第二节 偏瘫的康复里东辉

偏瘫的康复训练是由里东辉老师自创的针对偏瘫和半身不遂的康复疗法，是帮助中风后遗症、脑血栓后遗症、脑出血后遗症等偏瘫病人和半身不遂患者后期康复的训练方法。经过长春世颐堂中风脑瘫康复中心多年临床经验总结出来的一套完善偏瘫康复疗法。对偏瘫的认识偏瘫是对脑卒中的通俗称呼。由于脑卒中患者多表现为半侧身体活动不灵，故常形象地称其为偏瘫，中医称之为中风、半身不遂，西医则称之为脑血管病、脑卒中。由于脑血管的病变，表现出口眼歪斜，手脚不灵活，说话不清楚等症状。对偏瘫本质的认识周围性瘫痪的康复过程是肌肉力量从小到大的量变过程，常用徒手肌力检查法进行评价，中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程，常将其恢复分为驰缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动和正常六个阶段。在康复过程中正确地判断患者运动模式所处的不同阶段，对异常的运动模式给予抑制，对丧失了的正常运动模式进行诱发训练，是偏瘫运动功能能否较好恢复的关键。如果错误的将中枢性瘫痪认为是肌力的丧失，用肌力的大小评价功能恢复的好坏不仅不能反映患者运动功能的实质变化而且会因痉挛的影响使结果失去科学性和客观性。如果再错误的鼓励病人进行提高肌力训练，就会使训练陷入盲目性，将运动功能的恢复导入误区。（一）弛缓阶段的特点（第I阶段）本阶段是急性脑损伤的移行过程，是锥体束处于休克状态（也是脊髓休克）表现为弛缓性偏瘫，出现偏瘫侧肢体随意运动障碍并伴有明显的肌张力低下，随着脊髓休克的恢复一般经数日或数周可自行度过。肌张力逐渐增高而表现为痉挛性偏瘫，同时会伴有异常运动模式的出现。1.临床特点：⑴患者肢体失去控制能力，随意运动功能消失。⑵肌张力低下。⑶腱反射减弱或消失。因不能维持抗重力体位，导致部分患者出现肩关节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节至屈曲、外展、外旋位。膝关节过伸展，踝关节跖屈内翻。锥体束病变所产生的肌肉瘫痪，就其各个肌群的侵犯程度来说是不均等的；也就是说瘫痪具有选择性，一般上肢伸肌群比屈肌群瘫痪程度重，外旋肌群重，手的伸肌比屈肌重，而下肢恰好与上肢相反，屈肌群比伸肌群重。以上体位如不采取康复措施，就会严重影响将来步行能力的改善。因此，康复医学提出早期康复的理论，利用良姿位摆放和必要的支具对失去控制能力的肢体进行保护。本阶段的康复措施是患者康复的基础和取得理想疗效的重要保证。偏瘫患者患病初期的护理良姿位的设计：成功的康复不仅取决于各种治疗，更取决于患者如何度过每天治疗之外的剩余时间，甚至睡眠的姿势对愈后也能产生明显的影响。良姿位与功能位不同，他是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体位。偏瘫急性期大部分患侧肢体呈弛缓状态，此阶段不仅不能运动，还会导致关节半脱位和关节周围软组织损伤，甚至由于长时间异常体位造成关节挛缩。良姿位的摆放对抑制痉挛模式，预防肩关节半脱位，早期诱发分离运动等，均能起到良好的作用，是预防众多并发症，提高康复疗效的重要措施。此良姿位不仅可用于急性期也可用于痉挛后期，作用是控制体位，缓解痉挛。目的：(1)保护肩关节，防止半脱位。防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋。预防、缓解痉挛。早期诱发分离运动。方法：仰卧位：头部放在枕头上，面部最好朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不得出现屈曲，患侧臀部、大腿下方垫一枕头，使骨盆向前突，以防止髋关节屈曲外旋。禁忌用沙袋或其他坚硬物体靠在腿上机械性的保持下肢体位。因为腿的体位实际上源于这一侧骨盆的后旋。如果骨盆的姿势不正确腿将因此而不断受到任何固定形式的压力容易引起这一区域的褥疮或神经损伤。患侧肩关节下方垫一枕头，使肩胛骨向前突，保持上臂前伸、肘关节伸展、腕关节背伸、手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一小枕头，防止髋关节外展外旋，如果膝下不放枕头，会引起膝过伸或对下肢静脉造成不必要的压迫。