慢阻肺患者肺康复

慢性阻塞性肺疾病病人的肺康复护理呼吸内科

李微微第一页，共八十四页。床号：24床姓名：刘**性别：男年龄：78岁病历号：150827入院时间：2019.03.07出院时间：主诉：间断咳喘10余年，加重5天病人资料第二页，共八十四页。现病史：患者10年前无明显诱因开始出现咳喘症状，多次于我院住院治疗，经抗感染、祛痰平喘等治疗后症状好转，此后咳喘症状反复发作，逐渐进展至每年持续咳嗽、咳痰3个月以上，冬重夏轻，伴活动耐量下降。5天前无明显诱因再次出现喘憋加重，在我院门诊静点抗感染及改善供血等治疗3天仍有咳喘症状。病人资料第三页，共八十四页。既往史：平素身体较差，反流性食管炎、高血压、心脏病、前列腺增生病史，20年前因“脉管炎”双足掌截肢，2001年行肺大泡切除术。过敏史：无过敏史。

体格检查:T:36.6◦CP:96次/分R:20次/分BP:140/90mmHg

病人神智清晰，发育正常，自主体位，表情自如，语言流利，活动自如，四肢无畸形，查体合作，双肺叩诊呈清音,呼吸音粗糙。病人资料第四页，共八十四页。

诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.慢性肺源性心脏病心功能Ⅱ级3.高血压2级（高危）第五页，共八十四页。心脏彩超：左房扩大，主动脉瓣退变，伴二尖瓣、三

尖瓣少量反流，左室舒张功能减低彩超肝胆胰脾双肾：肝囊肿，双肾实质回声稍增强，双

肾多发囊肿胸部CT:双侧支气管病变，慢支、肺气肿、肺大泡血常规检查：中性粒细胞百分率80.3％↑（46-76.5）

淋巴细胞百分率12.7％↓（18.7-47）生化血：

谷丙转氨酶8U/L↓(9-50)

谷草转氨酶10U/L↓（15-40）

总蛋白56.2g/L↓(65-85)

球蛋白17.8g/L↓（20-40）

白蛋白38.4g/L↓（40-55）辅助检查第六页，共八十四页。日常生活能力评定

健康宣教记录

第七页，共八十四页。

跌倒风险评估

肺功能测定报告第八页，共八十四页。肺康复评估表第九页，共八十四页。

6分钟步行实验第十页，共八十四页。

BODE评分第十一页，共八十四页。

运动记录第十二页，共八十四页。03-0703-0803-0903-1003-1103-1203-1303-1403.15-03.20T℃36.636.236.536.536.336.436.736.5正常P次/分9690888690869086正常R次/分

2122212020222121正常BPmmHg140/90135/72132/70124/71130/74122/70120/71126/73正常

治疗

低流量吸氧1-2L/min同前同前同前同前同前同前同前同前静脉输液莫西沙星Qd奥美拉唑Bid米乐松Qd克林奥Qd菲得欣Bid同前同前同前同前同前同前+多索茶碱葡萄糖注射液Qd同前同前口服给药非那雄胺片Qd甲磺酸多沙唑嗪缓释片QN桉柠蒎肠溶软胶囊Tid乙酰半胱氨酸胶囊Tid孟鲁斯特纳片QN氯雷他定片QN同前同前同前同前同前同前同前同前吸入用药布地奈德福莫特罗2吸Bid同前同前同前同前同前同前同前同前

病情改变用药

艾司唑1片中长导管置入四磨汤一盒甘油灌肠剂1支复方聚乙二醇电解质散甘油灌肠剂1支第十三页，共八十四页。

护理诊断1.气体交换受损：与气道炎症、粘液分泌增多、肺泡呼吸面积减少

引起通气和换气功能障碍有关2.清理呼吸道低效：与呼吸肌疲劳，痰液粘稠、无效咳嗽有关

3.活动无耐力：与心肺功能减退有关4.睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽、喘憋有关第十四页，共八十四页。

