病理生理学课件：13休克shock

休克

ShockApreviouslyhealthy40-year-oldfemalepresentstotheemergencydepartmentafterbeingthrownfromhermotorcyclewhenitstruckahighwayguardrail.Herpulseis140,bloodpressure90/40andherabdomenistenderanddistended（腹痛腹胀）.Whatisthemostlikelydiagnosis?案例Case

Shock

Shock

休克指机体在严重失血失液、感染、创伤等致病因素作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌注量严重不足，引起组织细胞缺血缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损失的病理过程。Shockisdefinedasakindofacute,systemicorgeneralizedreductionoftissueperfusioncharacterizedbyinadequatebloodflowandoxygendeliverytothetissueofthebody.HypotensionisnotarequirementPoortissueperfusionClinicalManifestationHypotension低血压

Narrowedpulsepressure脉压变小Coldandclammyskin皮肤湿冷Oliguria少尿Dulledsensorium神态淡漠HypotensionHypoperfusionClassificationofShock

Lossofbloodorfluid（失血和失液）bloodloss-hemorrhagicshockfluidloss-dehydrationshockBurn-burnshockTrauma-traumaticshock创伤性休克Infection-septicshock脓毒性休克Anaphylaxis-anaphylacticshock过敏Hearfailure-cardiogenicshock心源Neurogenicshock神经源性休克病因：致病因子引起的休克SufficientbloodvolumeNormalvasomoterfunctionPumpingabilityoftheheartAdequatePerfusionPhysiologicDeterminants

Globaltissueperfusion（全身组织灌注量）Globaltissueperfusion（全身组织灌注量）

isdeterminedby:Cardiacoutput(CO)心输出量CO=Heartrate(HR)timesStrokeVolume(SV)SV=functionofPreload,Afterload,ContractilitySystemicvascularresistance(SVR)全身血管阻力Variables:Length,InverseofDiameter,ViscositySVR=80*(MAP–CVP)/CO,normal900-1200dyns/cm5（平均动脉压-中心静脉压)InitialsChangesofShockReductionofbloodvolumeReductionofcardiacoutputExpandingofvascular-bedvolume

(Distributiveshock)

DecreaseofeffectivecirculatingbloodvolumeMicrocirculationdysfunction

分类：血容量，血管床容量，心泵功能Hypovolemic（低血容量）shock–↓preloadHemorrhageFluidLoss(Vomiting,Diarrhea,Burns)Cardiogenic（心源性）

shock–pumpfailureor↓SVMI,arrhythmia,aorticstenosis,mitralregurgExtracardiacobstructivecausessuchastensionpneumothorax（气胸）,tamponade（心包填塞）Distributive(vasodilatory)shock-↓SVRSeptic,anaphylactic,andneurogenicshockPancreatitis,burns,multi-traumaviaactivationoftheinflammatoryresponse发病学机制PathogenesisIschemicAnoxiaPhase缺血期StagnantAnoxiaPhase

淤血期IrreversibleStage衰竭期Functions1.Resistantvessels阻力血管—

regulatingBPand

blooddistribution2.Volumevessels容量血管—

regulatingvenousreturn3.Exchangingvessels交换—

O2,CO2,nutrientsRegulation1.General：交感神经2.LocalfeedbackMicrocirculation微动脉和微静脉之间的微血管的血液循环，是血液和组织进行物质交换的基本结构。微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、直捷通路、动静脉短路和微静脉微血管收缩：交感神经，血管紧张素，血管加压素，血栓素（TXA2），内皮素，白三烯类（LTS)血管舒张：组胺，激肽，腺苷，PGI2，内啡肽，TNF，一氧化氮（NO)

,乳酸等酸性产物降低血管平滑肌和扩约肌对血管活性物质的敏感性。

微循环调节

发病学机制PathogenesisIschemicAnoxiaPhase缺血期StagnantAnoxiaPhase

淤血期IrreversibleStage衰竭期缺血期：微循环改变Sympathetic-adrenalsystemactivation微循环改变机制：交感神经兴奋，作用于α受体，血管收缩，外周阻力提高；β受体兴奋，动静脉短路开放，组织缺氧缺血，其他血管收缩因子。微循环变化的代偿，有助于维持动脉压Autotransfusion（自输血）resultsfromconstrictionofthecapacitancevesselbydisgorgingstoresredbloodcellsandplasma.毛细血管床收缩，回心血液增加Autoperfusion（自身输液）resultsfromthedecreasedcapillaryhydrostaticpressurebypromotingtissuefluidcircumfluence.毛细血管静水压减低心排出量增加，外周阻力升高有助于心脑血也供应IschemicAnoxiaPhaseAutotransfusionIschemicAnoxiaPhaseAutoperfusionHydrostaticpressure↓precapillaryresistance>postcapillaryresistanceRedistributionofbloodvolume

血液的重新分布

isthethird-linedefensiveresponsewhichservetoraisebloodpressurebacktowardnormalandensureadequatebloodflowthroughthebrainandheart.有助于大脑和心脏的血液供应。临床症状：

