眼科学-视神经及视路疾病

视神经及视路疾病医院眼科

视神经疾病视神经的结构特点：视网膜神经节细胞轴索组成外面三层脑膜与颅内三层脑膜相连续受损后不易再生关于视神经疾病：包括视盘至视交叉以前的视神经段的疾病病史、视力、视野、瞳孔、暗适应、色觉

VEP、FFA、X线、CT、B超、MRI等22023/2/17

视神经炎泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病分为：视乳头炎、球后视神经炎多为单侧性视乳头炎多见于儿童，球后视神经炎多见于青壮年32023/2/17

临床表现视力急剧下降，一两天视力严重障碍色觉异常眼球转动时疼痛常为单侧，但可能为双侧相对性传入性瞳孔障碍眼底：视乳头炎者视盘充血、轻度水肿球后视神经炎者眼底无异常视野：典型者中心暗点、向心性缩小VEP、MRI42023/2/17治疗可自行恢复糖皮质激素目的：减少复发、缩短病程冲击疗法免疫抑制剂、丙种球蛋白、维生素B族、血管扩张剂52023/2/17前部缺血性视神经病变为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支发生缺血，致使视盘发生局部的梗塞。以突然视力减退、视盘水肿及特征性视野缺损（与生理盲点相连的扇形缺损）为特点的一组综合征。62023/2/17病因视盘局部血管病变：眼部动脉炎症、动脉硬化或栓子栓塞血粘度增加：红细胞增多症、白血病眼部血流低灌注：全身低血压、颈动脉或眼动脉狭窄、急性失血、眼内压增高72023/2/17临床表现突然发生无痛、非进行性的视力减退开始为单眼，数周至数年可累及另侧眼发病年龄多在50岁以上视盘多为局限性灰白色水肿视野缺损常为与生理盲点相连的弓形或扇形暗点，与视盘的改变部位相对应82023/2/17

临床类型非动脉炎性：或称动脉硬化型多见于40～60岁患者有糖尿病、高血压、高血脂等危险因素动脉炎性：主要为颞侧动脉炎或称巨细胞动脉炎所致

70～80岁的老人多见其视力减退、视盘水肿较前者更明显且可双眼同时发生92023/2/17治疗针对全身病治疗，改善眼部动脉灌注全身应用糖皮质激素，以缓解循环障碍所致的水肿、渗出，对动脉炎性尤为重要血管扩张药，改善微循环口服乙酰唑胺，降低眼内压，相对提高眼灌注压102023/2/17视神经萎缩指任何疾病引起视网膜节细胞及其轴突发生的病变一般为发生于视网膜至外侧膝状体之间的神经节细胞轴突变性112023/2/17病因颅内高压或颅内炎症：如结核性脑膜炎视网膜病变：血管性、炎症、变性视神经病变：血管性、炎症、中毒、梅毒压迫性病变：眶内或颅内肿瘤或血肿外伤性病变：颅脑或眶部外伤代谢性疾病：糖尿病遗传性疾病：如Leber病营养性：如维生素B缺乏等122023/2/17分类原发性视神经萎缩：为筛板以后的视神经、视交叉、视束以及外侧膝状体的视路损害，其萎缩过程是下行的继发性视神经萎缩：原发病变在视盘、视网膜脉络膜，其萎缩过程是上行的132023/2/17眼底表现原发性：视盘色淡或苍白，边界清楚，视杯可见筛孔，视网膜血管一般正常继发性：视盘色灰白、秽暗，边界模糊不清，生理凹陷消失。视网膜动脉变细，血管伴有白鞘；后极部视网膜可残留硬性渗出或未吸收的出血142023/2/17治疗积极治疗原发疾病脑垂体肿瘤压迫所致的视神经萎缩，术后常可获得惊人的视力恢复视神经管骨折如能及时手术，也可收到较好的效果视神经营养药物血管扩张药物152023/2/17视交叉与视路疾病视路病变大致分为：视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视皮质的病变偏盲型视野是视路病变的特征偏盲分同侧偏盲及对侧偏盲对侧偏盲主要是双颞侧偏盲，为视交叉病变的特征同侧偏盲为视交叉以上的病变双眼视野缺损越一致，其病变部位越靠后162023/2/17视交叉病变视交叉位于蝶鞍上方，其周围组织多而复杂下方为脑垂体两侧为颈内动脉上方为第三脑室周围为海绵窦前方为大脑前动脉、前交通动脉、鞍结节172023/2/17临床表现双颞侧偏盲视交叉下方的脑垂体肿瘤：颞上象限视野缺损——颞下象限视野缺损——鼻下象限视野缺损——鼻上象限视野缺损脑垂体肿瘤：视交叉综合征（视力障碍、视野缺损、原发性视神经萎缩）；还可伴有肥胖、性功能减退、男子无须、阳痿、女性月经失调等内分泌障碍的表现182023/2/17治疗积极治疗其原发病脑垂体肿瘤压迫视交叉所致的视力、视野损害，经手术切除肿瘤后，其视功能可有惊人的恢复192023/2/17眼外伤青岛大学附属医院眼科姜涛副主任医师眼外伤(oculartrauma)的定义