护理诊断5.排便异常（便秘）：与肢体活动减少，肠蠕动减弱有关6.营养失调（低于机体需要）：与机体需要增加及慢性胃病有关7.焦虑：与疾病反复发作，身体不适有关8.潜在并发症（感染）：与中长导管置入术有关第十五页，共八十四页。

护理措施——气体交换受损1.保持病室环境空气清新，温度适宜，每日定时开窗通风，每次15-20分钟，并注意保暖，防止受凉。2.遵医嘱给与氧疗，低流量（1-2L/min)持续吸入，并告知病人氧气吸入的正确方法及注意事项，嘱病人及家属勿随意调节氧流量，注意用氧安全。3.病人喘憋时安慰病人协助病人卧床休息，减少耗氧量，遵医嘱适当调高氧流量（<5L/min)，摇高床头角度或取坐位、半坐位身体前倾，必要时遵医嘱给予药物治疗。第十六页，共八十四页。

护理措施——气体交换受损4.监测病人的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态及喘息症状有无进行性加重。5.遵医嘱给予支气管舒张剂、平喘药物等治疗，指导病人严格按医嘱用药，不得擅自减量或停药及正确使用吸入性药物的方法，使用吸入性药物后应立即用清水充分漱口，并用毛巾擦拭面部。第十七页，共八十四页。

1.保持呼吸道通畅，指导病人有效咳嗽、咳痰方法，有痰不易咳出时指导病人家属为其拍背促排痰。2.指导病人经常变换体位，有利于痰液咳出。3.指导病人少量多次饮水，每日饮水量在1500-2000ml左右，保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，利于痰液稀释排出。护理措施——清理呼吸道低效第十八页，共八十四页。护理措施——清理呼吸道低效4.密切观察病人咳嗽咳痰情况，包括痰液的颜色、性状、量。5.遵医嘱给予止咳、化痰药物治疗，嘱病人按时规律服药，并注意观察药物的疗效和不良反应。第十九页，共八十四页。

1.让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复，协助病人取舒适体位，减少心肌耗氧量。2.在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸，腹式呼吸，以加强胸、膈呼吸肌肌力，提高活动耐力。每日3-5次，每次5-10分钟。3.每天有计划的进行运动锻炼，以不感到疲劳为宜。可进行郑氏卧位康复操训练。护理措施——活动无耐力第二十页，共八十四页。

缩唇腹式呼吸第二十一页，共八十四页。

郑氏卧位康复操拉伸做起：患者双手拉住床边，利用上肢力量将半身拉起至坐直，维持片刻，然后再次躺平，再次重复。一个动作15-20次，如气喘中间可以休息。桥式运动：患者取仰卧位，膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，用力使臂部抬离床面，越高越好，约10-15CM，再次重复。一个动作15-20次。空中踩车：患者取平卧位，屈膝抬高下肢，上半身保持不动，两小腿在空中交替做踩自行车动作，直至做到脚踩不动为止。有力气情况下连续做，没有力气分开来做。第二十二页，共八十四页。

郑氏卧位康复操第二十三页，共八十四页。

吸鼻耸肩视频

郑氏卧位康复操第二十四页，共八十四页。

1.减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，嘱病人尽早入睡。2.夜间及时熄灯，避免噪音，为病人创造安静舒适的入睡环境。查房时除必要的操作外，尽量不要干扰到病人的睡眠.3.指导病人睡前减少活动量，避免饮浓茶和咖啡，不可饮过多的水，可嘱病人睡前喝一杯热牛奶，嘱其家属为病人用热水泡洗双脚，可按摩足底上1/3足心凹陷处的涌泉穴以促进睡眠。护理措施——睡眠形态紊乱第二十五页，共八十四页。护理措施——睡眠形态紊乱4.指导病人放松身体，微闭双眼，缓慢呼吸，配合舒缓的音乐以促进睡眠。5.减少影响病人睡眠的相关因素，病人夜间咳嗽加重时安慰病人，协助病人饮水，如不能缓解，通知医生，遵医嘱给予止咳药物对症治疗。6.养成良好的睡眠习惯，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠最好不少于8个小时。第二十六页，共八十四页。

