甲亢疾病的相关知识

甲状腺疾病的护理查房

普外二科

主要内容1.生理解剖2.甲亢相关知识3.甲状腺肿及甲癌临床表现4.甲状腺肿及甲癌辅助检查5.外科治疗6.护理生理解剖甲状腺（thyroid）分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两侧，中间由峡部相连。甲状腺由内、外两层被膜包裹：即内层的固有被膜和外层的外科被膜。甲状腺靠外科被膜固定在气管和环状软骨上，左右两叶上极内侧有悬韧带将甲状腺悬吊在环状软骨上，故在吞咽动作时，腺体随之上下移动。正常情况下不能清楚地看到或摸到甲状腺甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）。甲状腺上、下动脉均有分支，这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都互相吻合，构成丰富的血管网。因此在甲状腺大部切除后，虽然结扎了两侧的甲状腺上、下动脉，但并不会造成残留甲状腺的血液供应障碍。甲状腺有3条主要静脉：即甲状腺上、中、下静脉。甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉。甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。由于甲状腺的血液循环丰富，因此在甲状腺损伤时容易出血甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经，均起自迷走神经。喉上神经有内支和外支。内支为感觉支，分布在喉与会厌黏膜上，若损伤后可导致会厌反射消失，饮水呛咳；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上，若被损伤可造成环甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。喉返神经在颈部位于甲状腺背侧的气管食管沟内，支配声带运动，若一侧喉返神经损伤时可造成声音嘶哑甚至失音，若双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难或窒息。解剖图一、甲亢的定义：甲状腺功能亢进（甲亢）：是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。二、甲亢分类原发性：最常见，是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症。病人年龄多在20~40岁之间。腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称为“突眼性甲状腺肿”原因分类继发性：较少见如继发性结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。发病年龄多在40岁以上。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，病人无眼球突出。三、甲亢的病因：原发性甲亢的病因迄今尚未完全明了，目前认为是一种自身免疫性疾病。继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因也未完全明确，可能与结节本身自主性分泌紊乱有关。四、临床表现呈弥漫性、对称性，质地不等，无压痛，多无局部压迫症状。主要表现为性情急躁、易激惹、失眠、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿。食欲亢进却体重减轻、腹泻。心悸、脉快有力（脉率常在100次/分以上，休息与睡眠时仍快）、脉压增大。可分为单纯性突眼和浸润性突眼。典型者双侧眼球突出、眼裂增宽。严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜，甚至伴眼睑肿胀，结膜充血水肿等。甲状腺素分泌过多综合征甲状腺肿大眼征五、辅助检查1.基础代谢率的测定:临床上常根据脉压和脉率计算，较简便。常用计算公式为：基础代谢率%=（脉率+脉压）-111（脉压单位为mmHg）辅助检查重度甲亢中度甲亢轻度甲亢正常值大于+60%+30%~60%+20%~30%±10%测定基础代谢率要在清晨、空腹、静卧时进行。辅助检查2.甲状腺摄131I量的测定正常甲状腺24小时内摄取131I量为人体总量的30%-40%。如果在2小时内甲状腺摄取131I量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸收131I高峰提前出现，均可诊断甲亢。但不反应甲亢的严重程度。辅助检查3.血清中T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2.5倍，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。化验指标血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺素原氨酸（FT3）：血清中未与甲状腺素球蛋白结合的游离激素，更能准确的反应甲状腺功能状态。促甲状腺激素（TSH）：TSH由脑垂体分泌，促进甲状腺素合成和分泌甲状腺激素。（甲亢→负反馈→TSH↓）促甲状腺素受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：均为甲状腺的自身免疫抗体，反应甲状腺的自身免疫病因。甲状腺肿病因1、甲状腺素原料碘缺乏因饮食和食物中碘量不足，使甲状腺素合成和分泌不足，引起甲状腺代偿性增生而肿大，多发生在水土流失的山区和高原地区，又称地方性甲状腺肿2、甲状腺素需要量增加青春期、妊娠期、哺乳期妇女对甲状腺素的需要量暂时增加，可发生生理性甲状腺肿，在成年或分娩后自行恢复3、甲状腺合成和分泌障碍大脑皮质—下丘脑—腺垂体—甲状腺系统任意一个环节失调均可导致此病临床表现单纯性甲状腺肿：多在青春期出现，流行地区亦可见于学龄儿童，一般无全身症状，早期为对称性弥漫性肿大，腺体表面光滑、质软，随吞咽上下移动。随后在肿大腺体的一侧或双侧可出现结节，质较硬，两侧可不对称，晚期部分腺泡可发生坏死、出血、囊性变、纤维化、钙化等。巨大肿块压迫临近器官可产生压迫症状甲状腺癌：腺体表面不平、质硬而固定的肿块是甲状腺癌共同表现，早期可为单发，可随吞咽上下移动，随疾病进展肿物逐渐增大、增多，向周围浸润性生长，移动度减弱。晚期常压迫食管、气管、喉返神经出现吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑；压迫颈交感神经可出现Horner综合征（主要变现患侧上睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、同侧头面部潮红无汗）甲状腺癌辅助检查放射性核素显像用131I或99Tc显像扫描，发现单侧或双侧甲状腺内有多发性大小不等、功能不一的结节，提示囊性病变和增生结节并存甲状腺癌为冷结节，边缘一般较模糊B超检查有助于发现甲状腺内囊性、实性或混合性多发结节的存在颈部X线透视或摄片可了解气管有无受压、狭窄、移位。细胞学检查细针穿刺结节并抽吸，图片行病理学检查，确诊率可高达80%治疗碘131手术治疗抗甲状腺药物治疗方式手术治疗甲状腺大部分切除术是目前最常用而有效地方法，能使90%-95%的病人获得痊愈。手术死亡率低于1%。主要缺点是有一定的并发症，和约4%-5%的病人术后复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。手术治疗继发性甲亢或高功能腺瘤；妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者仍应考虑手术治疗。中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿、疑有恶变者甲亢对妊娠可造成不良影响（流产、早产等)，而妊娠又可加重甲亢抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药困难者手术适应症手术治疗手术禁忌症TextTextText青少年病人病人症状好、较轻者老年病人或者有严重器质性疾病（心、肝、肾疾病）不能耐受手术治疗者。术前护理术前晚可给予镇静类药物，保证病人充分休息和睡眠。若病人行颈部淋巴结清扫术，术前一天帮助病人剔除耳后毛发，并清洗干净术前戒烟，教会病人深呼吸、有效咳嗽咳痰的方法，对病人进行颈过伸体位训练，以适应手术时体位改变术前12h禁食，4h禁水。床旁备引流装置、无菌手套、拆线包、气管切开包等急救物品心理护理：让病人和家属了解所患肿瘤的性质，讲解有关知识，帮助病人以平和的心态接受手术甲亢术前准备成功的标准：病人情绪稳定、睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次/min以下，脉压恢复正常，BMR在+20%以下，腺体缩小变硬颈过伸体位示意图术后护理1、体位和活动术后取平卧位，全麻清醒后且血压平稳取半卧位，以利呼吸引流2、饮食与营养全麻清醒后病人如无呕吐，遵医嘱饮用少量温或凉开水，无呛咳误咽等不适，可给予流质饮食逐步过渡到半流质、普通饮食3、病情观察：①监测生命体征，尤其是脉率体温的变化，警惕甲状腺危象发生②术后常规放置引流24至48小时，观察记录切口渗血情况及引流液的性质量③有无音调降低或声音嘶哑④进流质饮食后有无误咽或呛咳⑤有无面部唇部或手足部针刺样麻木感4、增进舒适术后早期切口疼痛可用止痛药物，减轻疼痛，进食温凉液体，减轻咽部疼痛，保证病人充足休息和睡眠5、保持呼吸道通畅鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，必要时雾化吸入6、用药护理：继续服用碘剂，年轻病人常规口服甲状腺素7、颈部活动指导术后床上变化体位时注意保护颈部，床上坐起，或弯曲颈部时将手放于颈后支撑头部重量，保持头颈部于舒适位置，减少因震动而引起的疼痛，手术2至4天或以后进行点头、仰头、伸展和左右旋转等颈部活动，防止切口挛缩，逐渐增加活动范围和活动量术后并发症1.呼吸困难和窒息3.喉返神经损伤4.喉上神经损伤5.手足抽搐6.甲状腺危象2.出血呼吸困难和窒息