【注意】应尽可能少用仰卧位，这种体位受紧张性颈反射和迷路反射的影响，异常反射活动最强。对于偏瘫患者来说，这种体位会使骶尾部、足跟外侧和外踝处发生褥疮；患者偏瘫侧的骨盆后旋，并使患侧下肢外旋，也会引起上述两处的褥疮。手中不要放置任何东西来对抗屈肌痉挛。其作用正好相反，因为受抓握反射的影响，可引起手紧握掌中的物体。足底不应放置任何东西试图以此避免跖屈畸形，因为坚硬的物体压在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活动。患侧卧位：患侧卧位是所有体位中最重要的体位，从一开始就应采用。实际上，大部分患者似乎喜欢这种体位，可能是因为这样可使感觉比较正常的一侧处在上面，由于整个患侧被拉长而减轻了痉挛，患者的体重压在患侧床面上，增加了对患侧的感觉刺激输入。另一个明显的好处是健手能自由活动，如拉起床单、摆放枕头或打电话。在理想的体位上，头应有良好的支持，使头稍高于胸部。如果头部位置舒适患者更喜欢保持这种正确体位，并在这种体位入睡。头部应在上颈段屈曲而不是使其后伸。躯干稍向后旋转，后背用枕头牢固地支持住。患侧上肢应前伸，与躯干的角度不小于90°，前臂旋后，腕被动的背伸。帮助者站在患者的前面，将一只手放在患肩和肩胛骨下面，使肩胛骨前伸。患者的体位保持这种前伸，在其肩胛骨前伸时，整个上肢的屈曲痉挛就会减轻，使正确体位得以保持。要检查肩胛骨确实前伸，帮助者应经常检查胸背部。当患者的体位正确时，肩胛骨的内缘不突出，而是平坦的靠在胸后壁上。若前伸不充分，患者常主诉肩痛或不舒适，因为肩受压。健侧上肢可放在身上或后边的枕头上。如果健侧上肢放在前面，他将带动整个躯干向前，这将引起患侧的肩胛骨后缩。下肢呈迈步位，健腿髋、膝屈曲并有枕头支持。髋和膝都不应完全屈曲，而应与小于80°的舒适体位放置。把大枕头放在健腿下面也有助于使偏瘫腿保持在伸髋并且稍屈膝的体位。(3)健侧卧位达到舒适的健侧卧位可能有一些困难，因为患侧处在上面时患者感到更无助，无力的患侧手臂尤其需要很好的支持，以保持在不引起肩痛的位置。由于患者要定时翻身，而仰卧又有那么多不利之处，因此仍要帮助患者采取正确的患侧卧位。在理想的体位上，头仍有枕头良好的支持以保证患者感到舒适并保持颈椎向患侧侧屈。躯干与床面呈直角，即患者没有向前倾成为半俯卧位。偏瘫上肢有枕头支持在患者的前面，上举约90°伴肩胛骨前伸。为保持舒适的体位，必须注意肩胛带不能处于上提位，像在软瘫期常有的倾向那样，肩头几乎触到耳朵。需要用一个大的支持枕头靠胸放在整个手臂下面直到腋窝。如果患者肩内旋、前臂旋前，肘就应该稍屈曲以避免固定的伸肌模式。健侧上肢可放在患者感觉最舒适的位置，有时可屈曲在枕头下面，或放在胸、腹部。有些患者喜欢向下伸直放在身体前面，偏瘫侧腿向前稍屈髋屈膝，并完全有枕头支持。尤其要注意，不能让足悬在枕头边缘内翻。健侧下肢平放在床上，稍伸髋微屈膝，用大枕头防止健侧腿移向前面，尤其是在偏瘫早期。在初期患者的大部分时间都是在床上度过，因此他采取什么卧位非常重要。实际上，几乎没有什么情况能迫使患者卧床超过几天，他应尽早坐起来。实验已经证明患者在床上卧或半卧的时间越长痉挛越重，而且在他逐渐开始坐和站时就越害怕直立位的运动。由于长时间在床上制动，可能产生一些严重的并发症尤其是老年人，如血栓形成、褥疮、坠积性肺炎等等。即使患者白天不在床上，晚上仍要在床上度过8小时或更长时间。如果要避免肌张力过高和活动丧失的并发症就更加需要正确的体位摆放。如果需要输液，那么患者在床上或轮椅上得翻身及正确摆放体位与其并不矛盾。患者的体位必须定时变换，尤其是在急性期，其理由与护理任何瘫痪或意识不清的患者一样。开始应该每2-3小时翻身一次，以后当患者能自己翻身和在床上移动时，间隔时间可以延长，直到患者在清醒时或感到不舒服时能自己改变体位。房间的布置在患者所处的环境中如何摆放患者的床和椅子有很重要的意义，尤其是患病早期主动活动受限时。如果房间环境不太理想，改变房间布置即使很麻烦，也是很值得做的。因为损伤，偏瘫患者的头转向健侧，不仅有忽略患侧身体的倾向，还有忽略患侧空间的倾向。通常患侧的触觉、视觉和听觉输入减少。必须强化刺激，以应对患侧感觉输入减少的问题。