第四讲太阳病汗法与呼吸系统疾病演示文稿

第四讲太阳病汗法与呼吸系统疾病演示文稿第一页，共四十五页。优选第四讲太阳病汗法与呼吸系统疾病第二页，共四十五页。2.经方表里之辨

汗出、恶风：太阳表虚证食少、腹胀、畏食生冷、口干不欲饮：寒饮内停之太阴病。六经辨证为太阳太阴合病，方用桂枝汤合外台茯苓饮，重白术用量（18g），以温中生津通便。桂枝15g、白芍12g、茯苓20g，党参15g，白术18g，生姜15g，枳实10g，陈皮10g炙甘草10g、大枣5枚。第三页，共四十五页。患者服用3剂后，家人代诉患儿“吃的再多也不知饱了”，恶风汗出症状消失，食纳正常，大便调，病告痊愈。第四页，共四十五页。病例2003年初春，朱某，男，35岁。发热，恶寒，头身痛，无汗，伴见咳嗽痰少。西医实验室检查白细胞正常，中性略高。患者发热顽固，静脉输入抗生素，口服抗病毒药，及双黄连等均无明显疗效。考虑患者形体壮实。细问患者，平素少汗。此次发病无胸闷心烦。予麻黄汤。生麻黄12g、桂枝12g、杏仁10g、生姜10g、炙甘草5g。第五页，共四十五页。嘱患者先煮麻黄去沫以免烦躁。一次煎好，睡前服用。服药后温覆衣被，并准备好擦汗毛巾防止过汗。次日来告知，昨日一身透汗，诸症大减。问是否需要续服，嘱其休息一日，不用再服药。第六页，共四十五页。

2.经方表里之辨对表证的理解。“有一分恶寒，便有一分表证。”（中医诊断学）伤寒、中风（《伤寒论》）体会第七页，共四十五页。一、太阳病的病位和成因

1、病位：太阳经脉、膀胱腑，肌表营卫，肺

2、成因：风寒外袭；少阴之邪阴病出阳，脏邪还腑。

第八页，共四十五页。二、有关太阳的生理1、经脉：腑；阳气。太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的。

4、证候分类：①本证：表证（有汗、无汗）、腑证（蓄水、蓄血）②变证（寒热虚实、脏腑胸腹、气血痰饮）③类证第九页，共四十五页。

5、太阳病的自然病程：

病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七，阴数六故也。（7）

太阳病，头痛至七日以上而自愈者，以行其经尽故也。（8）

风家,表解而不了了者,十二日愈。(10)

6、太阳病的欲解时：

太阳病欲解时，从巳至未上。（9）第十页，共四十五页。六经病欲解时第十一页，共四十五页。二、桂枝汤类方的临床应用

1、桂枝汤的组成、方义和服法桂枝

芍药

生姜

甘草

大枣桂、姜辛温散寒，解表祛邪，合草枣辛甘化阳以助卫阳；芍药养血敛汗和营，合草枣酸甘化阴，滋养营血。此方为群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。药后需饮热稀粥以助药力，温覆发汗。汗出要周遍，出小汗，持续出汗两个小时。第十二页，共四十五页。2、仲景用桂枝汤

①太阳中风，卫强营弱者（21295）②太阳病，凡见头痛、发热、汗出、恶风寒者（13）③太阳表证兼里实热，需先解表者（4445164）④太阳病兼轻度里虚者（4256）或太阳病兼里虚寒补里后仍需解表者（91372387）⑤太阳病汗下后，正气受挫，表证仍在者（1557）⑥非外邪所致的营卫失和者（5354）⑦太阴中风，四肢烦疼，脉浮者(274276)第十三页，共四十五页。3、桂枝汤的使用禁忌①典型单纯的伤寒表实证禁用：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）②以酒客病为例提示湿热内盛者禁用：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）③以内有痈脓为例，提示毒热内盛者禁用：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）第十四页，共四十五页。4、桂枝汤的加减方和临床应用①桂枝加桂汤：

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（1l7）

②桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤和小建中汤

本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）

伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者小柴胡汤主之。（100）

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之（102）第十五页，共四十五页。③桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62)④桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之(21)若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。(22)⑤桂枝加附子汤：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20)⑥桂枝加葛根汤：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。(14)

第十六页，共四十五页。⑦桂枝加厚朴杏子汤：太阳病,下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)喘家作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。(18)⑧当归四逆汤：手足厥寒，脉细欲绝者，当四逆汤主之。（351）⑨辛甘化阳类：桂枝甘草汤类