眼球及其附属器受到外来物理性、化学性因素的侵蚀，造成眼组织器质性及功能性的损害。212023/2/17发病情况及危害性★在工农业生产和日常生活中，眼外伤十分常见。因为眼球前部暴露在外面，受伤的机会很多；亦是单眼失明的最主要原因。★轻伤尚可治愈，重伤可致瞬间失明，给个人的生活、工作、学习、家庭和社会带来不可估量的损失和负担。概述222023/2/17临床特点(1)☆眼外伤的致伤原因复杂，其临床表现多样性☆同一种致伤物作用于不同部位、致伤物作用大小、浓度的高低、作用时间的长短，其临床表现不同☆不同性质致伤物作用于同一组织，临床所见亦不尽相同概述232023/2/17临床特点(2)●多为男性，青少年或壮年，多一眼外伤●后果严重的眼外伤，可导致视力丧失●可同时造成眼的多种组织或结构的损伤●并发症多见，继续威胁视力和结构的恢复●一眼伤后可使健眼发生交感性眼炎●正确的初期救治对挽救伤眼极为重要●眼外伤的药物治疗有限概述242023/2/17眼外伤的分类概述

机械性：钝挫伤、穿孔伤、异物伤

致伤因素

非机械性：热烧伤、化学伤

辐射性伤、毒气伤致伤程度：轻、中、重

252023/2/17国际眼外伤学会分类开放性眼外伤:

眼球壁的全层裂伤。眼球破裂伤、穿通伤、贯通伤（眼球壁同时有入口和出口）闭合性眼外伤:

眼挫伤及由此引起的球壁板层裂伤，非眼球壁的全层裂伤眼内异物262023/2/17眼外伤的检查概述▲

全面询问病史：何时？受伤情况？致伤力？眼内异物？▲

全身情况

▲

检查时避免再次损伤▲

检查双眼视力、眼压▲

裂隙灯、检眼镜检查▲

眼球有穿孔，疑有异物者，必须要做

B超、X线、CT或MRI影像学检查272023/2/17眼外伤的处理原则(1)概述◆

有休克和重要器官损伤是首先抢救生命,

平稳后再做眼科处理。

◆

化学伤及毒液伤，应争分夺秒就地用大量水冲洗眼部◆

开放性眼外伤，应肌注TAT

282023/2/17概述◆

眼球穿通伤，切忌挤压；合并眼睑裂伤应先修复眼球再缝合眼睑

◆

眼球破裂伤，应慎重摘除眼球◆

处理伤口时，不可轻易剪除或丢弃损伤的组织◆

合理地局部或全身应用抗菌素眼外伤的处理原则(2)292023/2/17☆加强教育☆制定操作规章制度☆有效的减少眼外伤的发生

☆对儿童禁止玩危险玩具（鞭炮、弹弓、针、刀等）防治措施概述302023/2/17一、钝挫伤(Ocularblunttrauma)定义：指机械钝力引起的眼外伤，包括眼附属器挫伤和眼球挫伤，导致眼内多种结构和组织的病变。发病：占眼外伤的1/3，危害严重312023/2/17眼挫伤的临床特点

眼挫伤损伤区大于挫伤部位，轻者：水肿、出血；重者导致眼球破裂

◆直接损伤受伤部位◆间接损伤通过眼内液的传导，钝力在球内和球壁传递，引起多处间接组织损伤◆震荡伤在眼眶的反作用力之下引起，由于眼球是个不可压缩的球体，通过眼内液的传导，从而加重了对眼内组织的破环322023/2/171眼睑外伤

眼挫伤水肿、出血、血肿、气肿皮肤裂伤、泪小管断裂332023/2/172结膜

眼挫伤水肿,充血,出血，裂伤342023/2/173角膜挫伤症状：疼痛、畏光、流泪、视力减退体征：角膜上皮擦伤FL(+)；基质层水肿、混浊、后弹力层皱褶。治疗：擦伤涂抗生素眼膏包扎。后者激素类眼药。