房间的布置应尽可能的使患侧在白天自动地接受尽可能多的刺激。如果床的放置使患者的患侧对着墙或使患侧活动减少，感觉丧失将会加重。所有护理工作不得不在健侧进行，医生和探视者也得站在健侧。当患者开始从床上坐起时将向健侧转移，向健侧看，这将进一步使患者忽略患侧。只要改变床的位置，使得所有的活动和有趣的事都发生在偏瘫侧，情况将会明显改变。护士从患侧接近患者帮助他洗漱，或带来食物并帮助他就餐等等。同样医生听诊，量血压和进行其他常规检查和观察也在偏瘫侧。如果患者早期转头有困难，其他人可用手帮助他转头，并将其头保持在正确的位置，直至感到阻力下降。以这种方式布置房间可以不断的促使患者将头转向患侧，看着照料他的人要让偏瘫侧做出反应，全天都有感觉输入。床头柜应放在患侧，这样患者必须转头察看放在柜上的东西，健手横过身体去取他所需要的东西。如果需要，床头柜也可先放在靠近患者的前面，然后随着他情况的改善，能转头，能够看着患侧，再逐步把床头柜移向患侧。患者转移到床边的椅子上也应是朝向患侧运动。许多患者在初期不能阅读时，喜欢看电视。电视机也应放在偏向患侧，患者需把头转向患侧才能看到，他们应坐在患者的患侧或前面偏向患侧。这样他们在谈话时，患者需将头转向他们，探视者能促使患者直接看着他们。另外，亲属或朋友也可以在与患者谈话时握住其患手，以提供更多的刺激。如果不采取这些步骤，患者的眼睛与别人及固定物体的正常接触可能会有困难，因为对侧肌肉的功能亢进，眼睛总是朝向健侧。怀疑有视野缺损事实上常常是因为患者不能转头或眼睛不能转向患侧。通过改善房间布置，不仅患者的颈部更灵活，也促进了眼部肌肉的活动。如果存在偏盲，患者能随意转头也有助于他更容易的代偿视野的缺损。3.弛缓性瘫痪肌无力的恢复过程脑卒中后肌无力的恢复过程分为六个阶段：第一阶段：无随意运动。第二阶段：出现联合反应，肢体近端可有少许随意运动可出现轻度痉挛。第三阶段：出现由部分随意运动发起的共同运动，上肢为屈肌共同运动，下肢为伸肌共同运动，痉挛可达高峰。第四阶段：开始脱离共同运动，出现分离运动，首先是近端大关节如肩、肘、髋、膝等出现分离运动，痉挛开始减轻。第五阶段：共同运动基本消失，分离运动更加充分，表现为诸关节独立活动能力更强，痉挛明显减轻。第六阶段：痉挛基本消失，协调及技巧性运动接近正常。从神经康复的观点看，肌力作为中枢性运动功能“量”的反应，不能反应出运动的功能“质”的变化。在康复学中，运动的协调，姿势的控制，维持一定的张力是主要的，这是运动“质”的反应，也是中枢性肌无力和周围性肌无力的功能区别之处。由此可见，中枢性运动功能障碍不是单纯肌力的异常更重要的是姿势控制运动协调，肌张力异常等质的障碍。肌力评定指标不能反应运动模式的转变和改善。肌力评定法在对偏瘫进行评价时只是一个次要的指标，而主要的应是对运动功能的整体评价。（二）痉挛阶段（第II阶段）在脑卒中的肢体瘫痪发生和发展过程中，几乎都会出现第II阶段的瘫痪肢体肌张力增高或痉挛。这是上运动神经元受损后自然恢复的过程中必然出现的阶段性现象，是中枢性肢体瘫痪的特征之一。病程经过数天或数周不等，如果患者出现以下特征之一者，即可判定其肢体功能已进入第II阶段水平（痉挛阶段）。.腱反射亢进。.患肢肌张力增高。出现联合反应。【联合反应】：因随意性的用力或反射的刺激，当身体某部分活动时出现与运动无关部分或身体更大范围的活动或呈姿势被固定的异常变化。联合反应是患侧的异常反射活动，往往通过痉挛增强这种运动模式。联合反应破坏了随意控制，是一种从抑制中被解放的姿势反应。这种反应常在患者打哈欠、咳嗽、打喷嚏或努力完成一个动作、维持平衡以及在将要跌倒的恐惧时出现。联合反应是在肢体丧失运动功能时引起的，是不能通过意志控制而改变的。在偏瘫患者身上会看到联合反应，虽然患侧肢体不能出现随意运动，但在健侧肌肉产生剧烈运动时，会影响到患侧，引起患侧的肌肉收缩。但是这时引起的患侧肢体运动并非是正常的运动，而是原始的协同运动。联合反应有如下几种：（1） 对侧性联合反应：上肢：健肢屈曲，引起患肢屈曲；健肢伸展，引起患肢伸展。下肢：健肢内收引起患肢内收，健肢外展引起患肢外展，健肢屈曲引起患肢伸展，健肢伸展引起患肢屈曲。（2） 同侧性联合反应：上肢屈曲，引起同侧下肢屈曲，上肢伸展，引起同侧下肢伸展。