发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。(64)火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。(118)伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(112)第十七页，共四十五页。

⑩酸甘化阴类：芍药甘草汤

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）

第十八页，共四十五页。三、麻黄汤类方的应用1、麻黄汤的组成和方义

麻黄15桂枝10甘草5杏仁9发汗散寒宣肺平喘2、仲景用麻黄汤太阳伤寒表实证（335）

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，麻黄汤主之。(36)

伤寒见衄，衄血不畅，表邪不解者。（55）第十九页，共四十五页。四、表郁轻证方：

麻桂各半汤（23）

桂二麻一汤（25）

桂枝二越婢一汤（27）

其治法、药、证

仲景合方之意“合方治疑难”，体现仲景对加减运用“经方”的经验和尝试

后世对经方加减运用的探讨

临证验案

取越婢汤之法治肾之方第二十页，共四十五页。拓展：荆防败毒散【组成】荆芥、防风、茯苓、独活、柴胡各10克，前胡、川芎、枳壳、羌活、桔梗、薄荷各6克、甘草3克。【功用】发散风寒，解表祛湿：用于“流感”、感冒等病证初起，出现恶寒、发热、无汗、剧烈头痛、肌肉关节酸痛，舌苔白腻，脉浮或浮数者。本方亦可用于痢疾、疮痈初起而有表寒证者。【出处】明·张时彻《摄生众妙方》【用法】上药用水300毫升，煎至240毫升，温服。【禁忌】虚人感冒适用，素体实热者不适用第二十一页，共四十五页。拓展：羌活除湿汤恶寒重，发热轻微或不发热，一身重痛，无汗，头沉痛如裹，腰痛有下坠感，苔白脉濡。[方药]羌活9克、生苍术9克、藁本9克、防风9克、升麻9克。[方解]羌活、藁本、防风，散风寒以除湿；升麻、生苍术，升阳散湿。[病症分析]本证不是以发热为主，甚至可以不见发热症状，上呼吸道炎症亦不甚重，有时仅有轻度鼻塞，但腰疼身重明显，故此病不属外感热病范围，而属杂病中的外感疾患。第二十二页，共四十五页。拓展：加减小柴胡汤(印会河)[组成]柴胡9克黄芩15克半夏9克生石膏30克鱼腥草30克山豆根10克生姜9克便实不通加大黄9克。[主治]感冒，症见寒热往来，寒后热作，热后汗出，频频交替，周而复始。甚者咽喉干痛，口苦胁痛，呕吐苦液，苔白脉弦。第二十三页，共四十五页。辨太阳病脉证并治五、太阳腑证（太阳里证）：（1）太阳蓄水证方：五苓散（71、72、74、156）条猪苓汤对比

茯苓甘草汤（73）

辨渴与不渴泻心汤（156）

其治法、药、证临证验案

瓜蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤的治疗胸闷心悸之用

五苓散合天麻钩藤饮治疗一例西医梅尼埃病的思考

五苓散合薏苡附子散、旋覆花汤等的应用适应证

第二十四页，共四十五页。辨太阳病脉证并治（2）太阳蓄血证

方：桃核承气汤（106）调胃承气汤加桃仁桂枝

抵挡汤（124）

“海陆空三军合作破血逐瘀”抵挡丸（125）

其治法、药、证

蓄血证与蓄水证辨析

临证验案第二十五页，共四十五页。辨太阳病脉证并治太阳病变证1变证治则（16上）

“观其脉症，知犯何逆，随证治之”（16上）仲景对辨证论治思想的集中阐释

“太阳病三日已发汗~此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉症，知犯何逆，随证治之”

仲景对辨证论治思想的集中阐释2辨寒热真假（90）3辨表里先后（91）

伤寒误用下法以后

“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”

四逆汤临证验案与发挥第二十六页，共四十五页。辨太阳病脉证并治4热证

虚烦证

栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、

栀子生姜豉汤证（76、77、78）

栀子厚朴汤证（79）栀子干姜汤证（80）

栀子豉汤禁忌证（81）

邪热壅肺

麻杏石甘汤（63、162）

《伤寒论》中涉及到喘证的主要有：麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、大承气汤证、麻杏石甘汤证

