神经病学课件-痴呆

痴呆（Dementia）医院神经内科痴呆的定义&常见病因（了解）Alzheimer病的病因及发病机制（熟悉）3.Alzheimer病的临床表现及治疗（掌握）4.Alzheimer病与其他痴呆的鉴别（了解）本章内容22023/2/17痴呆(Dementia)——由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征(意识清楚）概念认知域包括以下五个方面：语言、记忆力、视空间功能、智能（抽像思维、计算、判断、执行能力等）、情绪智能障碍必须有上述两项或两项以上认知域受损，并导致日常或社会能力明显减退痴呆发病率&患病率随年龄增长国外调查:痴呆患病率(60岁以上人群)1%85岁以上达40%以上痴呆的流行病学我国(60岁以上人群)痴呆患病率0.75%~4.69%老年化社会来临,痴呆患病率将上升42023/2/17变性病

Alzheimer病(AD)

额颞叶痴呆

Pick病

路易体痴呆(LBD)痴呆的病因可治性病因

正常压力脑积水\颅内占位性病变\维生素B12缺乏\甲状腺功能低下\神经梅毒非变性病:血管性痴呆感染性痴呆代谢性脑病中毒性脑病痴呆的病因多样52023/2/17概念痴呆综合征三大原因(疾病）Alzheimer病(AD)路易体痴呆(LBD)血管性痴呆

62023/2/17痴呆的临床表现记忆障碍（核心症状）语言障碍：语言内容空洞、重复、累赘视空间感知障碍\失认\失用计算力障碍\定向障碍\执行功能障碍精神行为异常：情感障碍、人格异常、行为异常、睡眠障碍病人日常生活、社交、工作能力明显减退72023/2/1782023/2/17阿尔茨海默病(Alzheimerdisease，AD)

92023/2/17阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神经系统变性病痴呆最常见的病因Alzheimer(1907)首先描述概念AloisAlzheimer(1864~1915)102023/2/17患病率随年龄增高而增高

65岁以上约5%,85岁以上20%患病率性别差异不显著男性与女性经年龄校正的患病率相等AD的人口学特征AD通常为散发,约5%AD患者有明确家族史112023/2/17AD病因迄今不明,可能与遗传&环境因素有关:

病因&发病机制环境因素:文化程度低\吸烟\脑外伤\重金属接触史等长期用雌激素\非甾体抗炎药可能有保护作用遗传因素:

FAD为常染色体显性遗传21,14,19,1号染色体某些基因突变与AD有关一级亲属患有人患Down综合征122023/2/17b-淀粉样蛋白(Ab)沉积等ChAT\ACh减少等记忆\认知功能障碍\痴呆遗传因素环境因素海马新皮质病理改变生化改变症状病因&发病机制132023/2/17淀粉样蛋白生成和沉积神经炎性斑神经原纤维缠结兴奋毒性氧化作用细胞死亡胆碱能缺失AD的发病机制142023/2/17病理大体病理特征：脑的体积缩小和重量减轻，脑沟加深、变宽，脑回萎缩，颞\顶叶&前额叶萎缩正常脑AD脑152023/2/17162023/2/17结构与成分:含Ab等细胞外沉积物＋残存神经元突起组成50~200m球形结构老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应老年斑（神经炎性斑）(neuriticplaques,NP)

主要分布:新皮质\海马\丘脑\杏仁核Alzheimer病的老年斑(银染)组织病理特征：172023/2/17神经原纤维缠结(neurofibrillarytangles,NFTs)

NFTs可见于正常老年人颞叶\其他神经变性病AD的NFTs遍及大脑,海马\内嗅皮质大锥体细胞常见细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物神经原纤维缠结(银染)神经原纤维经扭曲\增厚\凝集呈线团状或袢形结构182023/2/17起病隐匿，持续进行性发展临床表现早期:以记忆障碍为主的全面认知功能减退计算障碍时间&地点定向障碍:迷路语言&命名障碍社会能力下降,不能正常工作或家庭理财记忆障碍(memoryimpairment):典型首发征象近记忆\远记忆\语义记忆障碍192023/2/17晚期临床表现癫痫发作锥体外系症状:肌强直&运动迟缓等尿便失禁锥体系症状:Babinski征(+)认知功能减退更明显精神症状突出&古怪行为社会功能异常明显202023/2/17ELISA检测:脑脊液tau蛋白升高、Aß1-42降低辅助检查神经心理学检查:认知功能障碍明显简易精神状态检查量表(MMSE)韦氏成人智力量表(WAIS-RC)临床痴呆评定量表(CDR)CT&MRI:脑皮质萎缩明显基因检测:为诊断提供参考APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FADApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据