上肢联合反应检查方法：患者取仰卧位，患侧上肢肩关节外展外旋，肘关节屈曲。患手摸同侧耳朵，健侧上肢肩关节外展，肘关节屈曲，前臂旋前，掌心向前。治疗者一手握住患者健侧腕关节，用力下压。让患者伸展肘关节与治疗者对抗（完成等长收缩）。检查者另一手触摸患侧胸大肌，如出现收缩即为上肢联合反应出现。下肢联合反应检查方法：患者仰卧位，双侧上肢放松置于身体两侧，健侧下肢轻度外展。治疗者一手置于健侧踝关节上方，向外侧用力，同时嘱患者用力内收完成等长收缩（与治疗者的外力作对抗）。治疗者另一手触摸患侧下肢大腿内收肌群。如出现肌肉收缩或是患腿也同时出现内收运动，即为下肢联合反应出现。联合反应对偏瘫患者有以下不良影响：1） 联合反应造成患者上下肢痉挛加重，肢体被强制在固定的肢位而难以完成功能上需要的动作。如穿鞋时，踝关节跖屈、内翻，下肢伸展导致穿鞋的动作不能完成。患者如果努力去做就会使伸肌痉挛进一步强化。2） 如果上肢经常处于屈曲位会导致关节挛缩（特别是肘关节和手指），影响上肢功能的改善。3） 联合反应影响上、下肢的平衡反应，造成全身平衡功能障碍。4） 加重挛缩，影响运动功能的改善。痉挛是影响患者随意运动的主要因素，在康复治疗中，预防和减轻痉挛是选择与设计治疗方案，促使患者早日康复的关键。在康复的过程中，凡使痉挛加重的治疗措施均应立即终止。（三）上肢联带运动阶段的特点（第III阶段）在临床上，脑血管病痉挛不可能作为单一症状出现，常与随意运动障碍一同出现，又称为痉挛型瘫痪。脑血管病痉挛的程度与部位有关。上肢屈肌群强，在下肢伸肌群强，呈现出上肢屈曲内收位，下肢固定伸展位。与此相反，肢体瘫痪程度在上肢是伸肌群重，在下肢是屈肌群重，近端与远端部比较，一般是远端部运动瘫痪及痉挛重。此阶段是患者出现随意运动的初级阶段。因其动作是由患者的意志所引起的，所以被称为随意性动作。另一方面，这种动作是按照一种固定的运动模式进行的，并非是完全按患者的意愿所完成的动作，所以也被称为半随意性动作，也就是难以产生独立关节的独立运动。这是联带运动达到高峰的临床表现。这种动作模式限制了上下肢的运动的多种组合，影响患者日常活动，因此是病理性的、异常的、毫无价值的运动。训练中应防止强化这种病理性的异常模式，诱导病人向分离动作发展。屈肌联带运动模式1） 上肢常出现于患者欲上举上肢或准备使用上肢时。如：准备用手取物时；手持食物并将食物递送至口边时；将梳子举至头顶时。在上述情况下，很容易导致上肢屈肌协同运动模式的出现。其上肢各关节的运动状态如下：肩胛骨：上抬后撤；肩关节：屈曲、外展、外旋（肌紧张过高时也可出现内旋）；肘关节:屈曲；前臂：旋后（肌紧张过高时也可出现旋前）；腕关节：屈曲；手指：屈曲、内收，由以拇指最为显著。2） 下肢下肢屈曲联带运动模式，可见于只是患者屈曲髋关节或膝关节的时候，下肢各个关节具体表现为：骨盆：上抬后撤；髋关节：屈曲、外展、外旋；膝关节：屈曲；踝关节：背屈、内翻；足趾：伸展（屈肌肌紧张过高时也可出现屈曲）。伸肌联带运动模式1）上肢患者欲伸展肘关节时容易出现。上肢各个关节具体动作如下:肩胛骨：前方突出、下降；肩关节：伸展、内收、内旋；肘关节：伸展；前臂：旋前；腕关节：伸展，但有时由于屈肌痉挛导致难于伸展；手指：屈曲、内收。2）下肢下肢伸肌联带运动模式的下肢各关节运动如下：髋关节：伸展、内收、内旋；膝关节：伸展；踝关节：跖屈伴内翻；足趾：屈曲、内收。临床上，患者处于这个时期时，身体的运动功能在很大程度上受这些联带运动模式的影响，使得患者难以进行各个关节的独立运动。以踝关节的运动为例；在髋关节、膝关节伸展的状态下，患者几乎不能完成背屈踝关节的运动；而在髋关节、膝关节屈曲的状态下，患者可以轻易的完成背屈踝关节的运动。当下肢功能处在联带运动阶段时，动作被控制在固定的运动模式之下，所以给患者的步行带来了许多困难，如不能较好的消除联带运动的影响，为下肢多种动作组合创造条件，改善步态，那么提高步行能力是不可能实现的。（四）上下肢部分分离运动阶段的特点（第W阶段）上肢上肢逐渐摆脱联带运动固定模式的控制，出现了新的运动组合，这是运动功能改善的标志。当患者能完成以下三种动作中的一项时，就证明其功能已经进入部分分离运动阶段。此时，训练方案的设计应以围绕着如何诱发出更复杂的分离运动模式和多种运动模式组合的选择性运动为原则。