【儿科学文献知识】脾系病症-呕吐

第页脾系病症——呕吐呕吐是因胃失和降，气逆于上，以致乳食由胃中上逆经口而出的一种常见病证。古人谓有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之哕。（《幼幼心裁·呕吐辨论》说：“有声无物曰哕，有物无声曰吐，有物有声曰呕。”于呕与吐常同时发生，故多合称呕吐。本证发生无年龄和季节的限制，而以婴幼儿及夏季易于发生。凡内伤乳食，大惊卒恐，以及其他脏腑疾病影响到胃的功能，而致胃气上逆，均可引起呕吐。如能及时治疗，预后尚好。经常或长期呕吐，则损伤胃气，胃纳失常，可导致津液耗损，气血亏虚。呕吐可见于西医学的多种疾病，如消化道功能紊乱、胃炎、溃疡病、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫、急性阑尾炎、肠梗阻等消化系统疾病，肝炎等一些急性传染病，或颅脑疾患、尿毒症，以及中暑、药物、食物影响等。本证以呕吐为主症，本节所述以消化道功能紊乱症为主。临床对于小儿呕吐，要注意审其病因，辨识引起呕吐的各种不同疾病，辨证与辨病相结合，才能使患儿得到正确的治疗，不致贻误病情。[病因病机]小儿呕吐发生的原因，以乳食伤胃、胃中积热、脾胃虚寒、肝气犯胃为多见。其病变部位在胃，和肝脾密切相关。无论什么原因所致，其共同的病理变化，都属胃气通降失和。《幼幼集成·呕吐证治》说：“盖小儿呕吐有寒有热有伤食，然寒吐热吐，未有不因于伤食者，其病总属于胃。”脾胃脏腑相配，升降相合，生理上共同完成水谷的受纳消化吸收及精微转输，若脾胃不和则升降失司而呕吐。肝脏气机对胃气有直接影响，肝气疏泄正常则胃气和降通顺，若肝气横逆犯胃，则可使胃失通降而致呕吐。故呕吐之病总属于胃，且常与脾失健运、肝气横逆有关。.1．乳食积滞小儿胃腑小而且薄弱，若喂养不当，乳食过多，或进食过急，较大儿童恣食生冷厚腻等不易消化食物，蓄积胃中，则致中焦壅塞，以致胃不受纳，脾失健运，气机升降失调，胃气上逆而呕吐。2．胃中积热胃为阳土，性喜清凉，如因乳母过食炙煿辛辣之物，乳汁蕴热，儿食母乳，以致热积于胃，或较大儿童过食辛热之品、感受夏秋湿热，热积胃中，胃气上逆而呕吐。3．脾胃虚寒先天禀赋不足，脾胃素虚，中阳不足，或乳母平时喜食寒凉生冷之品，乳汁寒薄，儿食其乳，脾胃受寒，或小儿恣食瓜果生冷，冷积中脘，或患病后寒凉克伐太过，损伤脾胃，皆可致脾胃虚寒，胃气失于和降而呕吐。4．肝气犯胃较大儿童情志失和，如环境不适，所欲不遂，或被打骂，均可致情志怫郁，肝气不舒，横逆于胃，气随上逆而呕吐。亦可因肝胆热盛，火热犯胃，致突然呕吐。本病病机关键为胃气上逆。胃主受纳、腐熟水谷，胃气以通降为顺。小儿脾胃薄弱，胃体未全、胃用未壮，若胃为外邪所伤，或肝气横逆犯胃，易使胃失和降，气逆于上，产生呕吐。至于颅内压增高、心肾等全身性疾病致呕吐者，则是他脏之病扰乱脏腑气机，使胃气上逆而呕吐，本节不再赘述。[临床诊断]1．诊断要点（1）乳食痰涎等从胃中上涌，经口而出。（2）有嗳腐食臭，恶心纳呆，胃脘胀闷等症。（3）有乳食不节，饮食不洁，情志不畅等病史。（4）重症呕吐者，有阴伤液竭之象，如饮食难进，形体消瘦，神萎烦渴，皮肤干瘪，囟门及目眶下陷，啼哭无泪，口唇干红，呼吸深长，甚至尿少或无尿，神昏抽搐，脉微细欲绝等症。2．鉴别诊断（1）溢乳：又称漾乳。