原因及措施是甲状腺术后最危急的并发症①切口内血肿压迫气管：立即拆线，敞开切口，清除血肿，如呼吸仍无改善则吸氧、气管切开，再急送手术室止血②喉头水肿。由于手术创伤、气管插管引起。先用激素静脉滴注，无效者气管切开③痰液阻塞气道：有效吸痰④气管塌陷：气管切开⑤双侧喉返神经损伤：气管切开临床表现进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息、可有颈周肿胀，切口渗出鲜血等出血原因：血管结扎线脱落，残留腺体创面渗血、漏扎出血的血管，肌群断端出血、凝血功能障碍，引流不畅等临床表现：1.引流管内持续引流出大量新鲜血液2.切口敷料渗液渗血3.出血压迫气管导致呼吸困难4.出现休克症状喉返神经损伤原因：术中损伤临床表现：单侧喉返神经损伤引起声音嘶哑双侧喉返神经损伤导致双侧声带麻痹，可引起失声、呼吸困难甚至窒息喉上神经损伤原因：术中损伤临床表现：喉上神经外支损伤可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低、内支损伤可使喉部粘膜感觉丧失，病人进食特别是饮水时容易发生误咽、呛咳应协助病人取坐位进半流质食物甲状旁腺损伤原因：术中损伤临床表现：一般出现在术后1~3天，轻者面部、唇部、手足针刺感、麻木感、强直感，2~3周或以后消失，严重者面肌和手足持续性痉挛、疼痛，频繁发作，每次持续10~20min或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡，一旦发生应①限制乳类、肉类、蛋类等高钙低磷食品②抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10~20ml③症状轻者可口服葡萄糖酸钙和乳酸钙，症状重或长期不恢复者，加服维生素D3，以促进钙在肠道内的吸收④每周测血钙和尿钙一次甲状腺危象：

