缝签字；如投资人为具有法律实体的非自然人(如公司、合伙企业等)，请投资人在问卷结尾处签字盖章并加盖骑缝章；如投资人为不具有法律实体的非自然人(如契约型基金、资产管理计划等)，请在问卷结尾处加盖基金管理人或资产管理人公章并加盖骑缝章。 (请非自然人投资人回答以下问题)在中国证券投资基金业协会办理登记，请填写“未登记”。2如截至本问卷签署之日尚未在中国证券投资基金业协会办理备案，请填写“未备案”。 如投资人的任何出资人非为政府机构、部门、事业单位、国有独资企业或自然人，则请按上表格式进一步填写和说明该出资人的权益结构，直至披露至如投资人为契约型基金、资产管理计划等不具有法律实体的非自然人投资人，则请按上表格式进一步填写和说明其管理人的权益结构，直至披露至政府理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人)及任何直接或间接持有投是()否()是()否() 理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人)及任何直接或间接持有投具有中国国籍的自然人或为在中国境内合法设立和存续的法人或有限合是()否()是()否()是()否()7.(请在上述第6题填“是”的情况下回答本题)投资人(如投资人为契约 《私募投资基金管理人登记和基金备案办法(试行)》的相关规定完成备是()否()接或间接持有的投资人权益是否存在质押或以其他方式设置权利负担的是()否()、金融、实业等)？是()否()是()否()理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人)用作出资的资金或直接或投是()否() 3.是否存在任何境外资金/实体通过任何结构化安排对投资人(如投资人为或资产管理计划的投资人)用作出资的资金或直接或间接持有投资人股权、是()否()。是()否()公募产品、资产管理计划或理财产品的出资金额。是()否()(2)投资人是否存在与他人签署协议或承诺将其持有的基金权益(无论全部或是()否()如是，请说明拟受让方的名称/姓名，并提供权益转让协议、权益转让承 2.关于国有投资人(请非自然人投资人回答以下问题)：(1)投资人是否具有以下任何情形；如投资人为契约型基金或资产管理计划，2)系国有独资企业或其出资人全部为国有独资企业的有限责任公司或股份有限公司。且其中之一为第一大股东的公司制企业。5)系上述第3)或第4)项所述企业连续保持绝对控股关系的任何一级6)系上述第1)至第5)项所述单位或企业的所属单位或全资子企业。是()否()(2)如投资人(如投资人为契约型基金或资产管理计划，其基金管理人或资产管理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人)具有第(1)项第2)。管理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人)具有第(1)项第3)股比例达到或超过50%的单位或企业的名称。管理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人)具有第(1)项第4) 管理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人)具有第(1)项第5)人连续保持绝对控股关系的企业的名称。管理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人)具有第(1)项第6)出资企业的名称。义的受托人或委托人(不论是否签署有书面委托协议))或投资人的任何直接或义的受托人或委托人(不论是否签署有书面委托协议)；如非自然人投资人为契律意义的受托人或委托人(不论是否签署有书面委托协议))中是否具有如下特万惠壹号或其任何控股或关联实体(包括但不限于深圳前海万惠高新创投基金管理有限公司)的管理人员或参与本次项目的工作人员各省市编办认定的行政事务执行机构和参照(党的机关、工青妇机关、市委组织部认定的参照公务员管理的民主党派机关、社会团体机关)公务员管理的机关人员省(部)、地(厅)级领导干部(以下简称领导干部)的配偶、子国家机关退(离)休干部国有独资企业、国有控股企业(含国有独资金融企业和国有控股金国有独资企业、国有控股企业的职工(含管理层)(3)是否 正在接受任何刑事调查或中国共产党纪律检查委员会调查或审查的人冲突的经商办企业活动。如投资人本人(适用于自然人投资人)或投资人是()否()活 然人投资人)属于领导人员的配偶、子女、其他特定关系人，其直接或间是()否()说明上述国有独资企业、国有控股企业的职工(含管进行证券投资和其他投资的规定，如投资人本人(适用于自然人投资人)是()否()*************** /本人承诺，本企业/本人对上述调查问卷内容的回答以及提供的信息和资料是真实、准确、完整的，保证不存在误导或遗漏的情形；如事后发生任何变化，本企业/本人将立即通知万惠壹号。本背景信息调查确认表向万惠壹号及其关联方出具，并且万惠壹号及其关联方可以依赖本背景信息调查确认表而实施本次项目，并向本次项目涉及的任何相关方(包括但不限于奇虎360、周鸿祎先生及其关联人、万惠壹号基金及其关联人、万惠壹号基金选择的基金子公司及其关联人，以及该等人士的任何外部顾问和授权主体)披露本背景信息调查确认表所含的以及本企业/本人提供的或与本企业/本人有关的任何其他信息和资料。本背景信息调查确认表是本企业/本人参与本次项目所签署的投资协议的一部分。本企业/本人如违反前述承诺，本企业/本人将承担投资协议项下的违(姓名/名称)(签字/盖章) 份数份数备注是否包含6本人签字确认“与原件一致”资产证明至少能证明投资人具备合格投资4者的条件，形式可以是银行存款证明、股票身份证复12加盖公章如投资人为私募基金加盖公章、法定代表人/委派代表/负责人签字加盖公章现行公司章程或其他组织性文件复印件私募基金备案证书截至问卷签署日之上一年度及上一季度的资产负债表和现金流量表复印件投资人控股股东(直至自然人或国资委)的营业