2022抑郁症的运动疗法(全文)

2022抑郁症的运动疗法（全文）随着我国社区卫生资源的逐渐完善，包括抑郁症在内的许多疾病在社区层面得以被及时发现和早期干预。2021年刊出的《抑郁症基层诊疗指南（2021年）》，从定义、分类、诊断、药物治疗、转诊、疾病管理等方面进行了重点介绍，以帮助基层医疗卫生工作者更好地开展抑郁症识别和处理。本文是该指南的延伸内容，介绍抑郁症的重要补充治疗方法——运动疗法，该方法特别适合在社区层面开展实施，能够促进抑郁症患者康复，并预防复发。一、抑郁症概述抑郁症是一类以持续的情绪低落和/或缺乏积极情感为特征的精神障碍，同时伴随认知、躯体和行为症状。其患病率高，根据世界卫生组织（WHO）的数据，全世界有超过3.5亿人受到抑郁症的影响。我国大陆地区18岁以上人群抑郁症的终身患病率为3.4%［2］。抑郁症患者罹患心血管疾病、2型糖尿病和代谢综合征的风险增高［3,4,5,6］，导致预期寿命减少。严重的抑郁症可发生自杀行为，它也是全球全因死亡的主要因素之一［7］。抑郁症不仅影响患者的生命质量［8,9］，也给整个社会造成沉重的负担［10,11］。2019年《全球疾病、伤害和风险因素负担研究》报告显示，抑郁症位列10~24岁青少年群体伤残调整生命年损失原因的第4位（仅次于交通损伤、头痛障碍和自伤），在25~49岁年龄段人群中位列6位。二、抑郁症的治疗抑郁症最常用的治疗方法为药物治疗和心理治疗。对严重抑郁症患者，应首选抗抑郁药物，其疗效确切［12］，被临床医生广泛使用。然而，即使经过充分的药物治疗，有一半的患者仍无法痊愈，存在部分残留症状［13］。此外，抗抑郁药可能导致胃肠道不适、头痛、睡眠障碍和性功能障碍等不良反应［14］，影响患者对治疗的依从。多个国家的抑郁症治疗指南推荐心理治疗作为轻中度抑郁的一线治疗方法［15］。心理治疗通常没有不良反应，但有些患者因病耻感而不愿接受；同时心理治疗也需要个体持续的治疗动机和具有一定程度的心理知识才能有效。因此，寻找一种替代性的治疗方案以弥补上述不足很有必要。既往众多研究表明，运动是一种有效治疗抑郁症的非药物方法［16,17,18,19,20］。基于抑郁症高复发率的特点［21］，运动疗法还可以作为药物治疗和心理治疗的补充，用于康复和预防复发。三、抑郁症的运动疗法运动（exercise）指“有计划、有组织和重复的身体运动，以改善或保持身体健康的一个或多个组成部分”［22］。运动疗法是运动在医学中的应用，以运动学、生物力学和神经发育学为基础，以改善躯体、生理、心理和精神的功能障碍为主要目标，以作用力和反作用力为主要治疗因子，以提高或维持身体素质为目的。运动疗法主要分为两大类：有氧运动和力量训练。有氧运动主要包括瑜伽、跳舞、体操、跑步、球类等运动。在众多有氧运动形式中，跑步可能是研究人员最容易掌控、患者最容易触及的一项有氧运动，包括借助跑步机或者进行户外跑步。它形式简单，易于坚持，因此得到了大多数研究者的关注。研究发现，慢跑、游泳等有氧运动和瑜伽能够改善患者的抑郁症状［23］。此外，还有研究发现，与联合健康教育组相比，抗抑郁药联合太极拳组更加有助于改善老年患者的抑郁症状［24］。运动疗法发挥抗抑郁作用的可能机制，包括调节神经可塑性、炎症反应、氧化应激、内分泌系统，改善自尊、社会支持和自我效能等。从分子生物学角度探讨，运动改善抑郁症的机制可能与抗抑郁药类似［25,26］，包括增加神经营养因子，增加5-羟色胺和去甲肾上腺素能神经元的活性［27］，调节HPA轴活动［28］，以及减少全身性炎症信号传导［29］。四、抑郁症的运动处方要使运动疗法更好地发挥治疗作用，需要一定的频率和强度，即运动处方。运动处方是运动疗法的核心。完整的运动处方包括：运动形式、运动强度、运动时间和运动频率。运动处方中的运动强度主要用靶心率估算，即在运动时应达到但不应超过的心率。通常把人在运动的时候，心脏能达到的极限心率称为最大心率，可用220减去年龄这种简易方法进行估计预判。中等运动强度指运动时的心率为最大心率的60%~85%。储备心率是运动时测得的最大心率减去静息心率所得，也可以借此估算运动强度。此外，也有学者建议根据最大摄氧量来计算运动强度，这种方法更加科学准确，但是不适合普通群众在日常生活中使用。虽然不同研究的运动强度有所不同，但是众多研究支持50%~85%最大心率的有氧运动对抑郁更加有效。