二甲评审护理方面访谈内容

-护理方访内容一．确护理管理组体系（1）实访视至少2个护理元。1.医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构。2.院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。3.院长办公会/院务会/行政会议记录、纪要及相关证明资料。4.护理管理岗位人员配/选拔程序、岗位职责、以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。（2）访至少1名科士长工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。（3）至2名护士，观察模拟5项护理础操作1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。（4）查2个病区排班，实能护士与作对情况。（5）访2名病人家属、名医生作满意况。提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例。（6）访科护士长、同层次士至少各3名，实地视至少5个护理单1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。（7）摩模拟至3名不同次护士关操作护士操作后）科护士长进行质量控制点评长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。（8）至访谈3名不护理单、不层次的士，至少实访视2个护理单元1.对护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。2.相关护士掌握上述内容并执行。（9）调访谈至少2名不同护单元、同层级的护。各护理单元有能体现专业性和适应性的专科护理常规；2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行；3.有专科护理质控措施。（10）现场调访视3名护士踪至少3个技术/新目。.

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-对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训（11）抽查考不同层的护管理者护士至少管3名，至少视3个护理元。1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行-修改-批准培训-执行的程序，有修订标识。（12）现场调访谈不层级理管理员与护士至各3名。1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。（13）门（急诊和病的至3个护理单元视内容：规定时间内主管检查和督促，以及针对检查、督促反馈意见予以有效落实、持续改进的记录证明文件二．护人力资源管（1）访不同部门不层级护人员与护士少各3名。1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。（2）访至少5个护单元1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（3）个追踪新上岗员（包入职不满1年各种工形式员、殊岗位理人员、入10年或以上护人员至3名。1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求调查访谈）（4）实访视至少2个护理元1.有相关职能部门（人事科、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。（5）匿问卷调查不级别护管理人员与床护士10名（其任职／职不满年和超6年的各不少于3人医院护理人员薪酬发放表；聘用护士对薪酬制度满意程度较高。（6）个追踪—医院事不同位性质护理作的在与合同护士少各5名；解同工同；护士满意调查。有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。（7）1.实地访视至6个护理单元（业暴露风险科室为检点位包括不局限于手术、急诊、析室、放射）2.个追踪观察或拟针刺、汞外泄等处理。3.释护理业防护。.

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-(8)实访视5个护理单元主要内：特殊岗位影像科手术室、供室、肝科、肿瘤科）的护理人的职业护措施与设。（9调查访：1.至5名住院人；2.问调查20位住院患者对理工作意程度；3.实地访至少3个护单元4.个案追踪至少6名住院患者院的规模合理配置护士，护士分管患者护理级别符合护士能级水平）（10调查访谈至少2名储护理人员；2.抽查考：观摩／模护理人储备库人员紧急配情况。（11）个案追—6份护理人专业技职称晋升与用档案（12）调查访至少3名不同级护士1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。（13）实地访至少3个实行理弹性力资源调配室或专护理单元1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。2.护士由护理部门统一调配，效果良好。（14）调查访不同护单元同层级理管理人员护士至3名；实访视：少3个护理单元解释：绩效核1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。（15）个案追6名不同岗位不同层护士（须包获评先、职称晋升加薪的护士）规定时间内效考核案1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（16）案追踪6名不同科不同岗护（至少包括5名在风险岗、重劳岗位工作护）在规定时内的薪发放凭证绩效方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（17）实地访至少3个护理元1.有护理人员在职继续教育培训与考评的规定。2.护理人员在职继续教育培训及考评计划与执行文件。（18）实地访医院内训场及相关备设施配置有开展培训的经费、设备设施等资源保障（19）抽查考—至少名不同护单元、同层级护士解释：职继续教育训。培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。.