部分分离运动的动作模式特点是：1） 肩关节伸展，肘关节屈曲，手摸脊柱（距脊柱小于5cm）。2） 肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲不得小于60°，肩关节内收、外展不得大于土10°，肘关节屈曲不得大于20°）。3） 肘关节屈曲，前臂旋前（大臂不得离开躯干，肘关节屈曲90°，土10。范围之内，旋前大于50°）。下肢下肢逐渐摆脱联带运动固定模式的控制，出现了新的运动组合，这是下肢运动功能改善的标志。当患者能完成以下三种动作中的一项时，就证明其功能已经进入部分分离运动阶段。训练方案也应该强化并诱发多种运动组合（选择性运动）。部分分离运动的动作模式特点是：1） 仰卧位，髋关节外展（外展大于20°，膝关节伸展位，屈曲不得大于20°）。2） 仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲（膝关节屈曲不得大于20°，髋关节屈曲大于30°）。坐位，膝关节伸展（髋关节60°-90。屈曲位，膝关节屈曲小于20°，足跟部不得离床）。（五）上下肢分离运动阶段的特点（第V阶段）上肢在第W阶段的基础上，出现难度更大的分离运动，表明上肢功能正向正常水平发展。如能完成以下三种动作中的一项，就可判定其功能已达到分离运动阶段（第V阶段）。其动作要求如下：（1） 肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲小于20°，肩关节外展大于60°）。（2） 肘关节伸展，上肢上举（肘关节屈曲小于20°，肩关节屈曲大于130°）。（3） 肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋后（肘关节屈曲小于20°，肩关节屈曲大于60°，旋后大于50°）。下肢在第W阶段的基础上，出现难度更大的分离运动，表明下肢功能正向正常水平发展。如能完成以下三种动作中的一项，就可判定其功能已达到分离运动阶段（第V阶段）。其动作要求如下：（1） 坐位，膝伸展，踝关节背屈（髋关节屈曲60°—90°，膝关节屈曲小于20°，踝关节背屈大于5°）。（2） 坐位，髋关节内旋（髋关节屈曲60°—90°，膝关节屈曲至90°，±10°，髋关节内旋大于20°）。（3） 立位，踝关节背屈（髋关节、膝关节屈曲小于20°，踝关节背屈大于5°）。（六）正常阶段的特点（第W阶段）在第V阶段的基础上，上、下肢运动功能接近正常水平，其中主要是指运动的速度和协调性。日本东京大学上田敏教授提出评价上肢运动速度的方法:患者肘关节屈曲，手与耳同高，以最快速度伸展肘关节，上举上肢，反复10次。然后与健侧对比，所需时间要求在健侧的1.5倍以下（先做健侧）。评价下肢运动的方法：患者取坐位，完成髋关节内旋10次（内旋20°以上），与健侧对比，所需时间要求在健侧的1.5倍以下（先做健侧）。在临床中利用“认知评价与训练仪”对患者进行目的性动作测试，通过计时器对患者的运动速度及协调性动作进行量化。运动模式只是运动功能的基本条件之一。如何将基本的运动功能转换为协调的、速度随意变化的、最省力的目的性运动才是恢复患者具有实用价值运动的关键。因此，在训练中应严格掌握科学的方法和合理的训练量，既要保证足够的训练量又要防止痉挛和异常模式的强化。造成偏瘫异常运动模式的因素一.痉挛是上运动神经元损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进（脑位于颅腔内，由端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓、小脑六部分组成，通常把延髓、脑桥、中脑部分合称脑干）而导致的肌张力增高状态。痉挛经常在脑或脊髓病变后出现。一定的肌张力是维持体位和肢体动作所必需的，但过高的肌张力则影响日常生活活动，不利于对患者的护理与康复训练，如痉挛伴有疼痛还影响患者睡眠、情绪与精神心理状态。牵张反射是指外力牵伸骨骼肌时，能反射性地引起受牵伸肌肉收缩的现象。就是身体的一部分在被动活动时或是肌肉收缩时，引起与之相反方向肌肉牵张，放松等活动而产生抵抗力。肌张力增高（或称痉挛），是在被动活动时产生过大的抵抗感，这种抵抗感范围较大，四肢产生沉重感。