为小婴儿哺乳后，乳汁自口角溢出。多为哺乳过量或过急所致，并非病态。教其正确的哺乳方法，或随着年龄的增长，可逐渐自愈。（2）小儿呕吐，要注意排除各种急腹症、颅脑疾病、药物中毒等，及时明确诊断，给以相应的病因治疗。[辨证论治]1．辨证要点本证辨证，要结合脏腑、寒热、食积分证。呕吐宿食腐臭，多为伤食；呕吐物清冷淡白，移时方吐，多为胃寒；呕吐物热臭气秽，多为胃热；呕吐苦水黄水，食入即吐，多为肝胆热犯胃腑。伤食不消，蕴为热吐；久吐不止，化为寒吐；脾胃虚寒，伤于暑热或热食，可形成寒热错杂之证。暴吐不止，津液大伤，阴竭阳脱，可发生厥逆虚脱变证；久吐不止，损脾伤胃，耗气劫阴，则可延为疳证。2．治疗原则呕吐病机总属胃失和降，胃气上逆，故和胃降逆止吐为本病治标主法，同时，应辨明病因，审因论治以治本。食积呕吐者宜消食导滞，胃热呕吐者宜清热和胃，胃寒呕吐者宜温中散寒，肝气犯胃呕吐者宜疏肝降气，各型均须治以和胃降逆，标本兼顾。除药物治疗外，还要重视饮食调护，以防再为饮食所伤。若因误食毒物、药物而引起呕吐，则忌见呕止呕，应帮助患儿将有毒之物尽快排出，切不可关门延盗。3．证治分类（1）乳食积滞证候呕吐物多为酸臭乳块或不消化食物，不思乳食，口气臭秽，脘腹胀满，吐后觉舒，大便秘结或泻下酸臭，舌质红，苔厚腻，脉滑数有力，指纹紫滞。辨证有伤乳伤食的病史，吐物为乳块或不消化食物，吐后觉舒是本证辨证要点。若胃寒而兼伤食者，吐物酸臭不明显，苔多白腻；若食滞蕴而化热，可见口渴面赤唇红，舌红苔黄诸证。治法消乳消食，和胃降逆。方药伤乳用消乳丸加减。常用麦芽、神曲、山楂消乳化积；香附、砂仁、陈皮理气止吐；谷芽、甘草和中。伤食用保和丸加减。常用焦山楂、焦神曲、鸡内金消食化积导滞；莱菔子、陈皮、法半夏理气降逆止呕；茯苓健脾渗湿；连翘清解郁热。若呕吐较频者，可加少许生姜汁以降逆止吐；若大便秘结者，加大黄、枳实以通下导滞；兼胃寒者，去连翘，加丁香、藿香、白豆蔻温胃降逆；食滞化热加竹茹、黄连清胃泄热；浊气犯胃呕吐而见胸闷恶心，苔浊垢腻，加玉枢丹辟秽止呕；因食鱼、蟹而吐者，加紫苏解毒；因食肉而吐者，重用山楂消肉食积。（2）胃热气逆证候食入即吐，呕吐频繁，呕秽声宏，吐物酸臭，口渴多饮，面赤唇红，烦躁少寐，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。辨证呕吐频繁，食入即吐，呕吐物热臭气秽，是本证特点，全身症状亦为热象。胃热呕吐频剧者，易损伤阴津。治法清热泻火，和胃降逆。方药黄连温胆汤加减。常用黄连清胃泻火；陈皮、枳实理气导滞；半夏、竹茹降逆止呕；茯苓、甘草健脾和胃。兼食积加神曲、山楂、麦芽消食化积；大便不通加生大黄通腑泄热；口渴者加天花粉、麦门冬养胃生津；吐甚者加生代赭石（先煎）降逆止吐。虚热上犯，气逆不降而呕吐者，可选橘皮竹茹汤或竹叶石膏汤。（3）脾胃虚寒证候食后良久方吐，或朝食暮吐，暮食朝吐，吐物多为清稀痰水或不消化乳食残渣，伴面色苍白，精神疲倦，四肢欠温，食少不化，腹痛便溏，舌淡苔白，脉迟缓无力，指纹淡。辨证患儿通常病程较长，多因禀赋不足，脾胃素虚，寒凝中脘，胃气通降无力而呕吐。特点为食后良久方吐，吐物不化，清稀而不臭，伴见全身脾阳不振之症。治法温中散寒，和胃降逆。方药丁萸理中汤加减。常用党参、白术、甘草扶脾益胃，补养中气；干姜、丁香、吴茱萸温中散寒，降逆止呕。