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-（20）调查访--少5名在岗科护理人员实地访-（依据科护岗位分选取）至3个护理元；实访视—至少3个专科护士训基地临床技能中；个案追踪至少3名现职专科护理人、培养程；解释专护理人、专科护理员培训基。1.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备实施等资源保障资各科业务骨干，外出进修学习回来的人员。教材士培训大纲经：外出进修有报销，护理讲课有奖励管护师30元高40元地示教室术报告厅设设施各科室有仪器设备；示教室有模拟人。2.有专科护士培训方案和培训计划三．临护理质量管改进（1）调访谈、访视少3名不同理单元不同级护理员3名医生；观／模拟4个护理级别例护理操作问卷考提供病例的理级别定1.医院分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。（2）访其他相关职科室负人至少3名；不同级护理员名（满意度在体现，考护士对各个室的满度，在这地要问询1.医院优质护理服务工作领导小组、规划、年度计划与实施方案，包括推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。2.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥，护士知晓率100%（3）实访视至少3个护理元1.制定整体护理的实施方案。2.护理分工方式、岗位职责、患者评估要求：责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。3.科室排班情况：每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。4.医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据5.优质护理服务病房覆盖率50%一科三科三科二科二科五科、产科、ICU。（4）调访谈医护人与患者6名规定时间内医患对优质护理服务工作的满意度调查资料(可以是第三方)进措施的落实与记录。（5）1.调访谈不同层护理管人员与护士3名2.调查访谈至3名在不同理单元住的患者。3.地访视少3个护理单元整护理作实施况。4.抽查考：.

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-观摩／查不同护理元3名责任护士每工作内容、程。工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，包括实施方案、岗位职责、工作要求及量化考核。（6）实访视至少5个护理元整体理工作实施况1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在的问题有改进措施。3.职能科室对落实情况进行定期检查，评价、分析、对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。（7）实访视至少3个护理元（包门、诊护理元）3名危重患者护实施情况；抽考试-ICU急诊科至少2个其他护理危重患护理技操作。1.护士具备的技术能力包括：危重患者理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。（8）1.调访谈访视3个手术关护理元至少3名护理管人员护士。2.案追踪2例住院手术例。3.抽考试：摩模拟3例护人员对围手期患者例评估，与其本及家属进行释、教等有效的情。4.名解释围手术。工作制度与规范中有关患者围手术期护理常规、评估、处置流程，以及与患者／家属有效沟通的规定与记录。（9）1.调查访谈不同护实地单元不层级护管理人员和士至少3名。2.视访视—门急）诊（包医技部）与住院护单元至3个3.个案追：10出院病例。4.抽考核-摩／模拟3例门诊就及住院者接受护理务过程1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。5.科室有分析、改进措施，相关记录完整。6.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。（10）调查访至少3名护士2.个追踪6份输血反应不事件上报病。3.抽查核-观摩／拟3个接受输血疗患者护理过程。1.工作制度与规范中有关做好接受输血治疗患者护理服务的规定执行双人查对签.

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-名；规范操作与观察；以及输血反应报告、处理等的规定与流程。2.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（11）实地视至少3个护理单元抽查考核2名理人员相关器设备药品使用操作。1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。（12）抽查考--摩／模拟护人员输泵、注射泵监护仪除颤仪、心图机、吸引器操作至少各1例。对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。(13)1.查访谈至少3名护2.地访视诊与病区至共3个护理元.3.抽查考核门诊与病各观摩模拟2例护人员对诊者或住院人的实健康导、教与促进工作。4.案追踪---电回访10名出院患者1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2、护士知晓主要内容。3、通过多种方式将上述内容传提供给患者。（14调查访谈至少3名护士。2.名词解---病书写基规范。3.实访视至少3个病区理单元。1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范（15实地访视---少3个病护理单。2.抽查考---观/模拟1个护查房。3.名词解---护会诊。1.有定期护理查房、病例讨论制度。2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。3.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。四．护安全管理（1）1.地访视少3个护理元。1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。（2）调访谈护理质管理专人员。1.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。（3查访谈不同级护理理人员与护至少各3名2.实地访视门诊、区至少共3个护理单元3实地访---不事件报单。1.有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。.

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-2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。（4）实访视医院网报告系。1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。（5）实访视门急诊病区至共3个护理元。1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。3、护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。（6）1.实地访视---不护理单不同级护理理人员与护至少各3名。2.抽查考---观/模拟3名护理人口腔护、静脉输液各种注、鼻等常见术操作及并发症预措施及处理程。1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。3、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。（7）1.地访视-门急诊和病区少共3个护理元。2.抽考试-至少5名护士1.临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范关要求的手册发至对应岗位的人员。2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。（8）1.地访视至少3个病护理单。2.抽考核---不护理单3名护士1.有重点环节应急管理制度。2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓。（9）调访谈--不同理单元不同级3名护士1.应急预案有培训或演练。2.护士配制化疗药，锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。五．特护理单元质管理与测（一）术室）1.实地访---医院手术/区域2.释手术布局合理。3.个案踪---至少2例手术者从进入手区域到术开台的全程。1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。.

