生讲课颅内感染年

生讲课颅内感染年第一页，共一百零四页，2022年，8月28日本章重点1.病毒性脑（膜）炎的主要病原体\感染途径\共同临床特点&确诊依据\治疗方法2.结核性脑膜炎&新型隐球菌脑膜炎的诊断及鉴别诊断&治疗3.朊蛋白病特征性病理改变,CJD的临床诊断标准4.神经梅毒的诊断&治疗5.脑囊虫病的诊断&治疗6.AIDS的神经系统损害第二页，共一百零四页，2022年，8月28日各种病原微生物侵犯中枢神经系统（脑&脊髓）实质\被膜\血管等,引起急性\慢性炎症(或非炎症)性疾病病原微生物包括病毒、细菌、寄生虫、立克次体、螺旋体、朊蛋白等概念第三页，共一百零四页，2022年，8月28日中枢神经系统感染急性亚急性慢性脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎脑膜脑炎根据发病\病程根据感染部位分类第四页，共一百零四页，2022年，8月28日

神经干逆行感染(嗜神经病毒,neurotropicvirus)

血行感染

直接感染由呼吸道或皮肤粘膜进入血液外伤或邻近结构感染的蔓延病原体沿神经干逆行；单纯疱疹病毒及狂犬病毒CNS感染途径第五页，共一百零四页，2022年，8月28日第一节病毒感染性疾病分类DNA病毒RNA病毒单纯疱疹病毒水痘带状疱疹病毒巨细胞病毒脊髓灰质炎病毒柯萨奇病毒第六页，共一百零四页，2022年，8月28日HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的CNS最常见的病毒感染性疾病HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故HSE又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎HSV是一种嗜神经DNA病毒,分为HSV-1型和HSV-2型，近90%的人类HSE是由1型引起一、单纯疱疹病毒性脑炎第七页，共一百零四页，2022年，8月28日单纯疱疹病毒(HSV)第八页，共一百零四页，2022年，8月28日病因&发病机制第九页，共一百零四页，2022年，8月28日非对称性脑组织水肿、软化、出血、坏死(常累及颞叶内侧&额叶下部)病理第十页，共一百零四页，2022年，8月28日淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内嗜酸性（CowdryA型）包涵体病理第十一页，共一百零四页，2022年，8月28日临床表现任何年龄\季节均可发病(40岁以上多见2/3)多急性起病,潜伏期2~21d(平均6d)前驱症状:发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡\腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至1~2个月

第十二页，共一百零四页，2022年，8月28日临床常见症状轻度意识障碍\人格改变&记忆丧失抽搐:1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作精神症状:虚构\淡漠\欣快\烦躁不安\幻觉\木僵\冲动局灶体征：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）、脑膜刺激征病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡\谵妄或去皮质状态,早期也可出现昏迷重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高,脑疝形成而死亡第十三页，共一百零四页，2022年，8月28日辅助检查血常规：可见白细胞轻度增高脑脊液:压力正常或增高细胞数明显增多，淋巴为主，可红细胞增多(出血 性坏死性脑炎）蛋白质呈轻、中度增高糖与氯化物正常脑脊液：HSV-IgG特异性抗体滴度呈>4倍增加(>=2次)或血与脑脊液的抗体比值<40脑脊液：早期快速诊断:HSV-DNA(+)PCR

、CSF一般不能分离出病毒第十四页，共一百零四页，2022年，8月28日辅助检查脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期第十五页，共一百零四页，2022年，8月28日

局灶性低密度区散布点状高密度

(颞叶及额叶常见)影像学检查--CT辅助检查第十六页，共一百零四页，2022年，8月28日额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶、FLAIRT1T2影像学检查--MRI辅助检查第十七页，共一百零四页，2022年，8月28日临床诊断依据口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹起病急、病情重，有发热、咳嗽等前驱感染症状。明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征脑脊液红、白细胞数增多（白细胞≥5/mm3），糖和氯化物正常脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶特异性抗病毒药物治疗有效支持诊断第十八页，共一百零四页，2022年，8月28日临床确诊依据脑脊液中发现HSV抗原或抗体脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸脑脊液PCR检测发现该病毒DNA脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定第十九页，共一百零四页，2022年，8月28日鉴别诊断1)带状疱疹病毒性脑炎:

胸腰部带状疱疹史\病情轻\预后好&CSF检出该病毒抗体\影像学无出血坏死表现2)肠道病毒性脑炎：多见于夏秋季，临床表现发热、意识障碍、平衡失调、反复癫痫。病程初期的胃肠道症状、脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断第二十页，共一百零四页，2022年，8月28日3）巨细胞病毒性脑炎:

少见,多见于免疫缺陷患者，亚急性或慢性\体液见巨细胞\PCR4）急性播散性脑脊髓炎:

感染或接种疫苗史,脑&脊髓受损\影像学见皮质下白质多发病灶、脑室周围多见\免疫抑制剂有效\病毒学及相关抗体检测阴性鉴别诊断第二十一页，共一百零四页，2022年，8月28日HSE的治疗早期治疗是降低死亡率的关键治疗原则：抗病毒+免疫+对症支持治疗抗病毒治疗： 阿昔洛韦：15~30mg/(kg·d)，q8hivdrip，14~21天。膦甲酸钠：0.16mg/(kg·d)，14天；西多福韦：5mg/kg，ivdrip，qw*2，后隔周注射

3~5mg/kg，可再用数次更昔洛韦（Ganciclovir）：更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性。

5~10mg/（kg·d），10~14天，ivdrip。第二十二页，共一百零四页，2022年，8月28日免疫治疗：干扰素：α干扰素：60×106IU/日，im30d，β干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗转移因子：使正常淋巴细胞致敏转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每次1支，每周1~2次肾上腺皮质激素：有争议，但对病情危重、头颅CT有出血性坏死灶、以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用；地塞米松10~15mg、每日一次、10~14天，大剂量激素冲击治疗，甲基强的松龙800~1000mg/d、ivdrip、3~5天，后改用强的松口服，每日60mg清晨顿服，以后逐渐减量.

HSE的治疗第二十三页，共一百零四页，2022年，8月28日HSE的治疗全身支持治疗：注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅对症治疗:包括对高热的病人进行物理降温，以及抗惊厥、镇静和脱水降颅压等。恢复期康复治疗

第二十四页，共一百零四页，2022年，8月28日预后致残率&死亡率较高,重症者预后差预后取决于严重程度及治疗是否及时约10%可遗留不同程度的瘫痪及智能下降第二十五页，共一百零四页，2022年，8月28日病毒性脑膜炎(ViralMeningitis)病毒性脑膜炎(viralmeningitis)是各种病毒感染引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征表现发热\头痛&脑膜刺激征病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎(asepticmeningitis)大多呈良性过程第二十六页，共一百零四页，2022年，8月28日病因及发病机制多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科)包括:脊髓灰质炎病、柯萨奇病毒A&B、埃可病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒等主要由粪-口途径经肠道入血→病毒血症→中枢神经系统第二十七页，共一百零四页，2022年，8月28日临床表现夏秋季高发,儿童多见,多急性起病全身中毒症状(发热\肌痛\食欲减退\腹泻&全身乏力)

脑膜刺激征(头痛\呕吐\颈强&Kernig征)

病程:患儿常>1w,成年可持续≧2w幼儿可出现发热\呕吐&皮疹等,颈强较轻或缺如肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹第二十八页，共一百零四页，2022年，8月28日辅助检查CSF：压力可正常或增高、细胞数10~1000×106/L

蛋白可轻度↑,糖及氯化物正常咽拭子\粪便可分离肠道病毒

PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性第二十九页，共一百零四页，2022年，8月28日诊断急性起病的全身性感染中毒症状脑膜刺激征