1.鼓励病人适当饮水，多食新鲜的蔬菜、水果，特别是粗纤维丰富的食物，如芹菜、韭菜、蒜苔、洋葱等。避免食用宜引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等，避免食用易产气的食物，如豆类、胡萝卜、啤酒等。饮食应少量多餐，细嚼慢咽，忌食辛辣、刺激的食物。2.培养病人养成定时排便的习惯，即使没有便意也坚持定时蹲厕。3.指导病人采取最佳的排便姿势，合理的利用重力和腹内压。护理措施——排便异常（便秘）第二十七页，共八十四页。

4.指导病人每日适当的进行腹部按摩，可顺时针方向按摩腹部30次，再逆时针方向按摩腹部30次，以促进肠蠕动。5.如病人多天未排便，可遵医嘱使用开塞露、甘油灌肠剂等简易通便方法。6.指导病人正确使用缓泻剂，并告知病人长期使用缓泻剂的危害，长期使用会使肠道失去自行排便的功能，造成病人生理、心理上的依赖。护理措施——排便异常（便秘）第二十八页，共八十四页。

护理措施——营养失调（低于机体需要）1.向病人讲解饮食治疗的重要性，指导病人饮食要少食多餐，加强营养，多食高蛋白、高热量、高维生素、低盐、少油、清淡易消化的食物，宜食新鲜的蔬菜水果，忌食辛辣刺激的食物，避免饮用咖啡（会降低食欲）和碳酸饮料（会增加饱腹感），多食优质蛋白。粮豆搭配和动植物食品混合食用 ，其蛋白质的吸收利用率更高。2.就餐前充分休息以有精力就餐，减少就餐时疲劳，并防止餐前发生不愉快，保持稳定情绪，提供良好就餐环境。第二十九页，共八十四页。

3.就餐前限制液体的摄入，以免胃部过度扩张。4.指导病人加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。5.遵医嘱治疗原发病，积极应对慢性消耗性疾病所带来的食欲降低。护理措施——营养失调（低于机体需要）第三十页，共八十四页。

1.多与病人沟通，主动向病人介绍主管医生、护士住院环境等，说话时语速要缓慢，态度要和蔼，尊重病人，尽量解答病人提出的各种问题。2在与病人建立良好的信赖关系的基础上，给予病人诚挚的安慰和鼓励，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。指导病人积极乐观，自我调节情绪。护理措施——焦虑第三十一页，共八十四页。4.指导病人家属或朋友参多关心、陪伴、安慰病人，听取病人的心声，使病人保持心情舒畅以减轻紧张、恐惧心理，为病人提供身心健康的支持。护理措施——焦虑3.帮助病人了解疾病，向病人讲解药物的作用及不良反应，介绍疾病治疗的成功经验，使病人消除顾虑，坚定信心，积极配合治疗。第三十二页，共八十四页。

1.每班观察病人中长导管穿刺处情况，包括导管外露长度、臂围、有无脱出、穿刺点有无渗血、渗液等情况。2.每天输液前后严格冲封管，使用10ml以上注射器脉冲式冲管。3.输液时观察重力滴数，至少一次（应>80滴/分）如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。护理措施——潜在并发症（感染）第三十三页，共八十四页。

4.透明贴膜应在导管置入后24小时更换，以后每周更换透明敷料、输液接头或发现贴膜被污染、潮湿、脱落或危及导管时及时更换，更换敷料时严格执行无菌操作。5.嘱病人置管侧肢体勿抬举重物，活动应轻缓，可适当进行抓握训练。护理措施——潜在并发症（感染）第三十四页，共八十四页。

效果评价病人喘憋症状较前减轻、咳嗽、咳痰症状较前减少病人体重从入院时的61Kg增加至62.5Kg从最初的每天上下午10组康复锻炼可以加强至20组

睡眠可以保证每晚6-7个小时大便基本1-2天排一次入院三天后病人更愿意与人交谈，每天心情舒畅第三十五页，共八十四页。

健康指导1.减少尘埃、烟雾、雾霾等刺激，避免诱因，注意保暖，预防感冒。2.出院后遵医嘱按时服药，勿随意增减药量，定期复诊，有不适症状随时就诊。3.每日坚持呼吸功能锻炼及肺康复锻炼，锻炼应循序渐进。4.定期检测血压情况，保持心情舒畅，情绪勿过急躁，如有头晕等不适症状注意卧床休息，必要时就医。5.保持大便通畅，注意调节饮食，增加粗纤维同时也要加强营养。第三十六页，共八十四页。慢性阻塞性肺疾病