眼挫伤352023/2/174虹膜、睫状体挫伤虹膜、瞳孔异常：瞳孔缘撕裂、虹膜根部离断（虹膜根部缝合术）、瞳孔变形、调节麻痹（配镜）。

眼挫伤362023/2/17前房积血量少：房水混血。量多：积血平面。Ⅰ级少于1/3，

Ⅱ

级1/3-2/3之间，Ⅲ

级多于2/3。继发性青光眼，角膜血染，角膜内皮失代尝。治疗：1、卧床休息，半卧位。2、止血剂、糖皮质激素3、瞳孔：不缩不散。4、降眼压药。5、前房穿刺术：量多、药物不易吸收。372023/2/17房角后退由于睫状肌环行纤维与纵行纤维分离，虹膜根部向后移位，房角加宽、变深。房角后退性青光眼：房水排出受阻，继发性青光眼。治疗：青光眼滤过术。382023/2/175晶状体挫伤

半脱位、全脱位，白内障

眼挫伤392023/2/176玻璃体积血

眼挫伤玻璃体积血、玻璃体后脱离402023/2/177视网膜震荡

定义：挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿、变白，视力下降。重者伴有视网膜出血。412023/2/178脉络膜破裂位于后极部，弧形，凹面向视盘。9视网膜裂孔、脱离10视神经撕脱422023/2/1711眼球破裂伤：

严重挫伤常见角巩膜缘、直肌附着处后部巩膜为隐匿性表现：眼压低、眼内积血，视力极低处理：二步手术，不做初期眼球摘除432023/2/17第三节眼球穿通伤定义由锐器造成眼球壁全层裂开，使眼内与外界沟通，伴或不伴眼内损伤或组织脱出。

危害是致盲的主要原因，其预后与损伤程度、部位、处理是否及时有重要关系。442023/2/17临床表现角膜穿孔伤：伤口小自行闭合，大者有眼内容物脱出，白内障。眼痛、流泪、视力下降。角巩膜穿通伤：伤口累及角膜、巩膜，有睫状体、晶状体、玻璃体损伤，出血。症状明显。巩膜穿通伤：伴有脉络膜、玻璃体和视网膜损伤，出血。452023/2/17治疗

原则：初期缝合伤口防治感染等并发症必要时二期手术462023/2/17伤口处理伤口小，闭合好，不缝合，涂抗生素眼膏包扎大于3mm以上角膜伤口，显微手术缝合。有虹膜嵌顿：24h内，抗生素溶液冲洗送还眼内；有污染者不能还纳时剪除。脱出的睫状体：应予复位脱出的晶状体、玻璃体：切除角巩膜伤口：先角巩膜缘固定缝合1针，再缝合角膜、巩膜巩膜伤口：自前向后边暴露边缝合472023/2/172.复杂病例：初期缝合伤口后，1-2周内二期行内眼、玻璃体手术治疗。3.控制炎症，预防感染：TAT、激素、抗生素，散瞳。482023/2/17眼外伤的病理过程炎症反应期：1-7天，炎性细胞出现细胞增殖期：7-14天，PVD出现瘢痕期：第2周开始，牵拉性RD492023/2/17并发症及处理外伤性眼内炎：刺激症状明显，视力下降严重。充血、水肿，角膜混浊，前房、玻璃体积脓。处理：散瞳，局部全身大剂量激素、抗生素，玻璃体腔内注药。玻璃体切除术。交感性眼炎：伤眼（诱发眼）葡萄膜炎症状，另一眼（交感眼）2-8周后出现类似的葡萄膜炎。处理：伤眼伤口缝合及时，严密。一旦发生，按葡萄膜炎治疗。外伤性增生性玻璃体视网膜病变：纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离。处理：玻璃体切除术。502023/2/17第四节眼异物伤一.眼球外异物

1.眼睑异物

2.结膜异物

3.角膜异物

4.眶内异物512023/2/17二.眼内异物性质:金属磁性—铁

非磁性—铜、铝、铅非金属：玻璃、木片、碎石、

毛发、鱼刺、麦芒522023/2/17异物反应金属异物

在眼内产生化学变化沉积在眼组织中，造成视力丧失或眼球萎缩。

非金属在眼内引起眼内感染，眼内炎、全眼炎、眶蜂窝织炎、颅内感染532023/2/17铁质沉着症（siderosis）

铁在眼内多种组织沉积，氧化铁—组蛋白结合—不溶性含铁蛋白即“铁锈”敏感：光感受器、色素上皮→夜盲、视野缺损，失明检查；角膜基质铁锈色沉着、虹膜异色、瞳孔散大，晶体前棕色沉着、白内障、玻璃体混浊，视网膜色素增殖、血管变细，视神经萎缩。开角青光眼。

542023/2/17铜质沉着症（chalcosis）氧化铜—碳酸铜即“铜锈”铜沉着角膜周边部后弹力层—kayser-Fleischer环、房水绿色颗粒、虹膜黄绿色、晶体皮质及后囊表面有黄绿色点状沉着、向日葵样白内障，玻璃体棕红色混浊552023/2/17非金属在眼内引起眼内感染，眼内炎、全眼炎、眶蜂窝织炎、颅内感染。异物反应562023/2/17