CSF淋巴细胞轻中度↑确诊:CSF病原学检查

第三十页，共一百零四页，2022年，8月28日治疗病因治疗:抗病毒治疗,缩短病程&减轻症状

对症治疗:严重头痛可用止痛药,

癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠合并颅压高可脱水治疗

疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手第三十一页，共一百零四页，2022年，8月28日其他病毒性神经系统感染进行性多灶性白质脑病：乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的罕见的亚急性脱髓鞘疾病常见于细胞免疫功能低下患者(AIDS病\霍奇金病\淋巴瘤\白血病&各种癌症)亚急性硬化性全脑炎(SSPE)麻疹缺陷病毒所致12岁以下儿童多见(2岁前常患过麻疹)隐袭起病,缓慢进展接种麻疹减毒活疫苗使SSPE发病率明显↓进行性风疹全脑炎(PRP)风疹病毒引起儿童&青少年罕见疾病临床表现类似SSPE多为先天性风疹感染在全身免疫功能低下时发病,少数为后天获得性感染第三十二页，共一百零四页，2022年，8月28日第二节：结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症发病通常有两个过程细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBM发病第三十三页，共一百零四页，2022年，8月28日单核细胞渗出--颅底脑膜结核结节--脑膜&脑表面脑室扩张--脑积水血管炎—脑梗死病理第三十四页，共一百零四页，2022年，8月28日临床表现急性\亚急性\慢性病程,常缺乏结核接触史结核中毒症状：可不明显，低热\盗汗\全身乏力\全身萎靡\食欲减退等脑膜刺激征与颅内压增高：发热\头痛、呕吐、视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。脑实质损害：淡漠\谵妄\昏睡\意识模糊、癫痫发作\癫痫持续状态、肢体瘫痪第三十五页，共一百零四页，2022年，8月28日临床表现颅神经损害：

以动眼\外展\面神经损害常见，表现为视力减退\复视\面神经麻痹老年人TBM的特点:

头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低。约半数患者脑脊液改变不典型动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多第三十六页，共一百零四页，2022年，8月28日辅助检查活动性或陈旧性结核感染证据:

皮肤结核菌素胸部X线平片CSF:

压力外观微黄,静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50~500×106/L

蛋白,

糖&氯化物抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCRCT:

基底池&皮层脑膜对比增强\脑积水第三十七页，共一百零四页，2022年，8月28日诊断结核病史\结触史出现头痛\呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞,糖及氯化物含量CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR

第三十八页，共一百零四页，2022年，8月28日鉴别诊断1.亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤、脑脓肿鉴别第三十九页，共一百零四页，2022年，8月28日治疗患者临床症状\体征&实验室检查高度提示本病,CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗原则:

早期给药合理选药联合用药系统治疗第四十页，共一百零四页，2022年，8月28日抗痨治疗异烟肼(isoniazidum,INH)DNA\内外\脑脊液\肝损害\末梢神经炎利福平(rifampicinum,RFP)mRNA\内外\部分脑膜\肝毒性\过敏反应吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)

酸性\脑脊液\肝损害、关节损害、尿酸乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)

抑菌\视神经毒性--儿童尽量不用\末梢神经炎过敏反应链霉素(streptomycin,SM)

半效\70S\听神经\耳毒性--儿童\孕妇尽量不用第四十一页，共一百零四页，2022年，8月28日抗痨治疗药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg,q.d10~20mg/kg静脉及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月链霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月第四十二页，共一百零四页，2022年，8月28日激素应用适应证: 重症病人 脑水肿引起颅内压升高 伴局灶性神经体征 脊髓蛛网膜下腔阻塞泼尼松,成人60mg/d;儿童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐渐减量,2~3w停药

不能排除真菌性脑膜炎时,应合用抗真菌药治疗第四十三页，共一百零四页，2022年，8月28日治疗鞘内注射：1次/2-3d，直至CSF正常。异烟肼0.1

地塞米松5-10mga-糜蛋白酶4000u

透明质酸酶1500u,降低颅内压:

渗透性利尿剂(20%甘露醇\甘油果糖等)第四十四页，共一百零四页，2022年，8月28日预后与年龄，病情，是否及时治疗有关发病时昏迷是预后不良的重要指征症状体征完全消失,CSF恢复正常提示预后良好1/3的患者死亡第四十五页，共一百零四页，2022年，8月28日皮肤上呼吸道粘膜为条件致病菌宿主免疫力低下时致病新型隐球菌最常见的神经系统真菌感染第三节新型隐球菌脑膜炎第四十六页，共一百零四页，2022年，8月28日脑膜增厚&血管充血脑水肿、脑回变平脑池、脑沟可见肉芽肿、结节、脓肿蛛网膜下腔胶样渗出物脑室扩大有大量隐球菌大体脑膜淋巴细胞浸润脑膜\脑池\脑室&脑实质有大量隐球菌脑实质很少炎症反应镜下病理第四十七页，共一百零四页，2022年，8月28日

头痛持续性进行性加重间歇性

早期低热1.起病隐袭,进展缓慢可急性发病发热\无发热,头痛&呕吐

可发现全身性真菌感染证据临床表现第四十八页，共一百零四页，2022年，8月28日

明显的颈强&Kernig征

颅内压增高体征

脑室梗阻--脑积水

其他局灶性体征

蛛网膜粘连--脑神经受损

脊髓受压--脊髓体征

脑实质受损表现2.神经系统体征临床表现第四十九页，共一百零四页，2022年，8月28日1.CSF压力细胞数蛋白含量糖

涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据辅助检查第五十页，共一百零四页，2022年，8月28日2.CT&MRI证实:

与隐球菌可能有关的颅内占位性病变脑积水、脑水肿等3.肺部X线可见:类似结核病灶肺炎样改变肺占位病变辅助检查第五十一页，共一百零四页，2022年，8月28日

病史:

慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病

(如癌症\艾滋病\皮质类固醇治疗)病程:慢性隐袭临床表现:脑膜炎症状体征等确诊:CSF墨汁染色检出隐球菌诊断第五十二页，共一百零四页，2022年，8月28日其他亚急性\慢性脑膜炎：

①结核性脑膜炎

②梅毒脑膜炎

CSF病原体检查可鉴别

③脑脓肿&部分治疗的化脓性脑膜炎

CSF&CT增强扫描可鉴别鉴别诊断第五十三页，共一百零四页，2022年，8月28日1.抗真菌治疗 两性霉素B:是目前药效最强的抗真菌药物 氟康唑(fluconazole):对隐球菌脑膜炎有特效

5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):

与两性霉素B合用可增强疗效单用疗效差2.对症&全身支持治疗 颅内压增高:脱水剂,防治脑疝形成 脑积水:侧脑室分流减压术 防治并发症治疗第五十四页，共一百零四页，2022年，8月28日预后本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高未治疗者常在数月内死亡,平均病程6个月治疗者常见并发症&神经系统后遗症,在数年内病情反复缓解&加重第五十五页，共一百零四页，2022年，8月28日第四节朊蛋白病(PrionDisease)由具有传染性的朊蛋白(prionprotein,PrP)所致的散发性CNS变性疾病。特征性病理学改变是脑的海绵状变性，故又称为海绵状脑病人类朊蛋白病：主要有

Creutzfeldt-Jakob病（CJD Kuru病

Gerstmann-Straussler综合征（GSS） 致死性家族性失眠症（FFI） 缺乏特征性病理改变的朊蛋白痴呆和伴痉挛性截瘫的朊蛋白痴呆（priondementiawithspasticparaparesis）等。第五十六页，共一百零四页，2022年，8月28日Creutzfeldt-Jakob病（CJD）Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可传播的致命性CNS疾病,是常见的人类朊蛋白病

临床特征:快速进展性痴呆及大脑皮质\基底节&脊髓局灶性病变呈全球性分布,年发病率1/100万

多为中老年,平均发病年龄60岁第五十七页，共一百零四页，2022年，8月28日病因PrP传播途径:

角膜或硬脑膜移植经肠道外应用人生长激素&埋藏脑电极

手术室\病理室&制备脑源性生物制品人员易感染第五十八页，共一百零四页，2022年，8月28日大体脑海绵状变

脑海绵状变,皮质\基底节&脊髓萎缩变性变异型CJD大脑&小脑海绵状变性轻微\较少见,淀粉样斑块形成明显病理第五十九页，共一百零四页，2022年，8月28日

神经元丢失,星形细胞增生细胞浆空泡形成,无炎症反应异常PrP淀粉样斑块镜下病理第六十页，共一百零四页，2022年，8月28日临床分型散发型(80%~90%)医源型(获得型)家族型变异型发病年龄25~78岁,平均58岁,男女均可罹患变异型发病较早,平均26岁临床表现第六十一页，共一百零四页，2022年，8月28日隐袭起病,缓慢进展临床分三期:初期:疲劳\注意力不集中\失眠\抑郁&记忆减退,可有头痛\眩晕\共济失调等中期:进行性痴呆(找不到家,人格改变)可伴失语\轻偏瘫\皮层盲\腱反射亢进\Babinski征&帕金森病表现(肌强直\震颤&运动迟缓)等多有肌阵挛,惊吓&视觉刺激可诱发少数以卒中\癫痫发作\肌萎缩侧索硬化(脊髓前角细胞损害)等方式起病晚期:尿失禁\无动性缄默\昏迷\去皮质强直状态,多因肺感染或褥疮死亡临床表现第六十二页，共一百零四页，2022年，8月28日2.变异型CJD特点发病较早(平均30岁),病程较长(>1年)小脑必定受累,出现共济失调早期精神异常&行为改变突出,痴呆发生较晚弥漫性淀粉样斑通常无肌阵挛&特征性EEG改变临床表现第六十三页，共一百零四页，2022年，8月28日辅助检查CSF蛋白可增高(<100mg/dL)脑脊液蛋白14-3-3增高(大量脑神经元破坏所致)

免疫荧光检测(+)可临床疑诊CJD

血清S100蛋白随病情进展持续增高确诊:脑组织活检PrPSc免疫检测家族性检测淋巴细胞DNA中PrPc突变型第六十四页，共一百零四页，2022年，8月28日2.疾病中晚期EEG周期性尖波或棘波辅助检查第六十五页，共一百零四页，2022年，8月28日MRIT1WIT2WIFLAIRDWI晚期可见脑萎缩MRI的T2WI显示双侧尾状核\壳核对称性均质高信号,无增强效应,T1WI可完全正常,此征象对CJD有诊断意义辅助检查第六十六页，共一百零四页，2022年，8月28日诊断标准:①2年内发生的进行性痴呆②肌阵挛\视力障碍\小脑症状\无动性缄默等4项中具有其中2项③EEG特征性周期性同步放电

很可能(probable)CJD:具备以上3项可能(possible)CJD:仅具备①②2项确诊:脑活检发现海绵状态&PrPSC

脑蛋白检测可代替EEG特异性改变诊断第六十七页，共一百零四页，2022年，8月28日鉴别诊断其他病毒性脑炎与Alzheimer病鉴别帕金森病橄榄脑桥小脑萎缩进行性核上性麻痹肝豆状核变性急性代谢性疾病导致精神改变&肌阵挛第六十八页，共一百零四页，2022年，8月28日

本病尚无特效治疗90%的病例于病后1年内死亡病程迁延数年者很罕见治疗&预后第六十九页，共一百零四页，2022年，8月28日Kuru病是人类发现的第一个致死性朊蛋白病仅发生于新几内亚高原的土著居民,已极罕见。主要传播方式:生食亡故亲人的肉病理：Kuru斑含异常朊蛋白的淀粉样斑块，病变多集中在小脑首发症状是小脑性共济失调、并贯穿始终无特效治疗、死亡率100%病程3-9个月Kuru病第七十页，共一百零四页，2022年，8月28日Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)综合征朊蛋白引起的家族性神经变性疾病。常染色体显性遗传病理：小脑\大脑&基底节海绵状变性,显著的淀粉样斑块沉积，合并脊髓小脑束&皮质脊髓束变性临床表现：平均40岁发病,进展缓慢,病程2~10年病初小脑性共济失调,最终合并痴呆\缓慢进展的痉 挛性截瘫,橄榄脑桥小脑变性症状(脑干受累)EEG:弥散性慢波,无周期性改变治疗：无特效疗法第七十一页，共一百零四页，2022年，8月28日致死性家族性失眠症(Fatalfamilialinsomnia,FFI)罕见的常染色体显性遗传病病理:丘脑变性突出临床表现多变:发病年龄18~61岁,病程7~36个月突出症状--睡眠障碍(总睡眠时间不断显著减少,催眠药无效)自主神经功能障碍\锥体束征\小脑体征\痴呆&肌阵挛,可出现CJD临床表现