如Blumenthal等［30］的研究就发现，运动强度为70%~85%最大心率的跑步或者踏车运动，能产生抗抑郁药舍曲林类似的抗抑郁作用。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）［31］的指南针对不同年龄段的抑郁症患者给出了详细的运动建议和指导：建议患者进行有氧运动和力量训练。有氧运动可改善心肺功能，力量训练能增加身体力量和协调性，两者结合能有效提升治疗效果。成人（19~64岁）患者每周活动量至少要中等强度运动150min或高强度运动75min；并合并每周至少2次提高肌肉力量的力量训练；并尽量减少久坐。中等强度的有氧运动形式如健步走、蛙泳、骑自行车、网球双打、徒步旅行、滑滑板、滑旱冰、打排球、打篮球等。高强度的有氧运动形式如慢跑或跑步、自由泳、快速骑行或骑车上坡、网球单打、踢足球、跳绳等。力量训练如健身器械、使用阻力带训练、俯卧撑和仰卧起坐、做农活、瑜伽等。NICE指南中还强调，为了使运动疗法对抑郁症有效，需要有监督的有氧运动1周至少3次以上、中等强度、持续至少9周［32］。五、不同特点抑郁症患者的运动疗法目前多数研究认为运动疗法对轻中度抑郁更加有效，而对于重度抑郁患者的疗效研究相对较少且效果不肯定。2016年的加拿大抑郁症防治指南明确把运动疗法作为轻度抑郁症的一线治疗方法之一、中重度抑郁症的二线治疗方法［33］。抑郁症存在多种类型，包括内源性抑郁、激越性抑郁、产后抑郁等，运动疗法对不同类型的抑郁症的作用存在差别。总体而言，运动疗法对以食欲下降、睡眠障碍、性欲下降等生理症状突出的抑郁症患者更加有效。睡眠障碍作为抑郁症的一个常见症状，不仅增加了患者的痛苦，影响患者的生命质量，而且增加了治疗的难度。而运动疗法，尤其是高强度运动对抑郁症患者的睡眠质量也有改善。运动疗法可以用于各个年龄段的抑郁症患者。荟萃分析显示，不管是儿童、青少年或老年抑郁症患者，有氧运动训练均可以显著改善抑郁症状［34,35,36,37］。对于老年抑郁症患者，虽然抗抑郁药可以有效改善抑郁症状，但相较于青壮年人群，药物往往会给老年人群带来更大的不良事件风险，因为老年患者往往服用降压药、降糖药等其他药物，在多药联用的情况下，可能会出现多种医学合并症和药物间相互作用。如果老年患者（包括高龄患者）愿意积极参与运动计划，抑郁症状能得到有效缓解。此外，研究表明，一旦明确怀孕期间没有产科禁忌，为健康孕妇设计的运动计划也应及早开始［38］，这将有助于预防围产期抑郁症的发生和减少抑郁症状的出现。六、国内运动疗法用于抑郁症的循证证据马素慧等［39］对存在躯体症状和抑郁状态的围绝经期女性进行运动干预，分为跳绳组和八段锦健身操组，训练10周后，两组躯体症状评分和抑郁评分均明显下降；训练第20周与第10周比较，跳绳组评分差异无统计学意义，而健身操组随着训练时间的延长，躯体症状评分和抑郁评分均明显下降。运动干预20周后，两组躯体症状和抑郁评分明显低于未进行运动干预的抑郁症对照组。陈倩倩等［40］探讨有氧运动对缓解期抑郁症患者认知功能的改善作用。运动组除常规药物治疗维持外进行系统的有氧运动训练，每周至少3次，运动形式以患者喜欢的类型为准，主要包括慢跑、球类活动、广场舞蹈，每次30~60min，并佩戴运动手环监测运动后心率。要求患者运动后达到中等强度的有氧运动标准，运动后目标心率为“最大心率（220次/min）”的64%~76%，对患有高血压、糖尿病等躯体疾病或体质欠佳者放宽至轻度有氧运动标准，即运动后目标心率为“最大心率（220次/min）”的57%~63%，适应4周后再加至中等程度有氧运动。结果显示，运动干预组的注意力、短时记忆、执行功能等认知功能明显改善。七、有监督的运动运动疗法在执行过程中需要面临的一个重要问题是参与者的依从性。抑郁症患者存在低动力、疲乏等症状，比健康人群参与的困难更大。部分患者需要督促、鼓励才能坚持完成锻炼，所以要使有氧训练达到相应的效果，需增强患者对运动治疗的依从性以及运动的娱乐性，并加强对患者的督促。国外众多对运动疗法治疗抑郁症的临床研究和荟萃分析也提到，专业人士对运动的监督和参与者对运动计划的坚持都是运动疗法起效的关键因素。这里的参与者不仅仅是青少年和成年抑郁症群体，也包括老年抑郁症、产前抑郁症等特殊患者群体［40,41,42,43,44,45,46］。总之，运动疗法作为抑郁症治疗的一项前景广阔的治疗手段之一，其疗效已经被越来越多的临床研究所证实。运动疗法要真正起效，需要达到一定的强度和频率，即