2022双重抗板后的单药抗板：PCI后定制抗板治疗(全文)

2022双重抗板后的单药抗板：PCI后定制抗板治疗（全文）在使用DES进行PCI后，使用ASA和P2Y12I进行DAPT，以减少涉及支架和非支架冠脉节段的动脉粥样硬化血栓形成事件。目前的临床实践指南(CPG)推荐：CCS患者PCI后的DAPT疗程为6个月，ACS患者PCI后的DAPT疗程为12个月。1,2DES设计的进展和旨在二级预防的辅助药物治疗，降低了PCI后动脉粥样硬化血栓形成事件的发生率，从而限制了与DAPT相关的有益影响并增加出血并发症的重要性。在这种情况下，已经评估了旨在减少DAPT疗程（短期DAPT）或强度（DAPT降阶梯）的治疗策略，以减轻出血并提高DAPT的临床净获益。3在这些选择中，短期（1-3个月）DAPT继以单药抗板治疗(SAPT)似乎最适合出血高风险的患者，并且在最近的CPG更新中获得了2a类适应症。2、3尽管已有先例证明ASA是短期DAPT后优选的SAPT，但最近的证据支持P2Y12ISAPT在平衡出血和缺血事件方面更可取。4、5此外，短期DAPT的处方，因以下因素而存在细微差别：1）不同的患者群体（CCS与ACS）具有不同的出血与缺血事件相对风险以及对短期DAPT方案的不同临床反应；2)DAPT后的所有SAPT方案都不相同，特定药物（ASA、氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）最好开给特定人群；3)尽管与CPG推荐的DAPT疗程相比，短期DAPT后进行SAPT的RCT是可靠的，但DAPT后SAPT（ASA与P2Y12I）的直接比较证据有限，6，7并表明P2Y12ISAPT有利于临床净获益。在本期《JACC：心血管干预》中，Andò等8对19项研究进行了网络荟萃分析，比较了PCI患者DAPT后的ASA与P2Y12ISAPT。主要发现如下：1)与P2Y12ISAPT相比，ASASAPT使MI增加32%、卒中增加（仅RCT），大出血风险相似；2)卒中和支架内血栓的点估计有利于P2Y12ISAPT；3)P2Y12ISAPT在降低所有不良结局方面排名头位的概率较高；和4)与疗程延长的DAPT相比，ASA和P2Y12ISAPT可减少出血。这项工作为临床实践提供了精细度和力度，并提出了一些注意事项。首先，“短期DAPT”的名称过于简单化，因为临床终点受到治疗人群和DAPT之后特定SAPT的影响。最近一项对个体患者数据进行的荟萃分析，比较了根据ADAPT-DES（使用DES的患者DAPT的评估）在按缺血或出血风险分层的患者中，短期（≤6个月）和标准疗程（1年）DAPT，研究风险评分得出的结论是，DAPT疗程之间的MI或支架内血栓发生率没有差异。9尽管在整个研究人群中，没有发现短期DAPT的风险差异，但在缺血性风险评分增高（7-13分）或中等（4-6分）的患者中，相对风险和可信区间表明，较长的DAPT疗程与MI和支架内血栓概率显著降低（40%-50%）相关。重要的是，短期DAPT后的SAPT包括ASA和P2Y12I，这掩盖了药物之间的差异，特别是在缺血中等和/或高风险患者间的差异。同样，最近的一项荟萃分析，比较了ACS患者PCI术后短期（1-3个月）DAPT继以SAPT与推荐的12个月DAPT，结果表明缺血风险与出现MI的受试者百分比成正比，10并且未能区分ASAP2Y12I，再次掩盖了潜在差异。重要的是，Andò等8证明了有利于P2Y12ISAPT的不同临床净获益。在最近报道的STOPDAPT-2ACS的背景下，这一观察性结果必须得到纠正，该试验将因ACS接受PCI治疗的东亚患者，随机分配到1-2个月的DAPT，继以氯吡格雷SAPT或DAPT12个月。11主要研究终点（CV死亡、MI、明确的支架内血栓、TIMI大出血和小出血的复合终点），对于短期DAPT的非劣效性，没有达到统计效力。短期DAPT大出血的减少与缺血事件的增加相抵消。重要的是，这项短期DAPT/氯吡格雷SAPT观察，是在发生ACS（缺血风险增加）的东亚人群中进行的，该人群的CYP4502C19多态性增加和氯吡格雷反应变异性增高。同样，与6个月-12个月的DAPT相比，在一个月DAPT试验的东亚受试者中，被分配到短期DAPT继以ASASAPT的受试者，观察到ACSPCI后缺血风险增加。12这些研究与其他研究不同，与更长DAPT疗程相比，表明分配给短期（1-3个月）DAPT继以替格瑞洛SAPT的受试者，缺血事件没有差异或在数字上有所减少，同时出血也有所减少。4这些试验表明ACS患者PCI后，短期DAPT和替格瑞洛SAPT有利于临床净获益（与CCS相比）。4,13值得注意的是，这些明显不同的结果可能与所使用的SAPT药物（ASA或氯吡格雷与替格瑞洛）、入选的人群（东亚人与非东亚人）以及出现的临床综合征（ACS与CCS）相关。总之，这些数据表明，在因ACS接受PCI治疗的东亚人群中，短期DAPT后用ASA或氯吡格雷SAPT并非最优12,14而替格瑞洛SAPT更可取。通过区分短期DAPT后的SAPT药物，Andò等8建议P2Y12ISAPT为优选策略。此外，PCI后血小板抑制的有效性和一致性，以及疗程可能会影响高ACS人群中P2Y12I的选择。替格瑞洛DAPT的药效学研究表明，停用ASA会增加血小板对花生四烯酸和胶原蛋白的反应性（环氧化酶1途径），同时维持对ADP、血栓素A2和凝血酶受体激活肽途径的有效抑制。15尽管对氯吡格雷SAPT的担忧与残余血小板高反应性和不良临床结局之间的联系有关，但在出血高风险患者中，这并未证明与ASASAPT相比会导致更差的结果。事实上，HOST-EXAM（协调治疗冠脉狭窄的较佳策略——延长抗血小板单药治疗）试验在PCI后的慢性维持期（6-18个月）将氯吡格雷与ASASAPT进行了比较。6尽管纳入了东亚人群，氯吡格雷仍提供了临床净获益，这是由于缺血和出血终点显著降低所致。尽管在东亚受试者中氯吡格雷反应的变异性更为常见，但在PCI术后的后期（6-18个月）随机分组后观察到的不良事件罕见。这表明，当指南推动的额外的辅助药物治疗有助于抑制不良事件时，氯吡格雷反应的变异性可能不会转化为PCI后更多的临床事件。相反，在ACS患者PCI术后早期，使用个体差异较小的药物（替格瑞洛或普拉格雷）更有效和一致的P2Y12抑制似乎是可取的。Andò等8的分析支持在从DAPT过渡到SAPT时停用ASA，并有规定。首先，P2Y12I的选择应根据CYP4502C19功能丧失多态性的患病率和表现的临床综合征（ACS还是CCS），考虑缺血或出血事件的人群风险。血小板抑制的有效性和一致性使替格瑞洛或普拉格雷成为ACS的护理标准，并成为该人群短期DAPT后SAPT的较佳选择。其次，在CCS患者或ACS行PCI后的晚期（6-18个月）患者中，氯吡格雷S