EEG:弥散性慢波基因型检查有助于诊断,无特效治疗第七十二页，共一百零四页，2022年，8月28日艾滋病--获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致

10%~27%的AIDS患者出现神经综合征第五节艾滋病所致神经系统障碍第七十三页，共一百零四页，2022年，8月28日人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒一种逆转录病毒引起免疫缺陷的嗜淋巴细胞病毒嗜神经病毒病原体传播途径性接触为主吸毒者共用静脉注射针头输血&血液制品母婴垂直传播病因&发病机制第七十四页，共一百零四页，2022年，8月28日HIV脑炎:多核巨细胞,形成神经胶质小结遍布大脑白质\皮质&基底节，小脑\脑干&脊髓机会感染:相应疾病病理表现单纯疱疹病毒性脑炎进行性多灶性白质脑病新型隐球菌脑膜脑炎弓形体病中枢神经系统原发淋巴瘤等病理第七十五页，共一百零四页，2022年，8月28日原发性神经系统感染HIV急性感染①急性可逆性脑病:

意识模糊\记忆力减退&情感障碍②急性化脓性脑膜炎:

头痛\颈强\畏光&四肢关节疼痛偶见皮肤斑丘疹,可见脑膜刺激征③单发神经炎:Bell麻痹\Guillain-Barré综合征临床表现第七十六页，共一百零四页，2022年，8月28日1.原发性神经系统感染(2)HIV慢性感染①AIDS痴呆综合征:隐袭进展的皮质下痴呆淡漠\回避社交\思维减慢&健忘,抑郁或躁狂运动迟缓,下肢无力\共济失调&帕金森综合征晚期:严重痴呆\无动性缄默\截瘫&尿失禁

CT或MRI:皮质萎缩\脑室扩张&白质改变临床表现第七十七页，共一百零四页，2022年，8月28日1.原发性神经系统感染(2)HIV慢性感染②复发性或慢性脑膜炎:慢性头痛\脑膜刺激征,

可伴三叉\面&听神经损害

CSF炎性反应,HIV培养阳性③慢性进展性脊髓病:进行性痉挛性截瘫伴深感觉障碍\感觉性共济失调&痴呆数周至数月发生残疾④周围神经病:常见远端对称性多发性神经病多数性单神经病\慢性GBS

感觉性共济失调性神经病临床表现第七十八页，共一百零四页，2022年，8月28日2.机会性中枢神经感染①脑弓形体病:AIDS常见的机会性感染缓慢进展,发热\意识模糊\局灶性或多灶性脑病脑神经麻痹或轻偏瘫\癫痫发作\头痛&脑膜刺激征

MRI:基底节一或多处大块病灶,环形增强

PCR可检出弓形体DNA,确诊需脑活检临床表现第七十九页，共一百零四页，2022年，8月28日

弓形虫脑病1.CT呈低信号影2.MRIT1WI稍低

\T2WI长圆形高信号3.Gd-DTPA增强:

轻微环形周边增强FLAIRT2T1T1增CT第八十页，共一百零四页，2022年，8月28日2.机会性中枢神经感染②真菌感染:

6%~11%的病例可见新型隐球菌脑膜炎③病毒感染:单纯疱疹\巨细胞\带状疱疹病毒引起脑膜炎\脑炎&脊髓炎乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病④细菌感染:分枝杆菌\李斯特菌\金黄色葡萄球菌等引起各种脑膜炎,结核性脑膜炎较多见临床表现第八十一页，共一百零四页，2022年，8月28日3.继发性中枢神经系统肿瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤发病率0.6%~3%与弓形体病不易区分意识模糊\头痛\脑神经麻痹\轻偏瘫\失语&癫痫发作等CSF蛋白↑,单个核细胞轻度↑,糖含量可↓MRI:单发或多发增强病灶