脉搏细速，脉压降低；脸色苍白、四肢厥冷；尿量减少；肛温降低，恶心，烦操不安等问题：血压可否作为判断早期休克的指标？

ClinicalManifestation临床表现ClinicalManifestationQuestion1:Bp↓↓？AutotransfusionAutoperfusionRenin-angiotension-aldosteronesystem

肾素-血管紧张素-醛固酮系统ADHClinicalManifestationSympathetic-adrenalsystemactivationHemorrhage,infection,traumaHR↑IncreaseinsmallbloodvesselresistanceandredistributionofbloodActivationofthesweatglandsUrineoutput↓coolandmoistskinSympathetic-adrenalsystemactivationAutotransfusionAutoperfusionBloodredistributionPathogenesis

IschemicAnoxiaPhaseStagnantAnoxiaPhase

淤血期IrreversibleStage淤血期的微循环变化特点和机制可逆性休克失代偿期，血流速度减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动、贴壁、嵌塞、血液粘度增大，血液泥化（sludge），微循环淤血，组织灌注量进一步减少，缺氧更加严重。淤血期的微循环变化特点和机制precapillaryresistance<postcapillaryresistanceHydrostaticpressure↑淤血期的微循环变化机制微血管扩张机制：酸中毒导致扩约肌反应性减弱，收缩性减弱；扩血管物质生成增加，血管扩张，血压进行性下降，心脑血液供应也不能维持，代偿机制丧失，全身缺血程度加重。血液淤滞机制：白细胞粘附；血液浓缩，毛细血管通透性增高，血浆外渗，血液浓缩，粘度增高。失代偿及恶性循环：回心血量减少，自身输液停止，心脑血液灌注减少。precapillaryresistancepostcapillaryresistanceSympatheticadrenalsystemIschemicanoxiaLacticacidHistamineAdenosine，

NOVenulecontractSympexis红细胞集结LeucocyteconglutinationPlateletadhesionpermeabilityVenousreturnBpSympatheticadrenalsystem？

CongestionPlasmexhidrosis血浆渗出StasisinmicrocirculationPassivecongestionofkidneys

ReturnedbloodvolumeCORenalbloodflowOliguriaanuriaBpCerebralischemiacoma

CongestionhemagglutinationCyanosis发绀Piebaldism淤斑ClinicalManifestation临床表现Pathogenesis

IschemicAnoxiaPhaseStagnantAnoxiaPhase

IrreversibleStage循环衰竭期的微循环变化特点微血管麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成，血流停止，出现不灌不流现象。机制：微血管麻痹性扩张；DIC形成IrreversibleStage

DIC（diffuseintravascularcoagulation）机制：血液流变学变化，血液浓缩，细胞聚集，粘度增加，处于高凝状态；凝血系统激活：内皮细胞损伤，组织因子大量释放，启动外凝系统，内皮细胞暴露胶原纤维，激活内凝血系统

，促进凝血；TXA2和PGI2平衡破坏，内皮细胞释放PGI2减少，血小板释放TXA2增加。多器官功能障碍（multipleorganfailure，MODS）

istheprogressivedysfunctionoftwoormoreorgansystemsresultingfromanuncontrolledinflammatoryresponsetoasevereillnessorinjury.TissueanoxiaMODS

CellinjuryCollagenexposureBloodcoagulationfactorsactivationAcidosisBloodrheology++DICBleedingTissueanoxia

CellinjuryCollagenexposureBloodcoagulationfactorsactivationAcidosisBloodrheology++DICBleedingPhagocyteactivationIL-1TNFIL-6etcCellnecrosisApoptosisMODS细胞分子机制一、细胞损伤：细胞膜的变化线粒体的变化溶酶体的变化细胞死亡：凋亡和坏死二、炎症细胞活化及炎症介质表达增多FunctionalandMetabolicChanges

机体代谢和功能改变

物质代谢紊乱：氧耗减少，糖酵解加强，糖原、脂肪和蛋白质分解代谢加强，负氮平衡。氧债增加（oxygendebt）：组织利用氧障碍；能量生成减少。电解质与酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒（早期）；高钾血症。Impairedcellularmetabolism↓TissueperfusionImpairedoxygenuseAnaerobicmetabolism↓Oxygenaffinityforhemoglobin↓ATP↑Lactate↓Na+,K+pump↑IntracellularNa+andwater↓CirculatoryvolumeClottingcascadeImpairedglucoseuse↑SerumglucoseCatecholamines,cortisoletc↑Pyruvate↑Lipolysis↑Gluconeogenesis↑GlucogenolysisSerumtriglycerides,freefattyacids↓EnergystoresMetabolicacidosisCellularedemaInflammatoryresponseReleaseoflysosomalenzymesFunctionalandMetabolicChanges