根据致伤物的大小、形状、性质、刺伤速度、受伤部位、时间、污染程度及有无眼内异物存留，可有不同程度的视力减退、眼组织损伤的改变症状与体症572023/2/17症状与体症△视力不同程度的下降△伤口多位于眼前段,特别是角膜△

多伴有眼内容物脱出△眼内异物(铁质沉着症、铜质沉着症)△X片、B超、CT或MRI显示异物△化脓性眼内炎，特别是交感性眼炎△低眼压→眼球萎缩582023/2/17交感性眼炎定义：一只眼遭受穿孔或行内眼手术后，经过一段时间(潜伏期)发生肉芽肿性全葡萄膜炎，而另一只眼也发生同样性质的全葡萄膜炎，称交感性眼炎

受伤眼称诱发眼或激发眼

受累的健眼称交感眼592023/2/17伤口处理☆分离嵌顿在伤口内的组织,决不能将污染组织带入眼内

☆仔细缝合伤口(2/3深度)，对合严密，不引起散光，不漏水，不能因缝合造成新伤

☆取出异物☆严重破裂伤行眼球摘除术 602023/2/17防治感染和并发症☆

抗感染：广谱抗菌素、激素☆

1%阿托品散瞳☆

降眼压☆

注射TAT☆止血、镇痛、营养神经视网膜药物☆做好心理护理

612023/2/17第六节眼化学伤(ocularchemicalburns)定义：各种化学物质的溶液、气体引起的眼部组织损伤称化学性烧伤

发病机制：主要是破坏机体蛋白的物理和化学状态，使蛋白质变性，凝固，脱水，以致细胞死亡

发生在化工厂、实验室或施工现场622023/2/17致伤原因及发病机制酸性物质（硫酸、盐酸、硝酸）

弱酸，仅引起局部反应和刺激

强酸，渗透性较强,能透过组织的脂肪和蛋白质,产生较强的破坏作用

强酸又能使组织蛋白凝固,凝固蛋白不溶于水,形成一凝固膜，能在某种程度上防止外界酸侵入，所以酸的破坏作用较碱轻，且持续时间短眼化学伤632023/2/17致伤原因及发病机制碱性物质（氢氧化钠、生石灰、氨水）

碱性物质既溶于水，又溶于脂肪，与组织蛋白结合成碱性蛋白（皂化反应），使细胞分解坏死，并很快向深层组织扩散，造成眼球内组织的广泛坏死眼化学伤642023/2/17特点碱比酸烧伤力强，后果严重，但是不同碱性物质致伤力也不同。

例如:生石灰作用很强，它除了有强碱性之外，当它接触水之后还放出热，引起烫伤。眼化学伤652023/2/17症状与体症

化学伤轻、重程度与致伤物质的性质、浓度、接触部位及时间有密切关系

根据组织反应，分三种不同程度烧伤：眼化学伤662023/2/17症状与体症轻度：球结膜充血、水肿、角膜上皮缺损；治疗后痊愈，不留疤痕、视力不受影响

中度：眼睑红肿、球结膜充血、水肿明显、角膜混浊、缺损形成白色凝固层；治疗后可遗留斑翳影响视力重度：多是强碱引起，结膜广泛缺血坏死呈灰白色，角膜全层混浊，坏死溃疡，穿孔

眼化学伤672023/2/17并发症——角膜上皮脱落、虹膜睫状体炎682023/2/17并发症——继发性青光眼692023/2/17并发症——并发性白内障

702023/2/17并发症——眼睑畸形、睑外翻712023/2/17并发症——睑球粘连、角膜白斑睑球粘连、角膜白斑、新生血管假性胬肉722023/2/17并发症——眼球萎缩732023/2/17急救：争分夺秒，就地取材，清水或其他水源。彻底冲洗至少30分钟，翻转眼睑，暴露穹窿部，转动眼球，将结膜囊内的化学物全部冲洗掉。前房穿刺术。急救和治疗742023/2/17

彻底冲洗（中和液）

酸伤→2-3%碳酸氢钠液冲洗；

碱伤→3%硼酸液冲洗，

必要时结膜切开冲洗，前房穿刺（伤后8h内）

治疗眼化学伤752023/2/17早期治疗

1局部和全身应用抗生素，激素应用维生素C可抑制胶原酶，促进角膜胶原合成散瞳减少虹膜炎症反应，防止后粘连0.5%EDTA(依地酸钠)，可用于石灰烧伤眼化学伤762023/2/17眼化学伤治疗措施(3)1.切除坏死组织，防止睑球粘连2.板层角膜移植术3.羊膜移植术4.分离睑球粘连或安放隔膜5.应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔（10%枸橼酸钠、2.5-5%半胱氨酸点眼）

772023/2/17

晚期并发症治疗：

睑外翻—手术

睑球粘连—移植粘膜

角膜混浊—角膜移植