痉挛是紧张性反射活动，因失抑制状态而引起的，它常以固定的模式出现，因而构成偏瘫患者特定的外形，也是影响患者运动功能的最重要的原因。痉挛常见于中枢神经系统疾病，如儿童脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发性硬化等。（一）偏瘫患者常见的痉挛模式以上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进为特点：头：向患侧屈曲，面部转向健侧；上肢：屈曲模式；肩胛带：后撤（内收、短缩）、下沉；肩关节：内收、内旋；肘关节：屈曲；前臂：旋前；腕关节：掌屈、尺偏；手指：屈曲、内收；躯干：向患侧屈曲并向后方旋转；骨盆：患侧上抬并向后方旋转；下肢：伸肌模式；髋关节：伸展、内收、内旋；膝关节：伸展；踝关节：跖屈、内翻；足趾：屈曲、内收。治疗目标：包括改善活动能力，日常生活活动、个人卫生，减轻疼痛、痉挛，增加关节活动度，扩大关节活动范围，增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力。改变强迫体位，改善在床或椅上体位摆放，让患者自觉舒适，消除有害的刺激因素，预防压疮发生，或促进更快愈合，使护理更容易，预防或减轻与肌张力异常有关的并发症如挛缩等。治疗方法：在临床实践中，单从痉挛不能决定治疗，是否治疗痉挛以及如何积极实施有效措施应以患者功能状态为指导。只有当运动能力、体位摆放、照顾或舒适度等受痉挛的影响达到一定程度时，才需要进行以降低肌张力为目的抗痉挛治疗。但是当痉挛影响患者的活动、步态、睡眠、个人卫生或当痉挛引起严重疼痛，导致挛缩时，要给予积极处理。痉挛是否治疗的重要考虑应取决于治疗的适应症以及所希望达到的治疗结果，即是否影响功能来决定。首先应考虑痉挛是否有必要治疗，在某些病例中痉挛是有用的。如：下肢痉挛在转移或步行中可起到支撑体重的支架作用，上肢痉挛在辅助穿衣时是有用的，还需要考虑到治疗的严重副作用，尤其是口服抗痉挛药物，有时可能引起肌无力和疲劳，这比不处理痉挛更为有害。（二）康复治疗：康复治疗切实可行，在有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度地减轻痉挛。消除加重痉挛的诱发因素痉挛可由多种原因诱发，尤其是对于那些昏迷的，认知障碍和交流困难的患者。常见的原因包括尿潴留或感染、严重便秘、压疮或外界感觉刺激增强如不合适的支具和尿袋等。有时痉挛的恶化意味着潜在急腹症和下肢骨折，尤其是那些不能准确表达疼痛和不能指出自己不适的患者，应首先消除这些诱发因素。2.正确的体位与坐姿正确的体位：尤其对不能活动的患者，保持肢体抗痉挛的良好体位称为良姿位，可以预防痉挛产生，如果痉挛已经产生，良好的抗痉挛体位还具有缓解痉挛的作用，应避免各种可以加重痉挛的体位。正确的坐姿：基本的原则是身体可维持在一个平衡、对称和稳定的体位上，即舒适又可发挥最大的功能。不同类型的坐姿系统最终目的都是保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾，这样脊柱可保持腰椎前屈，胸椎后屈和颈椎前屈、髋通常维持在90°、膝和踝通常为90°,有严重的痉挛患者为了维持这种体位需要进行一系列坐置装置的改进，如足带膝控制板，腰支撑，躯干侧面支撑及头、颈支撑等这些都是很重要的。物理治疗（PT）：物理疗法主要通过神经肌肉促进技术手法治疗，功能性活动训练和物理因子治疗等来缓解痉挛。神经肌肉促进技术：依据人体正常神经生理和发育的过程，利用多种感觉的刺激，运用诱导或抑制的方法，使得患者逐步学会如何在控制肢体痉挛的状态下，以一种正常的运动方式完成日常生活动作，有许多抗痉挛或抑制异常肌张力的方法，例如Bobath技术中的控制关键点和反射性抑制，PNF技术中的上肢伸展模式，下肢屈曲模式；Rood技术中的缓慢牵拉，肢体负重；Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射等，均有较好的抗痉挛作用。手法治疗：通过被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动等特殊的手法，以缓解肢休局部的痉挛。