机体代谢和功能改变

器官功能障碍：肺、肾、胃肠道、肝、心、免疫系统、脑、多器官功能障碍综合征infectionanaphylaxisbleedingMyocardialinfarctionWoundCapacityofbloodvesselBloodvolumeReturnedbloodvolumeCOBpSympathetico-adrenomedullarysystemPerfusionofmicrocirculationTisssueanoxiaMetabolicacidosisStasisinmicrocirculation

DICMODSPlasmexhidrosisBp肺器官功能障碍微循环功能障碍和全身炎症反应综合征动脉血氧分压进行性下降为特征的急性呼吸衰竭肺泡是肺的功能单位。肺泡壁是由单层扁平上皮构成，A.扁平上皮细胞（I型细胞），其基膜紧贴毛细血管。B.分泌上皮（II型细胞），该细胞突向管腔或夹在扁平上皮细胞之间，可分泌表面活性物质。C.尘细胞：位于肺泡间隔中，细胞质内有大量尘埃颗粒，属于吞噬细胞。D.肺泡隔：是相邻肺泡壁之间的结构，由结缔组织和丰富的毛细血管组成。体液渗出到结缔组织中，造成间质水肿。氧气经过肺泡内的液膜、肺泡上皮细胞膜、肺泡上皮与肺毛细血管内皮之间的间质、毛细血管的内皮细胞膜等四层膜，称为呼吸膜。急性呼吸窘迫综合征

acuterespiratorydistresssyndrome动脉血氧分压进行性下降为特征。间质肺水肿、肺泡水肿、充血、出血局部肺不张、微血栓形成和肺泡透明膜形成肾器官功能障碍急性肾功能障碍，临床表现为少尿、无尿，氮质血症，高钾血症和代谢性酸中毒。机制：交感N兴奋和肾素-血管紧张素II兴奋，肾缺血；时间延长导致肾小管发生缺血性坏死，器质性肾功能衰竭。DiagramofRenalcorpusclestructure

1.Basementmembrane(Basallamina)

2.Bowman'scapsule–parietallayer

3.Bowman'scapsule–viscerallayer

3a.Pedicels(Footprocessesfrompodocytes)

3b.Podocyte

4.Bowman'sspace(urinaryspace)

5a.Mesangium–Intraglomerularcell

5b.Mesangium–Extraglomerularcell

6.Granularcells(Juxtaglomerularcells)

7.Maculadensa

8.Myocytes(smoothmuscle)

9.Afferentarteriole

10.GlomerulusCapillaries

11.Efferentarteriole

A–Renalcorpuscle肾小体，B–Proximaltubule近端小管，C–Distalconvolutedtubule

远曲小管，D–Juxtaglomerularapparatus肾小球旁器胃肠道功能障碍胃肠道最早发生缺血和酸中毒，继发肠壁淤血水肿，消化液分泌减少，胃肠运动减弱，粘膜糜烂或溃疡。大量内毒素和细菌移位入血，启动全身炎症反应。肝功能障碍肝血流减少，影响肝实质细胞和Kupffer（枯否氏）细胞能量代谢；细菌内毒素移位经门静脉进入肝脏，直接损害肝实质细胞，活化Kupffer细胞，表达炎性介质，损伤肝细胞，肝对毒素的清除能力减少，合成能力下降，形成恶性循环。是位于肝血窦内的巨噬细胞,寄居于肝血窦内皮细胞之间或之上,是体内固定型巨噬细胞中最大的群体。免疫系统功能障碍早期，免疫功能被激活晚期，免疫系统被抑制，主要原因与抗炎介质大量释放。脑功能障碍脑血流减少，脑组织缺血缺氧，导致脑组织损伤，出现神志淡漠，直至昏迷。脑水肿引起颅内压升高，严重可以形成脑疝常见几种休克的特点失血性休克感染性休克过敏性休克心源性休克Septicshock:Tissuehypoperfusionasaresultofsystemicresponsetooverwhelminginfection.EndotoxinSympathomimeticnerveeffectα-RVasoconstrictionβ-RVasodilationColdshockWarmshockInflammatoryfactors脓毒血征（Sepsis）HemodynamicParameterSVRCOHyperdynamic"Warm"ShockHypodynamic"Cold"Shock↑↓↑↓Openingofarteriovenousshunt多器官功能障碍：病因和发病过程病因和发病过程多器官功能障碍：病因和发病过程多器官功能障碍：发病机制炎性细胞活化（activationofinflammatorycells）:白细胞、巨噬细胞、内皮细胞和血小板，发生细胞变形、黏附、趋化、迁移和脱颗粒等反应。炎症介质表达增多：激活核因子NF-κB，丝裂酶原活化蛋白激酶（MAPK），Janus激酶/信号转录激活因子（JAK/SFAT），导致炎症介质大量释放，形成瀑布效应。细胞因子：TNF，IL-1等脂类炎性介质：二十烷类炎症介质，如前列腺素（Prostaglandins,PGs）,血栓烷类（Thromboxanes,TXs），血小板活化因子（PAF）粘附分子：选择素，整合素，ICAM-1受体细胞间黏附分子血浆源性炎症介质：补体C3a,C5a,纤维蛋白降解产