原因是甲亢术后的严重并发症之一，与术前准备不足，甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。临床表现高热＞39℃、脉快(＞120次/分)、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷。常伴有呕吐、水泻。如不及时处理，可发展至虚脱、休克、昏迷甚至死亡。预防措施预防甲状腺危象的关键在于做好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。术后加强巡视和病情观察，一旦发生，立即通知医生予以处理。甲状腺危象的处理措施1.给氧：减轻组织缺氧；呕吐者头偏向一侧，以防窒息2.降温：用退热、冬眠药物或物理降温等措施，保持病人体温在37℃左右3.静脉输入大量葡萄糖溶液；4.镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂半量肌内注射，每6-8小时一次；5.碘剂：口服复方碘化钾溶液3-5ml，紧急时将10%碘化钠5-10ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平；6.遵医嘱给予肾上腺素能阻滞剂、氢化可的松等药物应用7.心力衰竭者，加用洋地黄制剂，同时应密切观察洋地黄中毒反应。出院指导注意休息，保持心情愉快，加强颈部活动，防止瘢痕黏连，定期门诊复查，术后3个月，6个月、12个月复诊，以后每年一次，共3年，若出现心悸、手足震颤、抽搐等情况及时就诊遵医嘱按时服药，教会病人观察疗效及不良反应，在流行地区的居民妊娠妇女，应增加含碘食物的摄入（如海带、紫菜等），避免摄入大量阻碍甲状腺激素合成的食物（如卷心菜、花生、菠菜等）告知术后加强颈部锻炼，以防颈部肌肉挛缩学会自行检查颈部，若出现颈部肿块或淋巴结肿大等及时就诊病情简介患者李昌丙，男60岁，因颈部包块一年伴疼痛一周余，门诊拟“甲状腺肿块”于2017-08-1710:00收入院。入院后协助完善相关检查，彩超示：甲状腺右叶占位、左侧叶囊肿，无手术禁忌症，于2017-08-1908:30在全麻下行右侧甲状腺大部切除术，术中病理示：结节性甲状腺肿，患者11:30术毕回室，留置颈前引流管一根，外露31cm，引流出血性液体。医嘱予二级护理，半流质饮食，消炎补液保护胃粘膜等药物对症支持治疗。患者导管滑脱评分4分，压疮评分21分，跌倒坠床评分4分，自理能力评分20分，疼痛数字式评分5分。现根据患者病情制定以下护理计划：08-1710:00焦虑∶与担心预后有关•护理目标：患者两日内焦虑情绪减轻或消失护理措施：1、评估病人焦虑程度，安慰患者，鼓励表达内心的感受。2、鼓励家属陪伴病人。3、向病人讲解本科室医疗及护理水平及同种疾病治愈的案例，以增强患者战胜疾病。4、与病人交流，建立信任的氛围5、教导病人放松技巧。如听音乐，与朋友交流。6、必要时给予药物以减轻焦虑。08-1908:00

护理评价：患者焦虑情绪减轻08-1710:00知识缺乏：缺乏术前准备相关知识护理目标：患者掌握术前准备相关知识并积极配合护理措施：1、评估患者知识缺乏的程度以及自身接受知识的能力。2、向病人讲解疾病相关知识。3、讲解术前练习颈过伸体位的目的、意义。4、告知患者平卧，枕头横放于肩膀，头后仰，练习时间循序渐进。5、摘下病人身上的首饰，术日晨遵医嘱完善相关术前准备，确认患者是否禁食。08-1808:00护理评价：患者掌握术前相关知识并积极配合08-1911:30潜在并发症：呼吸困难、窒息护理目标：患者术后未出现呼吸困难或出现时及时发现妥善处理护理措施：1、与麻醉师做好交接了解病人术中情况。2、密切观察患者生命体征，尤其是呼吸的变化。3、观察刀口敷料情况，如有异常及时通知医生处理。4、保持引流管通畅，妥善固定，定时挤压，观察颜色、性质、量等如异常及时通知医生处理。5、注意观察患者有无颈部肿胀，切口淤血等情况，如有异常，及时通知医生处理。6、注意倾听患者主诉如胸闷憋喘呼吸困难等，如有异常及时通知医生处理。7、告知患者避免颈部剧烈活动、咳嗽。8、遵医嘱应用止血、化痰药物，保持呼吸道通畅。9、检测是否出现急性喉痉挛，并给予妥善处理。10、床边备拆线包及无菌手套并告知其目的和意义。08-2011:30评价：患者未出现呼吸困难。08-1911:30潜在并发症:出血护理目标：患者术后未出现大出血或及时发现并妥善处理护理措施：