目前认为，对痉挛肢体的关节实施手法牵伸，可以缓解肌肉的痉挛，改善关节的活动范围，手法牵引时力量应缓慢增加，当感觉到肌肉等软组织的抵抗时，在此位置上保持至少15秒，然后放松，反复进行。痉挛肌肉应牵伸多长时间合适还没有共识。功能性活动训练，这是训练患者如何控制痉挛的同时，自主的完成一些日常生活动作。日常生活中的功能性活动训练包括床上的翻身动作，坐位、立位平衡的维持，站起和步彳丁训练等。如果可能还应进行痉挛肌的拮抗肌肌力训练。痉挛可导致痉挛肌本身和其拮抗肌肌力减弱。肌力训练目的是一定程度上恢复受累肌肉，尤其是痉挛肌的拮抗肌肌力水平。以便在通过其他方法降低肌张力的同时，使痉挛肌的拮抗肌痉挛得到最大程度的恢复。物理因子治疗：功能性电刺激，生物反馈，温度刺激和超声波等疗法。如热疗■（各种传导热）砂、中药外敷，辐射热（红外线），内生热（微波、超短波等，可用来缓解肌肉痉挛。冷疗也可抑制肌肉痉挛。如将手放在冰水中浸泡10秒左右取出，反复多次，可以缓解手的屈曲痉挛；用冰敷小腿三头肌可以缓解足的跖屈痉挛。水疗也可以起到暂时缓解痉挛的作用，可以根据条件选择应用。矫形器的应用矫形器制作是痉挛康复治疗中重要的治疗手段之一。在肌肉痉挛情况下，矫形器能在一定程度上通过对肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定达到减缓肌痉挛疼痛，预防和矫正畸形，防止关节挛缩，促进正常运动模式建立的作用。药物治疗。手术治疗。（三）痉挛对肢体运动功能恢复的影响直接影响1） 由于拮抗肌及牵张反射亢进，使随意运动被抑制，阻碍运动恢复及获得正常运动范围。2） 精确的技能运动及协调性运动难以恢复。3） 健侧上下肢肌肉张力性随意收缩容易引起患肢张力亢进，出现随姿势变化的联合反应。4） 阻碍起居、移动、步行、日常生活能力的自理。间接影响1） 关节挛缩及变形。2） 肌萎缩。3）疼痛。（四）增强挛缩的因素及变化临床上很多因素可增强痉挛。如：1.褥疮。2.尿路结石、感染、膀胱扩张。3.便秘。4.疼痛、局部压迫。5.静脉血栓。6.不良姿势及肢体位置。7.不安焦虑等不良心理状态。第II阶段痉挛达到高峰后应自然趋向降低，逐步达到正常。实际上，往往由于临床上治疗不当停留在此阶段，即痉挛程度高。共同运动达到高峰不再向前发展，称为走向恢复的“死胡同”。这就是常看到的脑血管病人长期出现的上肢屈曲及内旋，下肢呈伸展棒状，行走呈画圈步态。实际上痉挛不是刻板的不可逆转的运动特征，而是通过与环境相互作用发展起来的，是异常活动强化的结果。总结以上，可用以下六点组成控制痉挛的基础训练：1.抗痉挛肢位的应用。患侧负重。躯干旋转。患侧上肢伸展。肩向前伸。正确的训练方案。无论患者处在什么时期都可以设计应用，效果良好。代偿动作是通过另一部分较大的活动来抗衡缺损的异常状态。偏瘫患者由于一侧肢体功能的丧失或低下，利用健侧的随意运动来实现功能性目标，从而形成代偿动作。代偿动作的发展对偏瘫患者的运动功能有如下影响：动作不对称。重心转移至健侧。重心转移能力降低。稳定性降低。出现身体中线向健侧偏移的异常感觉。平衡反应受到抑制。运动功能进一步下降。患者从坐位到立位的代偿运动，首先是身体重心向健侧偏移，原来的躯干与双侧下肢对称性的活动遭到破坏。仅由健侧完成的动作稳定性降低。正常的平衡反应受到抑制，这种不对称的动作形式，虽然可以完成从坐位到立位的运动目的，但会导致患者经过训练可以掌握的动作被异常的运动模式所替代，从而大大降低患者的运动功能。临床中可用“平衡训练装置，，中的1号凳指导患者完成从坐位到立位的训练，用体重计的度数观察患者动作的准确性。还可使用步态矫正治疗仪让患者观察屏幕的双足彩色灯光闪烁的对称性。应用生物反馈原理，让患者体会正常的运动感觉，抑制代偿动作。步行的代偿动作是将身体重心向健侧转移，使身体中线向健侧偏斜，即使在患侧下肢处于支撑相时，身体重心也不能充分地向患侧转移。导致患侧支撑相明显缩短，健侧下肢快速完成摆动相动作，造成身体稳定性差，步态异常，运动功能进一步受到影响。代偿可导致比最初损伤更大的功能丧失。因此，在偏瘫患者的康复治疗中，要注意预防代偿动作的出现，尽最大可能利用正常运动模式进行训练。其他因素（一）紧张性迷路反射紧张性迷路反射是患者头部在空间位置变化引起的，是脑干水平反射。