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-3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。（2）调访谈--至少名手术室士（其至少1名新入职。相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。（3）1.案追踪---10份院手术病历2.名词解释--手术安全核。有手术患者交接制度并执行。（4）抽考核至少2名手术护士。1.有突发事件的应急预案、有演练记录。2.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。（5）1.地访视---手室洗消.2.抽查考核--观摩考核至少名手术工作人手卫生操作1.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。2.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理清洁消毒制度）3.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。4.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。（6）调访谈—至少3名手术室护士护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求（二）应室（1）1.调查访—消毒供应心护士、护士、灭员、物包装、取送人2.实地访视—院消毒供应心。3.抽考核职业防。4.解释职业防护。际屏障缓冲间。1.消毒供应中心／室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。（2）调访谈—CSSD护士及不同位3名工人员；释—消毒供集中管1.医院CSSD岗位设置、人力资源配备及护士长资质材料。2.CSSD现实工作量统计。（3）案追踪—至3个护理元（其中手、导管内镜、透析至少1个省级上临床点专科必查1.应采取集中管理的方式所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。.

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-3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。）词解释可追溯（对影响灭菌程和结的关键要素行记录保存备查，实现可踪）清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。（4）调访谈-CSSD士长及不同位3名工作员工作制度与规范中有关CSSD工作人员在职继续教育与岗位培训计划与执行文件现消毒供应工作特点）（5）抽考核—至少2名消毒供应中工作人（至少包括1名护1.对岗位培训有考核及效果评价。2.对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。（三）生儿室（1）调访谈—至少2名新生儿室护人员1.新生儿室有工作制度、岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。（2）抽考试-新生儿室1名护理员1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核记录。2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。（3）实访视-新生儿室1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者≤3名重症患者。3.护士按工作年限或分层培训，考核合格。（4）抽考试-观摩/模拟1例新儿护理安全管理。（5）抽考试—至少2名新生儿室护人员洗操作。有医务人员手卫生规范的培训患者安一．确查对制度，别患者份。（1）1.地访视门诊号、收、诊室、检、放射超声、药房3个住院单，查看检单、治疗卡给药卡病历资料等2.抽查考：使用有效医标识证或号码查就医信。对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（2）实访视：个住院元10份住院历。.

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-对就诊患者住院病历施行统一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份号码等。（3）1.查访谈访谈急诊、娩室、术室、新生及ICU等科室的5名医护人员（特别对有意识不、有语交流障碍的妇或对生儿如何识其身份2.实地访：急诊、分室、手室、新生儿ICU条码使用条。1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）可使用条码管理。（4地访视：机访视少3个相关门和院单元。2.调访谈诊就诊住院患者（家属（或患家属【问人员施操作时是让你陈患者的名字3.个案追：2例标本采核对过程。有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。（5）医人员及配餐询问相操作，如订送餐过】1.实地访：随机访视少3个住院元。2.个案追：相关人员别患者份操作。至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据（6）1.地访视随机访视少5个相关部和住院单元2.调查访：预设问题查访谈关人员。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。（7）1.地访视随机访视至3个相关部和住单元。2.个案追：追踪至少3个病例治疗、查等过程中查对制执行。有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份（8）个追踪：随机踪5份转科住病例（其中包括急、手室、产房和新生室与病房之转诊病。患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室产房、新生儿之间的转接。（9）1.地访视急诊、分娩新生儿ICU和手术室，地查看抽查患者转接记录、程。2.调查访：急诊室、科、新儿、手术室ICU等部门的医人员。3.个案追：随机追踪点患者如产妇、新儿、手、ICU、急诊、无名、儿童.

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-意识不、语言交流碍、镇期间患者等无法行身份别的者和对法向医务人员述自己姓名者病历3份。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交流流程有明确的制度规定。(10)实访视：机访视住院元，尤收拾有无名者的科、小儿外科神经内等存在言交流障碍房的护对该类病人身份标方法与核对程。调查访：随机访谈少3名医护员对无进行身份识的患者无法向医务员陈述自姓名的患者行身份识的方法和对流程1.对无法进行患者身份确定的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。2.对新生儿、意识不清、语言交流障碍灯原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。(11)实访谈：1.重症监病房、生儿（室、术室、