第二十七页，共四十五页。治喘发挥小青龙汤+从龙汤苓桂术甘汤六君子汤麻杏二三汤第二十八页，共四十五页。从龙汤【组成】龙骨一两(不用煅，捣)30克，牡蛎一两(不用煅，捣)30克，生杭芍五钱15克，清半夏四钱12克，苏子(炒，捣)四钱12克，牛蒡子(炒，捣)三钱9克,水煎服。【主治】外感痰喘，服小青龙汤，病未痊愈，或愈而复发者。【加减】热者，酌加生石膏10～30克。第二十九页，共四十五页。止嗽散［来源］《医学心悟》卷三。［组成］桔梗(炒)，荆芥，紫菀(蒸)，百部(蒸)，白前(蒸)，各1kg（各二斤）；甘草(炒)375g(十二两)；陈皮(水洗去白)500g（一斤）。［用法］共研细末，每服9克，食后，临卧时开水调服，初感风寒者，用生姜汤调下。第三十页，共四十五页。［功效］宣肺疏风，止咳化痰。［主治］外感咳嗽，症见咳而咽痒，咯痰不爽，或微有恶风发热，舌苔薄白，脉浮缓。［使用注意］本方性虽平和，但总属辛温之剂，故阴虚肺燥以致咳嗽或咯血者不宜使用。如肺热咳喘，须加贝母，知母，瓜蒌，黄芩之类，不宜单独使用。表邪重者，亦非本方所宜。第三十一页，共四十五页。基本方桔梗(炒)10g，荆芥10g，紫菀(蒸)10g，百部10g，白前10g，甘草5g，

陈皮(水洗去白)10g水煎服，日一剂。第三十二页，共四十五页。风寒咳嗽因风寒袭肺，肺气失宣引起咳嗽频频，声重不扬，咳吐稀薄痰液，色清多沫，并伴有恶寒发热，全身疼痛，无汗，流清鼻涕，舌质淡红苔薄白，脉象浮紧者。加防风、苏叶、羌活各10克，生姜3片。第三十三页，共四十五页。风热咳嗽因风热犯肺，肺气宣降失调而引发剧烈咳嗽，痰稠色黄，咳吐不爽，伴有发热头痛，恶风汗出，鼻塞浊涕，口干咽痛，舌质红苔黄，脉浮数者加桑叶、菊花、薄荷、川贝母、连翘、芦根各10克。第三十四页，共四十五页。风燥咳嗽因风燥伤肺，肺失宣肃而致咳嗽声嘶，干咳无痰或少痰，难以咯出，或痰中带血，鼻咽干燥，咳引胸痛，舌质红苔薄黄，脉数者加桑叶、麦冬、知母、玉竹、枇杷叶、川贝母、栝楼皮、黄芩各10克，沙参、茅草根各15克第三十五页，共四十五页。痰热咳嗽因痰热犯肺，肺失肃降而致咳嗽频作，痰黄黏稠，呛咳气逆，咳剧呕吐，或伴有发热不适，口干咽痛，舌质红苔白腻，脉滑数加桑白皮、地骨皮、麦冬、前胡、黄芩、川贝母、竹茹各10克，鱼腥草15克。第三十六页，共四十五页。清气化痰汤痰粘稠而黄，苔黄腻，脉实者。黄芩9g瓜蒌仁9g姜半夏9g胆南星9g陈皮9g杏仁9g枳实9g姜竹茹9g痰腥臭，加冬瓜子、薏苡仁各30g带血，加栀子10g，海浮石10g胸闷，加莱菔子12g，苏梗10g第三十七页，共四十五页。辨太阳病脉证并治胃热弥漫白虎加人参汤证（26）治法、药、证解析临证验案协热下利

葛根黄芩黄连汤

治法、药、证

临证验案选析

“施其法而不泥其方”

第三十八页，共四十五页。辨太阳病脉证并治5虚证心阳虚证桂枝甘草汤证（64）“~心下悸，欲得按”桂枝加甘草龙骨牡蛎汤（118）桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤证（112）

蜀漆者常山幼苗

桂枝加桂汤证（117）

“奔豚者，气上下游走如豚之奔，故曰奔豚”——《诸病源候论》

其治法、药、证

临证验案选析

第三十九页，共四十五页。辨太阳病脉证并治阳虚兼水气证

苓桂枣甘汤证（65）苓桂术甘汤证（67）阳虚水气不化或动或逆

桂枝去桂加茯苓白术汤证（28）

真武汤证（82）

其治法、药、证临证验案第四十页，共四十五页。辨太阳病脉证并治脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证（