Kaposi肉瘤罕见临床表现第八十二页，共一百零四页，2022年，8月28日活检:皮肤\淋巴结\骨髓&胸膜血培养:病毒\真菌CSF:病原学EEG:局灶性异常CT&MRI:弥漫性脑损害病灶MRS&铊-SPECT:与肿瘤鉴别辅助检查第八十三页，共一百零四页，2022年，8月28日诊断流行病学资料临床表现免疫学&病毒学检查确诊:脑活检(立体定向)HIV抗原(ELlSA法测定p24核心抗原)HIV抗体检测第八十四页，共一百零四页，2022年，8月28日鉴别诊断儿童--先天性免疫缺陷腮腺炎\血清IGA增高成人--其他获得性免疫缺陷应用皮质激素、恶性肿瘤、其他脑炎病史&HIV抗体可鉴别第八十五页，共一百零四页，2022年，8月28日HIV感染联合药物治疗原则:抑制HIV复制:高效抗逆转录病毒--鸡尾酒疗法增强免疫功能处理并发症:治疗机会性感染&肿瘤伴发机会性感染可使病情急剧恶化半数AIDS病人在1~3年死亡治疗第八十六页，共一百零四页，2022年，8月28日苍白密螺旋体大脑脑膜脊髓晚期梅毒全身性损害表现不正当性行为感染病因&发病机制第六节神经梅毒第八十七页，共一百零四页，2022年，8月28日脑膜小动脉炎性闭塞CSF循环障碍脊髓痨后索\后根变性萎缩炎症炎症脊髓大脑皮质皮质神经元丧失胶质细胞增生麻痹性痴呆病理第八十八页，共一百零四页，2022年，8月28日1.无症状型神经梅毒:唯一体征--瞳孔异常2.脑膜神经梅毒:常见于原发性梅毒感染1年内发热\头痛&颈强无异常体征3.脑膜血管梅毒:脑膜+血管病变感染后5~30年症状体征似脑梗死可有前驱症状4.脊髓膜血管梅毒:表现横贯性(脊膜)脊髓炎临床表现第八十九页，共一百零四页，2022年，8月28日7.先天性神经梅毒:由母体传给胎儿哈钦森三联征

(间质性角膜炎\畸形齿&听力丧失)5.麻痹性神经梅毒--麻痹性痴呆\梅毒性脑膜脑炎记忆丧失\精神行为改变,后期严重痴呆\四肢瘫

&癫痫发作等6.脊髓痨:见于感染后15~20年后根:针刺或闪电样疼痛后索:感觉性共济失调\震动觉&位置觉缺失重要体征:阿-罗瞳孔临床表现第九十页，共一百零四页，2022年，8月28日CSF:淋巴细胞数(100-300)

蛋白含量

糖含量减低\正常确诊:VDRL&FTA-ABS\TPHA(荧光密螺旋体抗体吸附试验)产前诊断:羊水单克隆抗体检测辅助检查第九十一页，共一百零四页，2022年，8月28日性乱交\艾滋病&先天性梅毒感染史脑膜\脑血管损害症状体征&阿-罗瞳孔CSF淋巴细胞增多血清&CSF梅毒试验(+)诊断第九十二页，共一百零四页，2022年，8月28日脑(膜)炎脑血管病痴呆脊髓病周围神经病血清密螺旋体抗体效价增高有诊断价值鉴别诊断第九十三页，共一百零四页，2022年，8月28日1.病因治疗:尽早开始首选药物:青霉素G（1200-2400万u/d、Q4H）头孢曲松钠、多西环素可预防发生晚期神经梅毒加丙磺舒减少肾脏排泄,增加血药浓度2.对症治疗

闪电样疼痛--卡马西平内脏危象--阿托品&吩噻嗪类治疗第九十四页，共一百零四页，2022年，8月28