出生后四个月以前呈阳性反应为正常，四个月后应随着神经反射发育的进展而被抑制。其临床特征为：患者仰卧位时，全身伸肌张力增高，脊柱伸展，头后仰，肩关节后撤，四肢伸展；俯卧时，全身屈肌张力增高，如果患者呈严重的伸肌痉挛状态时，屈肌张力增高不明显，则常以伸肌紧张程度减弱的方式表现出来。偏瘫患者常受到紧张性迷路反射的影响，表现如下：如果长时间使用轮椅，躯干屈曲，看周围事物时不得不将头部抬高，颈部伸展，导致下肢伸肌张力增高，髋关节伸展，臀部向前滑动，膝关节伸展，脚从踏板上滑脱，造成患者左右不对称的半卧位姿势。进行翻身动作时，由于颈部伸展，导致伸肌张力增高，一侧下肢不能完成前倾动作，而难以完成翻身动作。站立时，患者头向后伸，下肢伸肌张力增高，肩和躯干后伸，膝关节过伸展且不能屈曲，加之踝关节跖屈内翻，造成异常的运动模式。步行时，同样因伸肌张力的影响，下肢屈曲困难，患者向前迈步艰难。（二） 对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射是脑干水平反射，是通过颈部肌肉和关节的屈伸而引出的。当颈部伸展时（仰头），上肢伸肌张力增高，下肢屈肌张力增高；颈部屈曲时（低头）下肢伸肌张力增高，上肢屈肌张力增高。正常发育时，该反射应在出生6个月以后消失。偏瘫患者由于神经失抑制状态，此反射被释放出来，使患者的姿势与动作出现以下特征：卧床取半卧位时，头和躯干的下面枕头过高，或乘坐轮椅时颈和躯干呈屈曲位，则患侧的下肢伸肌、上肢屈肌张力增高。患者从仰卧位坐起时，由于抬头动作导致下肢伸肌张力增高，动作难以完成。步行时患者低头看地面，造成下肢伸肌张力增高，患侧支撑相，膝关节出现过伸展，踝关节跖屈与地面接触，在摆动相时，髋、膝关节不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，联合反应又通过头的位置得到强化。患者从床转移到轮椅时，由于抬头，上肢伸展、支撑床面，造成患侧下肢屈肌张力增高，膝关节屈曲，足不能着地，使患侧不能负重。步行时由于抬头，颈部伸展，导致下肢屈肌张力增高，患侧不能负重。（三） 非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射，是脑干水平的反射，通过颈部肌肉和关节的牵张而引出。当头部旋转时，面部朝向的一侧，上、下肢伸肌张力增高，头后部朝向的一侧，上、下肢屈肌张力增高。正常发育时，该反射应在出生6个月以后消失，偏瘫患者因与对称性紧张性颈反射同样的原因被释放出来，对其姿势与动作出现以下影响：患者上肢伸展时，用力将脸转向患侧。如果不将脸转向患侧，肘关节就不能伸展。上肢屈肌痉挛的患者，肘关节常取屈曲位，但是当脸转向患侧时，肘关节却不能完成屈曲动作。当进行吃饭、洗脸、梳头等日常生活动作时，患侧上肢屈曲，面部必须向健侧转动，而影响正常生活动作的完成。下肢张力低的患者，在辅助下站立时往往脸朝向患侧，使下肢的伸展得到强化。这种姿势会影响平衡反应，应予以抑制。（四） 阳性支持反射阳性支持反射是足趾的末端内侧拇趾、小趾的皮肤等部位受到刺激时，引起骨间肌伸张，刺激本体感受器，导致下肢伸肌张力增高。偏瘫患者常因站立，足趾与地面接触受压而出现阳性反应。该反射是在婴儿出生后出现阳性反应为正常，婴儿出生2-4个月后应随着神经反射的发育而被抑制。偏瘫患者如因原始反射失抑制状态而被释放，则对其运动功能出现如下影响：患肢膝关节过伸，踝关节跖屈、内翻，影响支持相的足跟着地。患侧处于支撑相时，踝关节跖屈，难以完成重心转移动作。训练患肢踝关节背屈运动时，要尽量防止刺激足趾导致屈肌张力增高。交叉性伸展反射交叉性伸展反射是脊髓水平的反射，出生2个月以内的婴儿出现阳性反射为正常，出生2个月以后的婴儿应随着神经反射的发育而被抑制°Bobath等曾发表过通过动物实验对交叉性伸展反射进行描述的报告。报告中指出，对动物的一侧下肢施以伴有疼痛的刺激时，另一侧下肢为了支持体重，就会出现伸肌张力增高。在偏瘫患者中，也会见到由于这种反射的影响，出现如下的临床表现：患者在床上做搭桥动作时，如将健侧下肢抬起，患侧下肢就会受到交叉伸展反射的影响而倒下来。患者用健侧下肢单腿负重，从坐位起立时，只要健侧下肢主动伸展，患侧下肢就会出现屈曲，这