212023/2/17222023/2/17Alzheimer病PET表现

(左:健康人,右:Alzheimer病患者)232023/2/17242023/2/17临床诊断主要根据:详细病史临床症状神经心理学量表检查神经影像学相关基因突变检测等

诊断准确性:85%~90%诊断252023/2/17AD诊断标准(NINCDS-ADRDA的很可能标准)发病年龄40~90岁,多在65岁以后临床症状确认痴呆,MMSE达到痴呆划界分必须有2种或2种以上的认知功能障碍进行性加重的近记忆&其他智能障碍排除意识障碍,但可伴精神\行为异常排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病

诊断262023/2/17认知障碍尚轻,不符合痴呆标准MMSE>24分多数仅有记忆障碍,无其他认知障碍部分患者可能是AD的早期表现日常生活能力基本正常

1、轻度认知障碍(mildcognitiveimpairment,MCI)鉴别诊断272023/2/17颞叶内侧萎缩:MRI作为MCI的生物学指标正常MCI282023/2/173、抑郁症(Depression):又称假性痴呆主要表现:抑郁心境,对各种事情缺乏兴趣合并认知损害:记忆障碍\注意障碍等伴睡眠障碍:失眠\早醒等伴躯体化症状:易疲劳或无力2、血管性痴呆(VD)中风病史+明显局灶NS体征+CT证据多梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆Bingswanger脑病292023/2/17

额颞痴呆(Pick病)行为障碍明显＋痴呆＋局限脑萎缩4、其它神经系统变性病痴呆

路易体痴呆(LBD)波动的认知障碍＋幻觉＋PD综合征

帕金森病痴呆运动迟缓\震颤\锥体外系强直＋痴呆(晚期)

进行性核上性麻痹(PSP)垂直性眼肌麻痹＋轴性肌张力障碍＋痴呆302023/2/17高同型亮氨酸血症糖尿病ApoE-4基因型高胆固醇血症他汀类非甾体类抗炎药抗氧化剂体力活动AD致病因素保护因素认知活动AD型痴呆潜质/储备高血压治疗312023/2/17乙酰胆碱能递质系统皮质内侧核中隔Meynert基底核海马丘脑桥中脑背盖治疗322023/2/17(FundamentalNeuroscience,AcademicPress,1999)突触前部胆碱运载体囊泡运载体突触后受体突触后神经元胆碱乙酰转移酶乙酸胆碱神经胶质细胞ACh:乙酰胆碱AChE:乙酰胆碱酯酶胆碱能神经的传导332023/2/171.胆碱酯酶(AChE)抑制剂副作用:中枢症状:头晕胃肠道症状:恶心\呕吐&腹泻等肝脏毒性

AD脑胆碱能神经元通路变性&AChE耗损AChE抑制剂可轻微改善认知功能治疗一、改善认知功能342023/2/17多奈哌齐(donepezil,安理申):5mg,QN,4~6w,10mg,QN重酒石酸卡巴拉汀(艾斯能):1.5~6mg,

bid加兰他敏(Reminyl):4~12mg,bid毒扁豆碱(physostigmine)依斯的明(eptastigmine)

1.胆碱酯酶(AChE)抑制剂治疗352023/2/17美金刚（易倍申，memantine)：

能拮抗N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体，用于中重度AD5~10mgBid2.兴奋性氨基酸受体抑制剂治疗362023/2/17适用:AD合并情绪&行为障碍注意:老年人用药副作用抗精神病药:如利培酮、喹硫平、奥氮平抗抑郁药:如氟西汀，西酞普兰抗焦虑药:如丁螺环酮5mg,tid

治疗二、控制精神症状372023/2/17尽量维持生活能力、积极参与社会活动