呼吸内科

张晓晶第三十七页，共八十四页。

临床表现分级主要内容疾病简析实验室检查治疗病理学辅助检查并发症治疗健康指导第三十八页，共八十四页。

慢阻肺–疾病简析.疾病简析定义危险因素发病机制临床表现第三十九页，共八十四页。定义

“慢阻肺”即慢性阻塞性肺疾病，是临床上常见的一种慢性气道阻塞性疾病，主要是由于吸烟、接触有害气体吸入导致的肺部炎症反应，随着病情发展，可出现肺功能不完全可逆的气流受限。第四十页，共八十四页。

确认COPD的关键点

肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准1.有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟2.有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现3.还有可能出现影像学、生化检验的相应改变第四十一页，共八十四页。个体因素环境因素危险因素危险因素第四十二页，共八十四页。个人因素

1氧化应激：体内氧化和抗氧化作用失衡，导致中性粒细胞炎性侵润2蛋白酶与抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损坏和破坏作用3炎性机制：潜在致炎因子持续存在并且损伤组织危险因素第四十三页，共八十四页。

4环境因素吸烟职业性空气污染感染社会经济地位危险因素第四十四页，共八十四页。吸烟

是COPD的最主要的危险因素全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟中国的吸烟人数约有3亿健康人的肺吸烟人的肺危险因素第四十五页，共八十四页。

发病机制

COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；从而导致COPD的发生。第四十六页，共八十四页。

临床表现

4

视诊触诊叩诊听诊桶状胸，呼吸浅快触觉语颤，减弱或消失过清音，心浊音界缩小肺下界和肝浊音界降低心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.体征第四十七页，共八十四页。

临床症状COPD症状慢性咳嗽

咳痰

气短或呼吸困难

喘息和胸闷生活质量下降，甚至丧失劳动能力第四十八页，共八十四页。这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。临床症状呼吸困难第四十九页，共八十四页。咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。慢性咳嗽临床症状第五十页，共八十四页。咳痰和气喘，胸闷咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多合并感染时痰量增多，常有脓性痰气喘和胸闷不是COPD的特异性症状部分重度患者会出现有喘息症状；胸部紧闷感通常于劳力后发生咳痰气喘和胸闷临床症状第五十一页，共八十四页。COPD严重程度分级（肺功能）

4

分级标准Ⅰ级：轻度

FEV1（最大深吸气后做最大呼气)≥80%(预计值

)，有或无咳嗽、咳痰Ⅱ级：中度50%≤FEV1＜80%pred；有或无咳嗽、咳痰症状

Ⅲ级：重度30%≤FEV1＜50%pred；有或无咳嗽、咳痰症状Ⅳ级：极重度

FEV1＜30%pred伴慢性呼衰症状

第五十二页，共八十四页。气道炎症气道结构改变黏膜纤毛功能异常气道阻塞病理学—发展气流受限第五十三页，共八十四页。

病理学—病变第五十四页，共八十四页。

COPD患者的肺容积增大胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长

X线检查COPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少、纤细、稀疏和变直辅助检查第五十五页，共八十四页。

血液检查：通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高。痰液检查：通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性。血气分析：是检测呼吸衰竭的指标。▕型呼衰Ⅱ型呼衰

实验室检查辅助检查第五十六页，共八十四页。

并发症

4自发性气胸吸衰竭慢性呼肺性脑病慢性肺源性心脏病第五十七页，共八十四页。戒烟和自我管理教育支气管扩张剂肺康复吸入性的糖皮质激素吸氧治疗手术根据病情的严重程度而采取相应措施治疗方案第五十八页，共八十四页。肺康复在慢阻肺患者