若呕吐清水，腹痛绵绵，大便稀溏，四肢欠温者，加附子、高良姜、肉桂温阳祛寒。（4）肝气犯胃证候呕吐酸苦，或嗳气频频，每因情志刺激加重，胸胁胀痛，精神郁闷，易怒易哭，舌边红，苔薄腻，脉弦，指纹紫。辨证肝气犯胃呕吐特点为嗳气吐酸，遇情志刺激加重。肝胆气郁化火，故伴见肝胆郁热之胸胁胀痛，烦躁，口苦，咽干，舌红苔黄诸症。治法疏肝理气，和胃降逆。方药解肝煎加减。常用白芍缓肝急；苏叶、苏梗疏肝气；砂仁、厚朴调理脾胃气机；陈皮、法半夏降逆止呕。肝火犯胃致吐，用左金丸合四逆散清肝理气和胃；火郁伤阴，加北沙参、石斛清养胃阴；呕吐黄苦水者加柴胡、黄芩清利肝胆。[其他疗法]1．中药成药（1）玉枢丹：每服＜3岁0.3g，4～7岁0.6g，1日2次。用于外感呕吐。（2）藿香正气液：每服5～10ml，1日2～3次。用于暑湿呕吐。（3）香砂养胃丸：每服3g，1日2～3次。用于脾胃虚寒证。2．药物外治（1）鲜地龙数条。捣烂敷双足心，用布包扎，1日1次。用于胃热气逆证。（2）大蒜5个，吴茱萸（研末）10g。蒜去皮捣烂，与吴茱萸拌匀，揉成壹角钱硬币大小的药饼，外敷双足心。1日1次。用于脾胃虚寒证。（3）鲜生姜切成厚0.1～0.3cm，直径1cm的姜片。以胶布固定于双侧太渊穴上，使姜片压住桡动脉。5分钟后让病人口服用药。可以预防服药呕吐及晕车晕船呕吐。3．推拿疗法（1）掐合谷，泻大肠，分阴阳，清补脾经，清胃，揉板门，清天河水，运内八卦，平肝，按揉足三里。用于乳食积滞证。（2）清脾胃，清大肠，掐合谷，退六腑，运内八卦，清天河水，平肝，分阴阳。用于胃热气逆证。（3）补脾经，揉外劳宫，推三关，揉中脘，分阴阳，运内八卦。用于脾胃虚寒证。4．针灸疗法（1）体针：取中脘、足三里、内关。热盛加合谷，寒盛加上脘、大椎，食积加下脘，肝郁加阳陵泉、太冲。实证用泻法，虚证用补法。1日1次。（2）耳针：胃、肝、交感、皮质下、神门。每次2～3穴，强刺激，留针15分钟。1日1次。5．火丁疗法医生用右手戴消毒手套，示指指头上蘸少量冰硼散，伸入患儿口腔内，快速地按压在患儿舌根部的“火丁”（悬雍垂对面的会厌软骨）上，按后取出，1小时后方可进食。尤适用于婴儿吐乳。[预防与调护]1．预防（1）哺乳时不宜过急，以防空气吞入；哺乳后，将小儿竖抱，轻拍背部，使吸入的空气排出，然后再让其平卧。（2）喂养小儿时，食物宜清淡而富有营养，不进辛辣、炙煿和有腥臊膻臭异味的食物、饮料等。（3）饮食清洁卫生，不吃腐败变质食品，不恣食生冷。防止食物及药物中毒。2．调护（1）呕吐者。应专人护理，安静休息，消除恐惧心理，抱患儿取坐位，头向前倾，用手托扶前额，使呕吐物吐出畅通，不呛入气管。（2）呕吐较轻者，可进少量易消化流质或半流质食物，较重者应暂禁食，然后用生姜汁少许滴入口中，再用米汁内服。必要时补液。（3）服用中药时少量多次频服。药液冷热适中。热性呕吐者药液宜冷服；寒性呕吐者药液宜热服，避免病邪与药物格拒加重呕吐。[医案选读]案一大还治一小儿，生方9日，即呕吐、腹胀。作脾气虚寒。用半夏、陈皮、姜汁、卜子、丁香、藿香、砂仁各少许，煎饮半酒盏而愈。[魏之琇．续名医类案．第1版．北京:人民卫生出版社．1957:763.]案二叶某某，女，10个月。1周来频频作呕，纳食后随即喷吐而出，呕出水液及乳汁，有酸味。两目微陷，囟门低凹，晚间发热，大便日行2、3次，稀薄而夹残渣，气味热臭，小咳，四肢温，未见