1、与麻醉师做好交接，了解病人术中状况。2、密切观察患者生命体征、尤其血压、尿量等的变化。3、观察刀口敷料情况，如有渗血情况，及时通知医生处理。4、保持引流管通畅，妥善固定，定时挤压，观察引流液的颜色、性质、量，如引流量＞100ml/h及时通知医生处理。5、注意倾听患者主诉如胸闷、憋喘、呼吸困难等，如有异常及时通知医生处理6、注意观察患者有无颈部肿胀，切口淤血等情况。如有异常及时通知医生处理。7、术后6h后遵医嘱指导患者进食温凉流质饮食8、指导患者活动时保持颈部轴线运动，避免颈部剧烈活动，指导其咳嗽时用手按压刀口。9、床边备拆线包及无菌手套并告知其目的和意义。08-2011:30评价：患者未出现出血护理目标：两日内疼痛减轻或消失，疼痛评分＜3分护理措施：1、全面评估疼痛，包括疼痛部位、特点、发作和持续时间、频率、性质、疼痛的强度以及疼痛诱因。2、确定疼痛对生活质量的影响（如：睡眠、食欲、活动、情绪等）。3、与病人及家属共同探究疼痛缓解或加剧的因素。4、为病人提供安静舒适的病室环境，减少不必要的刺激。5、教病人应用非药物缓解技巧，如听音乐、与他人交流转移注意力等。

08-1911：00疼痛：与手术创伤有关（NRS评分5分）6、教会病人合理使用镇痛泵，在疼痛加剧前采取镇痛措施。7、必要时遵医嘱使用镇痛药。08-2111:30护理评价：患者疼痛较前缓解，疼痛评分2分08-1911:30潜在并发症:甲状腺危象护理目标：患者未出现甲状腺危象或出现时及时发现妥善处理。护理措施：1、密切观察患者生病体征，按时监测体温、脉搏、血压。发现高热、大汗、心动过速等，立即报告医生。2、避免各种诱因：为患者提供安静的休息环境，防止精神刺激，避免过度劳累。3、遵医嘱给予静脉输液，补充水、营养物质，维持电解质平衡。4、保证足够的营养摄入，特别是蛋白质、碳水化合物，维生素，避免咖啡等刺激性物质的摄入。5、遵医嘱服用碘剂，不随意中断。6、做好充分的术前准备。08-2111：30评价：患者未出现甲状腺危象

08—1917:30自理缺陷：与手术创伤有关，自理能力评分为20分护理目标：患者的基本生活需要基本得到满足护理措施：1、评估病人活动受限的程度2、妥善固定颈前引流管，有利于病人活动3、生活用品放在病人随手可触之处4、与家人共同制定利于患者康复的计划5、病情好转后可鼓励病人逐渐增加活动强度，提高自理能力。08-2211:30评价：患者术后第三天自理能力评分80分。08-1911:30有导管滑脱的危险护理目标：患者拔管前未发生导管滑脱护理措施：

1、保持引流管通畅，妥善固定，指导病人翻身及活动时幅度要小，勿扭曲、折叠、挤压管道2、密切观察引流液颜色、性质、量3、定时挤压引流管，观察引流管引流情况。如有异常，立即通知医生4、每日更换负压吸引，准确记录引流量，注意无菌操作。5、教会病人导管滑脱时应急方法6、做好引流管标记，班班交接并记录08-2110:00评价：患者未发生导管滑脱。08-2008:00潜在并发症：喉返神经损伤护理目标：患者未出现喉返神经损伤或及时发现妥善处理护理措施：1、术后清醒后了解其发声情况，有无声音嘶哑及发音困难。2、嘱患者减少说话，使声带充分休息。3、做好安慰解释工作及心理护理。4、必要时做理疗，神经营养药物治疗。5、告知患者单侧喉返神经损伤可由健侧代偿发音，双侧喉返神经损伤3-6月可恢复发声，损伤多为暂时性的，以减轻患者心理压力。08-2110:00评价：患者发音正常，未出现喉返神经损伤08-2008:00潜在并发症:喉上神经损伤护理目标：患者未出现喉上神经损伤或及时发现并妥善处理护理措施：1、观察患者进食，饮水时有无发生误咽或呛咳等情况。2、如发生损伤嘱患者进食半固体食物。3