中的应用

呼吸内科商晓梅第五十九页，共八十四页。01肺康复的介绍02

肺康复的核心03郑氏床上卧位操展示第六十页，共八十四页。肺康复的历史

对该指南进行了更新肺康复是对伴症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病患者采用多学科的个体化综合干预1997年美国胸科医师学会和美国心血管肺康复学会发表首部肺康复循证医学指南2007年第六十一页，共八十四页。肺康复

是一种基于个体化治疗，对患者深入评估后采用的综合干预措施，包括但不局限于运动锻炼、健康教育、行为干预、旨在改善慢性肺疾病患者的生理和心理状态，促进长期坚持的健康行为第六十二页，共八十四页。肺康复的适应症和禁忌症

适应症肺康复强调呼吸残疾呼吸障碍，运动耐力减退或活动受限就是肺康复的适应症慢性呼吸系统疾病：慢阻肺、间质性肺病、支气管扩张、哮喘、肺癌（任何阶段）继发性呼吸障碍性疾病：神经肌肉疾病、心肌损伤、心理社会异常、脑卒中、高位脊髓损伤胸外科疾病：肺癌、肺减容术、肺移植术前术后等禁忌症近期急性心梗和不稳定心绞痛进展期的关节炎致使活动受限重度肺动脉高压学习认知能力障碍、精神疾病第六十三页，共八十四页。

肺康复治疗主要内容

2013年AACVPR新版的肺康复指南将证据强度分为A、B和C三级：康复训练包括肢体功能锻炼、肌肉耐力训练和健康促进综合方案为A级；健康教育、无创正压通气为B级；普通家庭氧疗为C级。新版指南更加强调了康复训练（运动处方）及患者教育在综合肺康复过

程中不可动摇的

地位,且更加详实地阐述了以循证医学为基础的科学的患者教育及运动

处方。第六十四页，共八十四页。康复训练策略和处方以循证医学为基础的运动处方的方式及相应推荐级别下肢肌肉运动训练：作为肺康复的强制性推荐1A级常采用步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车、游泳、体操或多种方式的联合应用上肢肌肉运动训练：应纳入肺康复方案中1A级比下肢运动节省力量，但更有助于增加呼吸功，而且更具有依从性，常采用举重、扔球、手摇车等。第六十五页，共八十四页。以循证医学为基础的运动处方的方式及相应推荐级别低强度和高强度训练均产生临床获益1A级由于运动周期长短对肺康复效果的研究结果差别较大，因此肺康复的循证医学指南推荐慢阻肺肺康复期为8-12周下肢高强度训练比低强度训练产生更大的生理学获益1B级肺康复后的维持策略对长期结果仅有轻微影响2C级肺康复的效果会随时间推移而逐渐减弱较长的肺康复方案比较短的方案产生更持久获益2C级—2013美国胸科学会/欧洲呼吸病学会“肺康复新指南康复训练策略和处方第六十六页，共八十四页。第六十七页，共八十四页。肺康复评估、效果评价

BODE评分：1.体质指数：2气流阻塞程度3.呼吸困难4.运动量肺康复评估表运动处方

圣乔治生活质量评分：适用于全世界范围的气流阻塞性疾病患者第六十八页，共八十四页。

肺康复的内容

1LOREM2LOREM3LOREM4LOREM5LOREM7LOREMIPSUM第六十九页，共八十四页。

耐力训练耐力训练力量训练运动方式

第七十页，共八十四页。肺康复的核心—运动

sports持续运动是指达到靶心率后持续运动至规定的时间，主要是提高患者的运动耐力，适用于病情稳定、体质较好的患者间歇运动采用运动-休息-运动的方式，低强度、短时间内多次进行，适用于活动量低、体质较弱者间歇运动组与持续运动组在增加活动耐力和改善心肺功能方面无明显差异，但是间歇运动组的患者运动后出现症状少，更易被患者接受靶心率：（170-年龄）~（180-年龄）*90%第七十一页，共八十四页。

建议COPD患者运动方案持续8～12周，每周2～5次，每次20～30分钟。6个月的肺康复训练所获得的益处可以持续18个月，而短于6个月所获得的效果仅维持12